肝癌的病理学
原发性肝癌包括肝细胞癌、胆管细胞癌、混合性肝癌及一些少见类型，其中以肝细胞癌
占绝大多数。
（一）肝细胞癌
1、大体形态与分类肝癌的大体形态往往因人而异，肿瘤的染色硬度、大小和生长型均有很大变异。多数呈灰白色，尤以细胞、纤维均较丰富者。部分可因脂肪变或伴坏死而显黄色，因含较多胆汁而显绿色，或因出血而呈红褐色。癌节结的质地多与组织学有关，质软剖面平滑且柔软，常表现实体型癌。干燥、颗粒状常为梁状型癌特征。
当前我国各地采用的大体分类是中华人民共和国卫生部医政司编的“常见恶性肿瘤诊治规范”（1991年第二版）中的原发性肝癌的大体分类：
（1）弥漫型：癌节结小，呈弥漫性分布，与肝硬变易混淆。
（2）块状型：癌结节直径>5CM，其中>10CM者为巨块型。常见亚型有：①单块型：单个癌块边界清楚或不规则，包膜完整和不完整；②融合块型：相邻癌肿融合成块，周围肝组织中常有散在的卫星结节；③多块型：由多个单块或融合块癌肿形成。
（3）结节型：癌结节直径<5CM。常见亚型有：①单结节型：单个癌结节边界清楚有包膜，周边常见小的卫星结节；②融合结节型：边界不规则，周围卫星结节散在；③多结节型：多散于肝脏各处，边界清楚或不规则。
（4）小癌型：单个癌结节直径<3CM，或相邻两个癌结节直径之和<3CM。小癌边界清楚，常有明显包膜。
2、组织学形态光镜下高分化肝细胞肝癌癌细胞呈多角形，胞浆丰富，颗粒状，嗜伊红，有时可见胆汁小滴。胞核较大，核膜厚，染色质多集中于核膜周围，核仁大而明显。分化差的肝细胞癌癌细胞明显异形，胞浆较少，嗜苏木素。胞核明显增大、深染、核浆比例增高。有时核膜反褶，胞浆内含、伊红染色的核内包涵体。可见核分裂相和瘤巨细胞。癌细胞可排列呈梁状、腺样实体。肿瘤间质一般稀少，偶尔见有间质丰富者，称为硬化型肝细胞肝癌。在不足10%的病例中，瘤细胞胞浆因有大量糖原或脂质积蓄而为透明状，称为透明细胞型肝癌。近来发现与HCV感染有关的肝细胞肝癌中透明细胞癌几可达77.8%。一般认为此型肝癌预后相对较佳。有时肿瘤由梭形细胞或多核瘤巨细胞或破骨细胞样细胞构成，偶尔有骨或软骨形成，当肝细胞癌中瘤巨细胞超过一半者则为肝巨细胞癌。由于癌细胞索被平行的板层状排列的胶质纤维隔开，因而称为纤维板层型肝细胞癌，在我国较少见，约占1%，此型预后较好，多在儿童和青少年中发生，绝大多数发生在左叶，通常无肝硬化，切面中央可见星芒状纤维瘢痕，电镜下瘤细胞胞浆
充满大量线粒体，近年有人报告在瘤细胞内查见有神经内分泌颗粒。另外还有一些特殊的肝细胞癌，①交界性肝细胞癌，肿瘤分化高，膨胀性生长，肝索由2-3层细胞组成，有时伴腺泡形成；②蒂肝细胞癌，可能来自肝副叶或异位肝组织；
③胆管内肝细胞癌，伴持续或间歇性黄疸，偶有胆道出血。预后差；④色素性肝细胞癌，少见，肿瘤切面灰黑色，癌细胞胞浆内含棕色色素。
肝细胞癌的病理分级主要根据Edmondson分级法，即：Ⅰ级：癌细胞似正常肝细胞，胞浆明显嗜伊红色，有时见胆汁小滴。核浆比例接近正常，核圆规则，核仁明显，分裂相少，细胞排列成索梁状，索间血窦清晰，衬以单层内皮细胞。Ⅱ级：癌细胞略异形，胞浆中颗粒明显，胞核较大，核浆比例增大，核染色深浅不一，核仁明显，分裂相多，常见腺泡状排列。Ⅲ级：癌细胞异形明显，胞浆嗜苏木素，胆汁小滴少。胞核大而不规则，出现瘤巨细胞胞核染色质粗且不均匀，核仁多而明显。分裂相多，细胞排列不规则。Ⅳ级：癌细胞形态变异大，有较多的梭形细胞，胞浆少，胞核大，核仁不规则，细胞排列紊乱松散，无一定结构。
