论著 完全胸腔镜下解剖性肺段切除术与肺叶切除术 治疗肺部

【 关键词】 胸腔镜； 肺段切除术； 肺叶切除术； 肺部小结节
Ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｎ ｃｏｍｐｌｅｔｅｌｙ ａｎａｔｏｍｉｃ ｔｈｏｒａｃｏｓｃｏｐｉｃ ｓｅｇｍｅｎｔｅｃｔｏｍｙ ａｎｄ ｌｏｂｅｃｔｏｍｙ ｆｏｒ ｓｍａｌｌ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｎｏｄｅｓ ＬＩＵ Ｈａｎ， ＣＨＥＮ Ｌｉａｎｇ， ＺＨＵ Ｑｕａｎ， ＷＥＮ Ｗｅｉ， ＺＨＡＮＧ Ｓｈｉ唱Ｊｉａｎｇ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｃａｒｄｉｏｔｈｏｒａｃｉｃ Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｔｈｅ Ｆｉｒｓｔ Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｎａｎｊｉｎｇ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｎａｎｊｉｎｇ ２１００２９，Ｃｈｉｎａ Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ａｕｔｈｏｒ：ＣＨＥＮ Ｌｉａｎｇ，Ｅｍａｉｌ：ｃｌｂｒｉｇｈｔ０９０９＠ｈｏｔｍａｉｌ．ｃｏｍ
５畅９７ ±０畅２５ １２畅９２ ±０畅５９ ４畅６３ ±０畅２４ ９８８畅７３ ±７４畅３７ ９畅２９ ±０畅４８
０畅００１
０畅６４０
＜０畅００１
＜０畅００１
０畅０１５
住院费用（ 元）
４７ ５６０畅６０ ±２８畅２９ ４５ ６３０畅４０ ±２５畅３０
０畅２８５
组别
例数
腺癌
非小细胞癌
细支气管 鳞癌
肺泡癌
类癌
肺段切除组 ２６
１１
４
１
０
肺叶切除组 ６３
４１
１０
７
１
表 ２ 两组术后病理（例）
良性病变
神经内 小细胞癌 良性肉芽
硬化性 支气管
癌前病变
分泌癌
肿性炎
血管瘤 扩张
错构瘤
肺囊肿 肺大疱
０
１
１
１
ห้องสมุดไป่ตู้
２
１
２
１
１
１
１
２
０
０
０
０
０
０
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中华临床医师杂志（ 电子版）２０１２ 年 ７ 月第 ６ 卷第 １３ 期 Ｃｈｉｎ Ｊ Ｃｌｉｎｉｃｉａｎｓ（ Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ Ｅｄｉｔｉｏｎ），Ｊｕｌｙ １，２０１２，Ｖｏｌ．６，Ｎｏ．１３
ＤＯＩ：１０畅３８７７ ／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４唱０７８５．２０１２．１３．０３９ 作者单位： ２１００２９ 南京医科大学第一附属医院胸心外科 通讯作者： 陈亮，Ｅｍａｉｌ：ｃｌｂｒｉｇｈｔ０９０９＠ｈｏｔｍａｉｌ．ｃｏｍ
本文回顾性分析完全胸腔镜下完成的 ２６ 例解剖性肺 段切 除 术 与 ６３ 例 肺 叶 切 除 术 （ 肺 部 小 结 节 直 径 ≤ ３ ｃｍ），并对患者进行随访，观察肺段切除术的有效性、 安全性及优缺点。
中华临床医师杂志（ 电子版）２０１２ 年 ７ 月第 ６ 卷第 １３ 期 Ｃｈｉｎ Ｊ Ｃｌｉｎｉｃｉａｎｓ（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ Ｅｄｉｔｉｏｎ），Ｊｕｌｙ １，２０１２，Ｖｏｌ．６，Ｎｏ．１３
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例双侧乳癌切除术后，２ 例冠状动脉支架置入术后，２ 例胃大部切除术后。
