病例分析：一例急性胰腺炎病例分析

❖ 抗生素的应用应遵循“降阶梯”策略，选择抗菌 谱为针对革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、 有效通过血胰屏障的药物，
❖推荐方案： 1.碳青霉烯类；2.青霉素+内酰胺酶 抑制剂；3.第三代头孢菌素+抗厌氧菌；4.喹诺酮 +抗厌氧菌，疗程为7 -14d．特殊情况下可延长 应用时间
药学监护-抗感染
• 甲硝唑：主要分布于唾液、乳汁、脓液，亦可渗入脑脊液中 • 替硝唑：对腹腔、盆腔及术后厌氧菌感染
❖ 抑制胰酶分泌-生理盐水50ml+注射用生长抑素3000ug 静脉泵入 1/12小时
❖ 抑酸-生理盐水100ml+埃索美拉唑钠粉针40mg 静脉滴 注 2/日
❖ 抗感染-左氧氟沙星氯化钠注射液 0.3g，替硝唑氯化钠注 射液 0.8g 静脉续滴 1/日
❖ 保肝-5%葡萄糖注射液250ml+异甘草酸镁注射液200mg 静脉续滴 1/日。
❖ 查体：腹软，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，无液波震 颤，全腹未触及包块，墨菲氏征（-），膀胱不胀，双肾 未触及。移动性浊音（-），肝区叩击痛（-）双侧肾区叩 击痛（-）。肠鸣音正常。
❖ 辅助检查：查血淀粉酶1728 U/L，脂肪酶1645.0U/L；血 清直接胆红素测定13.0umol/L；总胆红素测26.2umol/L ； 葡萄糖定量试验14.72mmol/L；血清r-谷氨酰转肽酶 343U/L；血清天门冬氨酸氨基转移酶502U/L；血清丙氨
酸氨基转移诊酶断66：3U1/L.。急血性清胰磷腺酸炎肌酸2激.胆酶囊43炎.0U/L；血常 规：中性粒细胞百分比39.胆0.2囊%结，淋石巴细胞百分比6.5%，中
性粒细胞绝对数6.8*10^9/L，淋巴细胞绝对数0.5*10^9/L。 肿瘤标志物：糖类抗原24219.990IU/ml。凝血：纤维蛋白 原4.01g/L。余项正常。尿：隐血+1，葡萄糖+3，白细胞 48/uL，白细胞(高倍视野)8.64HPF
❖ 复查上腹部CT：考虑胰腺炎，胆囊结石，右肾多发囊肿
❖ 此次发病因胆源性可能性大，建议患者继续少量饮水
❖ 用药调整：停用抗菌药
入院第14天
❖ 复查血清直接胆红素测定6.5umol/L；葡萄糖定量 试验6.26mmol/L；血清r-谷氨酰转肽酶219U/L； 脂肪酶1628.0U/L；淀粉酶测定214U/L。
初始用药分析
❖ 生长抑素：可抑制胰酶、高血糖素、胆囊收缩素、 脂肪酶和淀粉酶的分泌；抑制胃泌素、胃酸与胃 蛋白酶的释放；减少胰管内压力；刺激肝脏网状 内因皮子系释药乌减统放少学司从；，监他而保嗜护丁减护酸：：少胰性可内腺粒能细造毒细胞成素胞增血血，多液症从，系；而也统抑减可的能制少白造血并细成胞小发消板症活和化缩 短病程化，系降统低的手恶术心率、呕和吐死、亡腹率泻。，AST、ALT
❖ 请皮肤科会诊，建议： 炉甘石洗剂局部外用； 盐酸依匹斯汀片 10mg 口服 1/晚， 地氯雷他定片 5mg 口服 1/日。
抗过敏药
❖ 第一代：苯海拉明、扑尔敏、异丙嗪
特点：中枢抑制作用，抗胆碱作用
❖第二代：西替利嗪、氯雷他定、特非那 安
定、阿司咪唑
全
特点：无中枢抑制作用，抗胆碱副作用 、
小，起效快，时间长，心脏毒性
16
❖ 抑酸-生理盐水100ml+埃索美拉唑钠粉针40mg 静脉滴注 2/日
为什么使用PPIs？ H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂可通过抑制胃酸
分泌而间接抑制胰腺分泌．还可以预防应激性溃 疡的发生。
入院第10天
❖ 血清直接胆红素测定10.9umol/L；血清r-谷氨酰转肽酶 301U/L；血清碱性磷酸酶133.4U/L；血清天门冬氨酸氨 基转移酶86U/L；血清丙氨酸氨基转移酶184U/L；淀粉 酶测定226U/L；脂肪酶1015.0U/L；
左氧氟沙星氯化钠 注射液
• 胃肠道反应：腹部不适或疼痛、腹泻、恶心或呕吐 • 中枢神经系统反应可有头昏、头痛、嗜睡或失眠 • 避免过度暴露于阳光
替硝唑氯化钠注射 液
• 滴注速度应缓慢，每次滴注时间应不少于1小时 • 胃肠道反应：恶心，呕吐，上腹痛、便秘 • 口腔金属味 • 中枢神经系统反应可有头痛，眩晕