3、免疫组织化学肝细胞肝癌常有AFP α-1抗胰蛋白酶、纤维蛋白原、fibronectin、转铁蛋白和铁蛋白的表达。而CEA和cytokercctin通常阴性或仅为局灶阳性。这些有助于鉴别肝细胞性肝癌和胆管细胞癌或转移癌。肿瘤增殖细胞核抗原（PCNA）与肝癌分化有关，PCNA指数随肝细胞癌级别升高而增高。PCNA 又与癌细胞侵袭性有关，在门静脉分支瘤栓和包膜外生长的肝癌细胞中PCNA阳性明显。Ras基因蛋白在肝癌中表达程度与肿瘤的侵袭、转移、复发相关，突变型P53蛋白常显示于晚期肝癌，与血清HBAg、HCAg以及肿瘤侵犯门静脉分支相关。nm23基因蛋白主要在无明显转移的肝癌中表达。Bcl-基因蛋白也在肝癌细胞中表达。肝癌细胞中雌激素和雄激素受体也有报道。
（二）胆管细胞癌（cholangiocarcinoma)
（三）混合型原发性肝癌
（四）乳头状囊腺癌（Papillary-cystic carcinoma)
（五）肝类癌（Carcinoid)
（六）肝鳞状细胞癌
近年来，随着肝细胞癌高危人群的确立，以及影像诊断技术的发展，在慢性肝炎、肝硬化病人的随访过程中，肝内小结节性病变的检出率明显增加，使得肝切除的机会亦随之增加。而通过对肝切除标本的仔细研究发现，部分病变与小肝癌不同，属于结节性增生性病变，即所谓的腺瘤样增生。已有越来越多的研究表明，腺瘤样增生与肝癌的发生有密切关系，被认为是肝癌的癌前病变，现将近年来对肝细胞腺瘤样增生的有关研究综述如下。
一、命名
1958年Edmondson〔1〕首先将在肝硬化病人中发生且易与恶性病变混淆的肝结节性增生性病变，依其不同特征分别命名为：多结节状增生，结节状肝炎，结节状增生，再生性结节等。此后他又将在慢性肝炎、肝硬化基础上发生的结节性增生性病变统称为腺瘤样增生。WHO〔2〕则称为Adenomatoidhyperplasia。目前文献上亦有称AH为肝细胞假瘤〔3〕，不典型增生结节〔4〕，大增生结节〔5〕。
二、病理学特点〔6〕
AH呈圆形或椭圆形，可突出于肝表面，多为单发，亦可多发。直径明显大于周边的肝硬化结节，多在1～3cm左右，亦有大于4cm〔7〕。颜色与周边组织相同，质地不硬，甚至较周边硬化组织稍软。边界清楚，多无包膜，偶然可见不完整的假包膜。切面可呈灰白色、或黄绿色。
镜下特点是：AH组织与周边组织相比，细胞密度中等度的增加，嗜酸或嗜碱性染色稍增强，但无异型性。细胞体积稍变小，核/浆比例轻度增加，细胞核亦有轻度的大小不等。如AH 结节内伴有不典型增生，则称为不典型增生性AH。AAH不易与高分化肝癌鉴别。部分AH或AAH结节内可见有高分化的癌结节。
值得一提的是，AH与肝细胞不典型增生是二个不同的概念，LCD是病理组织学的概念，并无占位或结节的含义〔8〕。
三、AH与肝癌的关系
AH作为肝癌的癌前病变，已为病理、临床及一些分子生物学研究所证实。