两组患者术前均行血常规、尿常规、肝肾功能、凝 血功能、肿瘤标记物等常规检查，行头颅 ＭＲＩ、上腹部 ＣＴ、ＥＣＴ 骨扫描或 ＰＥＴ ／ＣＴ 等排除远处转移。 个别患 者如为肺毛玻璃样病变（ＧＧＯ） 或结节较小估计术中定 位困难者，术前采用 ＣＴ 定位，穿刺后先注入美蓝，再采 用定位钩（ＨＯＯＫ ＷＩＲＥ）标记。
２．手术方法：采用双腔气管插管全身麻醉，单肺通 气。 取侧卧位，采用 ３ 个切口完成（ 腋中线第 ７ ～８ 肋 间为胸腔镜观察孔，腋前线唱锁骨中线间 ３ ～４ 肋间为主 操作孔，腋后线 ７ 肋间为副操作孔）。 对于术前诊断明 确的部分良性患者（ 如肺大疱、肺囊肿患者） ，考虑病变 范围广泛，肺楔形切除术不能完整切除病灶，而一些病 灶较深的患者，考虑肺楔形切除术可致残余的肺组织 会因不恰当的血管、细支气管的损伤或扭曲而引起通 气血流比例失调、术后咯血可能，故直接行肺段、肺叶 切除术。 术前检查疑为恶性病变的患者，先行肺楔形 切除术，术中快速病理示恶性结节后，经探查后认为可 行肺段切除术，先行第 １０、１１、１３ 组淋巴结采样，送术 中快速冰冻病理切片，淋巴结为阴性才行肺段切除术， 否则改行肺叶切除术。 肺段切除组中，左上肺尖后段 切除 １ 例、后段切除 １ 例、尖前后段（ 固有段） 切除 ３ 例、舌段切除 ４ 例，左下肺背段切除 ４ 例、基底段切除 ４ 例；右上肺尖段、前段、后段切除各 １ 例，右下肺背段切 除 ４ 例、基底段切除 ２ 例。 肺叶切除组中，左上肺叶切 除 ２０ 例、左下肺叶切除 ９ 例，右上肺叶切除 ２１ 例、右中 肺叶切除 ５ 例、右下肺叶切除 ８ 例。
【 摘要】 目的 比较完全胸腔镜下解剖性肺段切除术与肺叶切除术两种手术方式的近期疗效。
方法 ２０１１ 年１１ 月回顾性选取完全胸腔镜下的肺部手术治疗肺部小结节 ８９ 例，其中肺段切除 ２６ 例，肺叶 切除术 ６３ 例。 比较两组手术时间、术中出血量、清扫淋巴结数目、所用腔镜直线切割缝合器钉仓数目、术后 引流量及引流时间、住院时间、住院费用、术后并发症及死亡率。 结果 两组比较，肺段切除术组相比于肺叶 切除术组，术中出血量少、术后引流天数少、术后引流量少、术后平均住院时间短、术中使用钉仓数多（ Ｐ 均 ＜ ０畅０５）；两组手术时间、清扫淋巴结数目、住院费用无统计学差异（ Ｐ ＞０畅０５）；两组患者术后均未出现并发症、 复发及死亡。 结论 胸腔镜肺段切除术与肺叶切除术一样安全有效，但术后恢复更快。
结 果
１．术后一般情况：８９ 例患者预期完成完全胸腔镜 下手术治疗，手术顺利，无中转开胸或二次手术病例。 无术后肺不张、肺部感染、漏气、心律失常等并发症及 围手术期死亡病例，两组患者均痊愈出院。 随访 ４ ～１２ 个月，两组恶性肿瘤患者均未出现复发及死亡。
两组患者平均住院费用、住院时间、术中清扫淋巴 结数目没有统计学差异（Ｐ ＞０畅０５），而肺段切除的患者 恢复更快，表现在术中出血量、术后平均引流量、术后 引流天数、术后住院时间少，差异有统计学意义（ Ｐ 均 ＜０畅０５）。 肺段切除的患者术中使用钉仓数更多（ Ｐ ＝ ０畅００１）（ 表 １）。
３．观 察 指 标： 观 察 两 组 患 者 手 术 时 间、 术 中 出 血 量、清扫淋巴结数目、所用腔镜直线切割缝合器钉仓数 目、术后引流量及引流时间、住院时间、住院费用、术后
并发症发生率、复发率及死亡率。 ４．统计学分析：研究中所有数据均以均数 ±标准
差（ｘ珋±ｓ） 表示，采用 ＳＰＳＳ １６畅０ 统计软件分别进行 χ２ 检验和 ｔ 检验处理，确定检验水准 ＝０畅０５，Ｐ ＜０畅０５ 为 有统计学差异。
组别
例数
术中出血量 （ ｍｌ）
肺段切除术 肺叶切除术
２６ ６５畅７７ ±１２畅７７ ６３ １５０畅０８ ±３畅３５
