普米克令舒

1.Szefler SJ,et al.Safety profile of budesonide inhalation suspension in the pediatric population: worldwide experience.Ann Allergy Asthma Immunol. 2004;93:83 –90. 2.杨媛华，中国医学论坛报. 2009
临床症状 咳嗽/气促/咳痰等
无 亚临床或表现正常
应激 创伤等
手术
并发症
麻醉
术中
术后
支气管痉挛
肺不张 肺部感染 低氧血症 呼吸衰竭
围手术期患者肺部管理
认真询问病史
注意点：咳嗽、咳痰、呼吸困难、吸烟史、疾病诱发和缓解 因素、治疗史
详细体格检查
体型与外貌、呼吸情况（呼吸频率、呼吸模式）)、有无桶 状胸、胸部听诊、肺部叩诊、颈静脉怒张，肝颈返流征(+)、心 脏听诊
方案：
选用支气管扩张剂、糖皮质激素及祛痰药物 糖皮质激素（普米克令舒） 祛痰药（沐舒坦） β2受体激动剂
鼓励主动咳嗽、拍击胸壁，体位引流
国外医学呼吸系统分册 2003;23(2):76-8.
主要内容
手术对呼吸系统的影响及其对策 雾化吸入治疗的作用及其影响因素 吸入激素在雾化吸入治疗中的作用
吸入疗法较全身用药具有更直接、 起效快和副作用少的优势
会诊角度谈普米克令舒 在气道炎症管理的应用
大家已经熟悉： 普米克令舒在慢性气道疾病的应用 如支气管哮喘急性发作 COPD急性加重 作为呼吸科医生： 应该了解普米克令舒在其他慢性气道疾病 中的应用 如围手术期气道慢性炎症性疾病
主要内容
手术对呼吸系统的影响及其对策 雾化吸入治疗的作用及其影响因素 吸入激素在雾化吸入治疗中的作用
85
90
Age and Ageing
影响药物沉积的因素
１．雾粒大小 5m 太大 0.5m 太小 1-5 m 理想范围
中央气道 （气管和支气管）
5-10µm
中间气道 （支气管）
3-5µm
末梢气道 (末梢支气管，肺泡）
0.5-3µm
成人口吸和鼻吸肺部药量沉积的比较
100 90
Proportion of inhaled dose in the lungs (%)
Eur Respir J 1998; 11: 350–354
年龄、疾病的严重程度与PIF
Mild COPD Moderate COPD Severe COPD
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
PIF（L/min）
R = 0.84 ( p <0.0001)
65
70
75
80 年龄（岁）
吸入方法
气雾吸入
•气雾吸入＋储雾罐
干粉吸入
雾化吸入
•射流雾化 •超声雾化
吸入治疗
到病人的剂量 设定定量
肺沉积量
门静脉
肝
肠 道 首过代谢 全身血循环 吸入时，全身生物利用度 是肺和经口部分的总和
雾化吸入治疗的肺内沉积高
雾化吸入 气雾剂 气雾剂 + 储雾罐
让雾化吸入治疗更高效的发挥作用， 增加吸入药物颗粒在肺的沉积率
2
6
8 10 Flow rate (litres/minute)
12
Newman et al, 1986
压缩机对雾化器输出雾粒直径的影响
8
Proportion of aerosol mass with median diameter < 5 µm (%)
* **
p < 0.05 p < 0.02
Hudson Updraft-2 Turret * Cirrus* De Vilbiss 646 * Bird * Inspiron Minineb Acorn ** Pari 360
PIF与FEV1的相关性
R = 0.68 (p < 0.0001)
0 0
20 40 60 80 100
PIF（L/min）
20
40 FEV1%
60
80
100
Age and Ageing
年龄对PIF的影响
140
120
min-1 PIF L·
100
80
60 40 20 0
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Age yrs
气管插管
机械通气
麻醉药
高浓度氧
气道粘膜 机械性损伤 导致呼吸屏障破坏
胸腔内负压消失 生理无效腔和分流 增加
减弱肺血管 收缩反应 抑制呼吸功能
气管粘膜糜烂 肺膨胀不全
麻醉时间>3小时，术后肺部并发症明显增加
手术麻醉对肺功能的影响
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
%
VC FVC FEV1
普米克令舒用法用量详见说明书
雾化吸入布地奈德不会引起患者血糖水平升高， 而全身用皮质激素使血糖水平急剧上升
130
三组患者治疗前后的血糖 时间曲线
血糖 (mg/dL)
120
单用 BD BD + PRED BD + BUD
110
100 Baseline
24 小时
72 小时 住院时间
7天
10 天
BD, 支气管舒张剂; BUD, 布地奈德; PRED, 强的松龙.
