乳酸升高 临床分析PPT

或 在无氧条件下，丙酮酸被还原成乳酸。
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乳酸是什么
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乳酸是什么
糖酵解的意义
最主要的生理意义在于迅速提供能量，这对肌 肉收缩更为重要。
当机体缺氧或剧烈运动肌肉局部血流不足时， 能量主要通过糖酵解获得。
红细胞没有线粒体，完全依赖乳酸酵解供应能 量。
神经、白细胞和骨髓等代谢极为活跃，即使不 缺氧也常由糖酵解提供部分能量。
加重肺水肿
A乳酸升高：乳酸导向性治
B型乳酸升高的处理
a、 治疗目标并非纠正氧耗---氧输送不匹配，而是根据乳酸 升高具体原因（恶性肿瘤、药物或毒物等因素）
B、常不需要积极液体复苏治疗，只需动态监测乳酸水平的 变化；
C、应激因素的控制在重症患者非缺氧性乳酸增高中的治疗 作用值得探讨
纠正乳酸酸中毒（病因处理），避免酸中毒带来的副作用
A型乳酸升高：如何处理
首先应启动评估：
氧输送下降：全身低灌注状态（CO减少）？严重贫血？ 组织低灌注（肢体缺血？肠道缺血？）
乳酸水平大于4mmol/L：启动积极复苏治疗 同时监测中心静脉压、中心静脉血氧饱和度、有创动脉血压
处理目的为纠正氧耗—氧输送的不匹配
液体治疗：目的为增加心输出量
可通过机体容量反应性来评估液体治疗的量 液体治疗并非越多越好，过多的液体会加重心脏负荷，
生理状态下,乳酸的生成和消除维持动态 平衡,乳酸的生成增加或消除减少，都会 产生高乳酸血症。
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乳酸是什么
乳酸生成和转化的动态平衡
基础状态下,机体对乳酸生成和转化的能力处于一种平 衡状态,乳酸的最大生成率可达到3500mmol/d,而乳 酸的最大转化能力,仅肝脏就达4400mmol/d,加上肾 脏的最大转化能力,说明机体对乳酸的转化清除具有非 常大的储备能力。
重症医学科：孙宇
乳 酸lactate
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乳酸是什么
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高乳酸形成的原因
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高乳酸血症的分型
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治疗
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乳酸是什么
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乳酸是什么
糖酵解 糖异生
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乳酸是什么
糖酵解
✓ 概念：葡萄糖进行分解形成2分子的丙酮酸 并提供能量,这一过程称为糖酵解途径,是一切 有机体中普遍存在的葡萄糖降解途径，也是葡 萄糖分解代谢所经历的共同途径。
✓ 糖酵解是在胞浆中进行。不论有氧还是无 氧条件均能发生。
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乳酸是什么
糖酵解分为两个阶段
➢ 第一阶段
由葡萄糖分解成丙酮酸(pyruvate)，称之为 酵解途径(glycolytic pathway)。
➢ 第二阶段
有氧条件下丙酮酸进入线粒体参与第二阶段反应，生成 乙酰辅酶A，后者参与三羧酸循环生成ATP、二氧化碳 和水。
2、糖异生是补充或恢复肝糖原储备重要途径； 3、肾糖异生增强有利于维持酸碱平衡。
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乳酸是什么
葡萄糖 糖
异
生
途
丙酮酸径 NADH NAD+
乳酸
肝 糖异生活跃 有葡糖-6-磷酸酶
葡萄糖
葡萄糖
酵
解
途
丙酮径酸
乳酸
NADH NAD+ 乳酸
血液
肌肉
糖异生低下
没有葡糖-6-磷酸酶