Ｐ值
＜０畅００１
表 １ 两组术中、术后情况对比（ｘ珋±ｓ）
术中使用 钉仓数目
平均清扫 淋巴结数
引流天数（ｄ）
引流量（ ｍｌ）
术后住院时间 （ ｄ）
７畅１５ ±０畅２６ １２畅９５ ±０畅７３ ３畅４２ ±０畅２３ ５８３畅４６ ±４９畅１２ ７畅２３ ±０畅２９
２．术后病理：见表 ２。
讨 论
电视胸腔镜治疗肺部结节在 ２０ 世纪 ９０ 年代初期 开展，并在 １９９３ 年完成了第一例肺叶切除术。 １９ 年 来，这一微创技术用于治疗早期肺部结节已基本完全 被接受，早已列入美国 ＮＣＣＮ 早期肺癌手术治疗指南， 目前国内众多医院已开展全胸腔镜下肺叶切除术。 随 着增 强 ＣＴ 的 普 遍 应 用， 目 前 越 来 越 多 的 早 期 肺 部 ＳＰＮｓ 被检出［５］ ，对于肺部结节而言， 目前手术方式仅 仅局限于肺叶切除术或肺楔形切除术，而手术切除的 范围对患者肺功能的影响及术后恢复影响重大。 对于 一些肺部良性疾病（ 如炎性假瘤、错构瘤等） 、癌前病变
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中华临床医师杂志（ 电子版）２０１２ 年 ７ 月第 ６ 卷第 １３ 期 Ｃｈｉｎ Ｊ Ｃｌｉｎｉｃｉａｎｓ（ Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ Ｅｄｉｔｉｏｎ），Ｊｕｌｙ １，２０１２，Ｖｏｌ．６，Ｎｏ．１３
完全胸腔镜下解剖性肺段切除术与肺叶切除术 治疗肺部小结节的近期疗效比较
· 论著·
刘瀚 陈亮 朱全 闻伟 张石江
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｃｏｍｐａｒｅ ｔｈｅ ｓａｆｅｔｙ ａｎｄ ｅｆｆｉｃａｃｙ ｏｆ ｖｉｄｅｉｏ 唱ａｓｓｉｓｔｅｄ ｔｈｏｒａｃｏｓｃｏｐｉｃ ｓｕｒｇｅｒｙ （ ＶＡＴＳ） ｓｅｇｍｅｎｔｅｃｔｏｍｙ ａｎｄ ＶＡＴＳ ｌｏｂｅｃｔｏｍｙ ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｆｒｏｍ Ｎｏｖ ２０１０ ｔｏ Ｊｕｌ ２０１１， ２６ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ ＶＡＴＳ ｓｅｇｍｅｎｔｅｃｔｏｍｙ ａｎｄ ６３ ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ ＶＡＴＳ ｌｏｂｅｃｔｏｍｙ ．Ｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｂｌｏｏｄ ｌｏｓｓ ａｎｄ ｔｈｅ ｎｕｍｂｅｒｓ ｏｆ ｓｔａｐｌｅｒｓ ｕｓｅｄ ，ｔｈｅ ｎｕｍｂｅｒｓ ｏｆ ｌｙｍｐｈ ｎｏｄｅｓ ｄｉｓｓｅｃｔｅｄ ，ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｄｒａｉｎａｇｅ ｔｉｍｅ ，ｈｏｓｐｉｔａｌ ｓｔａｙ，ｃｏｓｔｓ，ｌｏｃａｌ ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ ａｎｄ ｓｕｒｖｉａｌ ｗｅｒｅ ｃｏｍｐａｒｅｄ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅ ｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｂｌｏｏｄ ｌｏｓｓ ，ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｄｒａｉｎａｇｅ ａｍｏｕｎｔ ａｎｄ ｔｉｍｅ ，ａｎｄ ｈｏｓｐｉｔａｌ ｓｔａｙ ｗｅｒｅ ｆｅｗｅｒ ｉｎ ｓｅｇｍｅｎｔｅｃｔｏｍｙ ｇｒｏｕｐ ｔｈａｎ ｔｈｏｓｅ ｉｎ ｌｏｂｅｃｔｏｍｙ ｇｒｏｕｐ （Ｐ ＜０畅０５）．