术前
4h
8h
12h
1
2
3
4
5
6
7（天）
上腹部手术对肺功能的影响 中华麻醉学杂志1994，14（1）
气管内麻醉对肺功能的影响更大
PaO2
% 100 96 92 88 84 80 1 3 5 天
硬膜外ห้องสมุดไป่ตู้
全麻
上腹部手术对肺功能的影响 中华麻醉学杂志1994，14（1）
气道炎症是影响肺功能的主要病理改变之一
术前肺功能评估
手术风险、手术范围评估
术前准备
呼吸道准备——清洁呼吸道 廓清气道： 雾化吸入 - 糖皮质激素（基础病史，临床症状）
- 祛痰药：沐舒坦
- 支气管扩张剂 体位引流
胸背部拍击
体液平衡：输液、利尿
术后处理：保持呼吸道通畅
尽早开始雾化吸入
支气管扩张剂：利于痰液排出，解除水肿和支气管痉挛，尽量保持气道的通畅
对肺功能的影响包括： 肺通气功能 肺换气功能 术后所产生的并发症包括： 感染 支气管痉挛 肺栓塞
手术对呼吸系统的影响
围手术期肺部并发症的发生率（胸部和上腹部手术）
肺不 张占 1.7%
肺栓塞 占1%
支气管痉挛 占1%
肺部并发症
35%
肺炎 占16%
65%
其它并发症
支气管炎 占15%
全身麻醉对气道的影响
布地奈德是唯一FDA批准的雾化吸入糖皮质激素1
FDA批准可用于雾化吸入的糖皮质激素
布地奈德 二丙酸倍氯米松 地塞米松 曲安奈德
糖皮质激素的注射剂型如地塞米松、氢化可的松等经呼吸道局部雾化吸入时，产生的雾化颗粒 较大，达不到3~5µm的有效颗粒，因而药物只能沉积在大气道。由于其结构中无亲脂性基团， 因而与糖皮质激素受体的亲和力较低，局部抗炎作用弱。其水溶性较大，与气道黏膜组织结合 较少，肺内沉积率低，很难产生疗效 2。
气道炎症是围手术期气道疾病加重 和肺部并发症核心机制之一
11
COPD/哮喘/支扩 吸烟（尼古丁依赖） AR/鼻息肉/窦炎 OSAS/肥胖/GERD等
研究方法及内容
病理/细胞/细胞因子 炎症介质/等
有 核心治疗 ICS+支气管扩张剂 戒烟 COPD指南 GOLD 哮喘指南 GINA AR+哮喘 ARIA 疾病针对性治疗 无创通气 抗生素治疗：AE
原因：药液低渗/防腐剂/气雾温度低/过敏
碱性药物/高渗盐水/蒸馏水/油性制剂 6-8L/min 有加热作用，破坏布地奈德和酶/蛋白等
中国呼吸与危重监护杂志.2012：105
气道炎症是围手术期气道疾病加重和肺部并发症核心机制
吸入疗法较全身用药有更直接、起效快和副作用少的优势
雾化吸入以喷射雾化吸入（氧驱动和空气压缩泵）最佳
治疗气道炎症最有效的手段：吸入糖皮质激素（普米克令 舒）联合吸入支气管扩张剂
不是所有静脉用药物都能够雾化吸入
谢谢！
其他 患者体位 有无气管切开 疗效的评价指标 吸入的药物 单药或联合药物 患者的心理因素 单纯雾化或联合pMDI
雾化装置
29
主要内容
手术对呼吸系统的影响及其对策 雾化吸入治疗的作用及其影响因素 吸入激素在雾化吸入治疗中的作用
治疗气道炎症，预防和减少围手术期肺 部并发症的最有效的手段： 吸入糖皮质激素+支气管扩张剂
大剂量短期使用普米克 令舒 对血浆皮质醇 浓度无显著量效影响
®
®
研究结果显示：强的松龙具有显著的剂量依赖性血浆皮质醇抑制作用（P<0.0001),
而雾化普米克®令舒®即使4mg/天时未产生血浆皮质醇抑制作用，耐受性良好。 (入选患者平均年龄34.7岁)
Wilson AM,et al.Systemic Bioactivity profiles of oral prednisolone and nebulized budesonide in adult asthmatics.Chest.1998;114:1022-7.
6
4
2
Medic Aid CR60 compressor
Newman, 1989
Porta Neb 50 compressor
影响药物肺沉积的因素
年龄 疾病的严重程度气道状 态/气道重塑 气道分泌物多少 配合程度 呼吸频率和深浅 耐受性和安全性 依从性
雾化仪器选择 空气压缩机 雾粒大小 雾化液量 雾化时间 雾化间隔 雾化气雾的温度 患者
80 70 60 50 40 30
Mean
Oral inhalation
Everard et al, 1993
Nasal inhalation
喷射雾化器气流速与雾粒大小的关系
8
Mass median aerodynamic diameter (µm)
6
Inspiron Minineb Bird
4
De Vilbiss 646 Acorn Turret Cirrus Hudson Updraft-2
不推荐的雾化药物
无证据，无配伍相关数据，禁用超声雾化
我国广泛应用，需专用吸入剂。禁用超声雾化 水溶性大，肺沉积率低，局部抗炎差，HAP轴 抑制明显
对气道上皮刺激，禁用雾化
无证据，无配伍相关数据，不推荐雾化
中国呼吸与危重监护杂志.2012：105
雾化吸入治疗的并发症和危险性
雾化注意事项
专用，避免污染和交叉感染 针对β受体激动剂，避免心律失常
行气管插管吸入全麻的患者，多种 因素对气道的刺激，可诱发气道痉挛、 炎症和水肿。 老年患者、合并呼吸系统疾病患者， 有吸烟史的患者气道局部防御能力较 低，术后较易出现急性或慢性气道炎
症反应。
气道炎症反应使平滑肌张力增高，气道粘膜水肿，气道 口径减小，呼吸系统顺应性下降，从而影响肺功能。
房洁渝等.中华麻醉学杂志2005;25:714-5.