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乳酸是什么
乳酸的去路
体内清除血乳酸的脏器主要是肝脏,其次是肾脏。
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乳酸是什么
糖异生
* 概念 糖异生(gluconeogenesis)是指从非糖 化合物转变为葡萄糖或糖原的过程。
* 部位 主要在肝、肾细胞的胞浆及线粒体
* 原料 主要有乳酸、甘油、生糖氨基酸
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乳酸是什么
糖异生意义
1、维持血糖浓度恒定是糖异生最重要的生理作 用；
空腹或饥饿时依赖氨基酸、甘油等异生成葡萄 糖，以维持血糖水平恒定。
素B1缺乏、抗HIV病毒治疗
B3：（先天代谢障碍因素）线粒体肌病、葡萄糖6磷酸酶缺乏症：丙
酮酸羟化酶缺乏症、丙酮酸脱氢酶缺乏症、氧化磷酸化酶缺乏症
乳酸水平与预后的关系
认识高乳酸血症、乳酸中毒与危重病的关系，对加强乳酸中毒的 防治、降低死亡率有重要的意义
乳酸水平及乳酸清除率：作为评估疾病严重程度和预后指标 血乳酸＜1.4mmol/L，病死率为0 ＜4.4mmol/L，病死率为22% 4.4—8.7mmol/L,病死率为78% ＞8.7mmol/L,病死率为90% 若＞13mmol/L,病死率为100%
高乳酸形成的原因
2、乳酸清除不足 ： （1）严重肝病 （2）糖尿病 （3）高D-乳酸血症常见于小肠广泛切除，小肠短路术后 及慢性胰腺功能不全等疾病 （4） ARDS时肺乳酸释放量可＞60mmol/h
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高乳酸血症的分型
A型组ຫໍສະໝຸດ Baidu低氧
1、组织低灌注 : 各种休克 右心衰竭 心排量 减少。
2、动脉氧含量下降 : 窒息 低氧血症 CO中毒 贫血
肝脏通过合成糖元和乳酸经丙酮酸途径进入线粒体氧 化供能,在乳酸清除中占有重要的地位，不仅清除量大 (占50%),且速度快；
肾脏在乳酸增高时清除乳酸能力不断增加,其机制是既 通过丙酮酸途径进入线粒体氧化供能、合成糖原,又通 过分泌排出。
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乳酸是什么
乳酸的去路
乳酸代谢在肝脏50%,肾脏25%,骨骼肌和 心肌25%。
只有在机体严重缺氧时,全身各组织大量产生乳酸,从 而使体内乳酸的产生率超过其清除率。
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高乳酸形成的原因
1.乳酸生成过多
(1)组织氧供不足：CO中毒 (2)组织灌注不足 ：休克、高血压伴发的心脏损伤（包括 心肌肥大、心功能障碍） (3)应激致高儿茶酚胺血症 (4)组织中毒性缺氧：某些药物、毒物
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1、碳酸氢钠、二氯醋酸、碳酸钠对治疗乳酸酸中毒无 明显作用
2、肾脏替代治疗乳酸酸中毒无明显作用； 3、TPN患者常合并维生素B1及维生素H缺乏，补充两
3、脓毒症
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高乳酸血症的分型
B型非组织低氧
1、肝功能衰竭 2、肾功能衰竭 3、糖尿病 (可能与乳酸的氧化缺陷有关。另外，
胰岛素缺乏，PDH活性降低，线粒体丙酮酸利用 减少，糖酵解作用增强，致乳酸生成增多 )
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高乳酸血症的分型
4、恶性肿瘤 (无氧糖酵解活性增强，乳酸产生增加 ) 5、胃肠外营养 6、维生素缺乏 7、药物或毒物双胍类 酒精 甲醇 水杨酸 类 儿茶酚胺 山
梨醇 果糖 茶碱
乳酸增高的分类
A型： 组织低氧、低灌注因素所致休克（心源性、脓毒性、 低血容
量性、梗阻性） 局部低灌注（肢体、肠系膜缺血） 惊厥发作、寒战
B型（无组织低氧、低灌注因素）
B1：(与基础疾病有关）肝功能障碍、恶性肿瘤、糖尿病酮症酸中毒 B2：（药物和毒素因素导致）二甲双胍、肾上腺素、全肠外营养维生