Ｔｈｅ ｎｕｍｂｅｒｓ ｏｆ ｓｔａｐｌｅｒｓ ｕｓｅｄ ｗｅｒｅ ｍｏｒｅ ｉｎ ｓｅｇｍｅｎｔｅｃｔｏｍｙ ｇｒｏｕｐ ｔｈａｎ ｔｈｏｓｅ ｉｎ ｌｏｂｅｃｔｏｍｙ ｇｒｏｕｐ （ Ｐ ＞０畅０５ ）．Ｔｈｅｒｅ ｗｅｒｅ ｎｏ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓ ｉｎ ｔｈｅ ｏｐｅｒａｔｉｎｇ ｔｉｍｅ ， ｂｌｏｏｄ ｌｏｓｓ， ｎｕｍｂｅｒｓ ｏｆ ｌｙｍｐｈ ｎｏｄｅｓ ｄｉｓｓｅｃｔｅｄ ａｎｄ ｃｏｓｔｓ ｉｎ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ ．Ｎｏ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ，ｄｅａｔｈ ａｎｄ ｌｏｃａｌ ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ ｏｃｃｕｒｒｅｄ ｉｎ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ ｕｐ ｔｏ ｎｏｗ ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ ＶＡＴＳ ｓｅｇｍｅｎｔｅｃｔｏｍｙ ｉｓ ａｓ ｓａｆｅ ａｎｄ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ａｓ ＶＡＴＳ ｌｏｂｅｃｔｏｍｙ ．Ｐａｔｉｅｎｔｓ ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ ＶＡＴＳ ｓｅｇｍｅｎｔｅｃｔｏｍｙ ｒｅｃｏｖｅｒｄ ｆａｓｔｅｒ ．
【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】 Ｔｈｏｒａｃｏｓｃｏｐｅｓ； Ｓｅｇｍｅｎｔｅｃｔｏｍｙ； Ｌｏｂｅｃｔｏｍｙ； Ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｎｏｄｕｌｅｓ
随着多排螺旋 ＣＴ 的广泛应用，临床上越来越多的 孤立性肺部小结节（ ｓｍａｌｌ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｎｏｄｕｌｅｓ ，ＳＰＮｓ） 被 检出，据 ２００７ 年 ＡＰＣＣ 临床实践指南报道［１］ ：ＳＰＮｓ 检 出率为 ８％ ～５１％，其中 １畅１％ ～１２％的 ＳＰＮｓ 为恶性。 １９９３ 年 Ｋｉｒｂｙ 首次报道胸腔镜（ ＶＡＴＳ） 肺叶切除术，目 前已在国内外被广泛用于早期非小细胞肺癌以及良性 结节的治疗，其安全、微创、根治性等特点早已得到验 证。 Ｒａｖｉａｒｏ 等［２］ 于 １９９３ 年首次报道一例胸腔镜肺段 切除术，美国及日本正在进行两项三期临床的多中心 前瞻 性 随 机 性 研 究 （ ＣＡＬＧＢ １４０５０３ ［３］ 、 ＪＣＯＧ０８０２ ／ ＷＪＯＧ４６０７ ［４］ ），比较胸腔镜肺叶切除术和肺段切除术。
资料与方法
１．一般资料： 收集南京医科大学第一附属医院 ２０１０ 年 １１ 月至 ２０１１ 年 ７ 月施行了完全胸腔镜下治疗 肺部小结节患者 ８９ 例（ 直径≤３ ｃｍ）。 肺段切除组包 括 ８ 例男性患者，１８ 例女性患者，平均年龄 ５３ 岁，８ 例 高血压、１ 例合并慢性支气管炎、１ 例结肠癌术后、１ 例 心脏支架置入术后、１ 例脑膜瘤切除术后；肺叶切除组 包括 ２６ 例男性患者，３７ 例女性患者，平均年龄 ５２ 岁， １８ 例合并高血压，４ 例合并糖尿病，４ 例合并冠心病，１