胰酶激活 胰腺及周围组织炎症 产生的炎症介质，通过血循环 和淋巴管途径到全身，引起多脏器损害
临床表现
❖腹痛 ❖恶心 呕吐及腹胀 ❖发热 ❖低血压 休克 ❖水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱
并发症
❖局部并发症 胰腺脓肿、假性囊肿
❖全身并发症 急性呼吸衰竭、急性肾衰、心律失常和 心功能衰竭、消化道出血、胰性脑病、 败血症及真菌感染、高血糖、慢性胰腺 炎
有
效
❖ 第三代：地氯雷他定、左旋西替利嗪、
非索非那丁
特点：作用更强、起效更快、疗效更好、 无中枢抑制作用，无明显心脏毒性
入院25天
❖患者症状稍缓解。要求出院 ❖嘱其定期复查，继续院外针对湿疹治疗
病例分析
❖ 患者：女性，54岁。 ❖ 主诉：上腹痛1天。 ❖ 现病史：患者缘于入院1天前无明显诱因出现上腹痛，为
持续钝痛，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，无畏寒、发热。 就诊于沈阳市第一人民医院，查血淀粉酶1728 U/L。血常 规：WBC11.68×109/L，GR91.1%。 超声提示：胰腺炎 改变，胆囊壁明显增厚，胆囊结石。 ❖ 既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病病史。 ❖ 过敏史：无药物、食物过敏史。 ❖ 家族史：否认家族疾病史。
初始药物治疗
❖ 补液、营养支持-转化糖电解质注射液 500ml，复方氨基 酸注射液 250ml，50%葡萄糖注射液 40ml，氯化钾注射 液 20ML，组合维生素粉针 1盒，10%葡萄糖注射液 500ml 静脉续滴 1/日
❖ 抑制胰酶活性-生理盐水500ml+乌司他丁粉针20wu 静 脉滴注 1/日
辅助检查
❖ 血清酶学检查 血清淀粉酶 血清脂肪酶 （>3倍）
酶活性高低与病情严重程度不呈相关性
❖ 血清标志物 发病72h后CRP>150mg/L提示胰腺组织坏死
❖ 影像学检查 腹部平片、腹部超声、CT
治疗
▪ 禁食、胃肠减压 ▪ 维持水、电解质平衡，保持血容量 ▪ 营养支持 ▪ 抗菌药物 ▪ 减少胰液分泌、抑制胰酶活性 ▪ 抑酸 ▪ 止痛
一例急性胰腺炎病例分析
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Contents
1
疾病简介
2
病例分析
3
小结
概念
❖ 多种病因造成的胰酶在胰腺内激活后引起胰腺组 织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。
❖MAP:发病率的84%-95%，预后良好， 属于自限性 疾病，病程一般在一周左右，死亡率<1%。
❖ SAP:占急性胰腺炎的5%-16%。病情严重、并发症 发生率高，死亡率高，病程长者可达数月。
病因
其他 特发性
胆道疾病
酗酒与暴饮暴食
其他
胰管阻塞 手术与创伤 内分泌及代谢障碍 感染 药物 乳头及周围疾病 自身免疫性疾病
发病机制-胰腺自身消化理论
源自文库❖ 各种病因导致腺泡内酶原激化,发生胰腺 自身消化连锁反应
❖ 胰腺导管内通透性增加,使活性酶渗入 胰腺组织,加重胰腺炎症
发病机制-胰腺自身消化理论
❖ 患者血淀粉酶、脂肪酶较前升高，考虑为进流食 刺激胰腺分泌所致，嘱其控制饮食量。
入院20-24天
❖ 患者无明显诱因出现双面颊部红色斑丘疹，无明显瘙痒。 复查：淀粉酶测定101U/L；脂肪酶781.0U/L。
❖ 患者面颊部红色斑丘疹考虑过敏所致，目前尚不明确过敏 原，且淀粉酶已正常，停用相关治疗药物，给予苯海拉明 注射液 20mg 肌肉注射对症治疗
❖ 乌司他升丁高：，能因够此广注泛意复抑查制血与常A规P和发肝展功有能关。胰蛋白酶、 弹体膜性，蛋生糖改白下长善酶降抑胰、，素腺磷注：微脂意使循酶复用查开环A等血始，糖时的减。可活少造性A成P，暂并还时发可性症血稳，定主溶张酶早 期足量应用
❖ 抗感染：对于胆源性MAP或伴有感染的MSAP和 SAP应常规使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要 为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。