昆明市妇幼保健院刘洁
写在课前的话
青紫亦称紫绀、发绀，是血液内还原血红蛋白浓度增高在皮肤和黏膜上的表现。较易出现于皮肤较薄、色素较少，而毛细血管较丰富的部位，如口唇、指(趾)尖、鼻尖及耳垂等。通过此课件的学习，学员可以掌握青紫的病因和临床表
现，熟悉青紫的诊断、鉴别诊断，了解青紫的发病机理。
患儿，男，8 个月15 天，因进食隔夜的菠菜汤面色发青1小时，到我院就诊。查体：神志清楚，精神稍微差，呼吸36 次，口唇、面色还有指端发绀，心肺腹检查没有异常发现。立即给予吸氧以后紫绀缓解不明显。诊断？治疗？【一】概念
青紫是指血液中还原血红蛋白增多，大于50 g/L，使皮肤黏膜呈现青紫改变的一种表现，也称紫绀。广义的紫绀包括少数由于异常血红蛋白衍生物如高铁血红蛋白达15 g/L，硫化血红蛋白达5 g/L，所致皮肤黏膜青紫现象。
青紫多见于黏膜及皮肤较薄、色素较少、毛细血管较丰富的部位，比如口唇、鼻尖、两颊及指（趾）甲等处。
【二】发病机理
青紫是由于血液中还原血红蛋白的绝对量增加。还原血红蛋白的浓度可用血氧的未饱和度来表示，1 g血红蛋白（Hb）可以结合氧1.33 ml，正常血液中含血红蛋白150 g/L，能携带20 vol/dL的氧。此种情况就称为100%的氧和度。还原血红蛋白=Hb×(1-血氧饱和度)
正常从肺毛细血管流进左心自体循环的血液其氧饱和度为96%（19 vol/dL）。而静脉血氧的饱和度为72～75%（14～15 vol/dL），氧未饱和度为5～6 vol/dL，周围循环毛细血管血流氧的未饱和度平均约为3.5 vol/dL。
病理生理改变使得动脉血氧含量较低或者组织细胞从单位容积血液中输取氧量增多，导致毛细血管内血液还原血红蛋白增高达50 g/L，出现青紫。但是，临床上所见的青紫不能全部确切反映动脉血氧含量。
【三】病因
（一）血液中还原血红蛋白增加
1.中心性青紫
表现为全身性，除四肢及颜面外，也累积躯干和粘膜的皮肤，但受损部位的皮肤是温暖的。多由心、肺疾病引起呼吸衰竭，通气换气功能障碍，肺氧和作用不足导致血氧饱和度（SaO2）降低所致。血氧饱和度75～85%为轻度青紫， 65%~75%为中度青紫，小于65%为重度青紫。中心性青紫又有呼吸性青紫和心性青紫两种。
（1）呼吸性青紫：由呼吸功能不全，肺氧合作用不足所致。
常见的原因：①肺换气不足。常见的疾病有肺炎、肺水肿、肺透明膜病、支气管肺发育不良，粟粒性肺结核；②肺通气障碍。常见的疾病有先天性后鼻孔闭塞、咽喉壁脓肿、咽喉气管畸形、急性喉炎、喉水肿、低钙喉痉挛、支气管哮喘、毛细支气管炎、粪便吸入综合症，还有肺不张；③肺外压迫。常见的疾病有纵隔肿瘤、膈疝、胸腔积液、腹膜炎、腹胀；④中枢性呼吸抑制。常见的疾病有颅脑伤、颅内出血、颅内感染还有颅内高压；⑤神经肌肉麻痹。常见的疾病有膈神经麻痹、脊髓灰质炎、重症肌无力；⑥其他的疾病。如肺动静脉漏。
（2）心性青紫：由于静脉血通过分流入动脉血中，使动脉血氧分压及饱和度降低而出现青紫，是儿科发生青紫的主要原因之一。
常见原因：①肺血减少型先心病，比如三尖瓣闭锁、肺动脉瓣闭锁、法络四联症、肺动脉瓣狭窄、完全性肺静脉异位引流、Ebstein 畸形；②肺血正常或者是增多型先心病，如左心发育不良综合征、大动脉转位、永存动脉干、完全性房室共同通道、单心室；③其他原因还有持续性肺动脉高压症。
2.周围性青紫
周围性青紫是由于周围循环血流障碍所致，出现于肢体的末端与下垂的部位。发生青紫部位的皮肤是冷的，若经常按摩和加温，使皮肤转暖，发绀可以消退，可以鉴别于中心性青紫。
（1）淤血性周围性青紫：见于引起体循环淤血，周围血流缓慢的疾病。如右心衰竭、缩窄性心包炎、局部静脉病变。
（2）缺血性周围性青紫：常见于引起心排血量减少和局部血流障碍性疾病。如严重的休克、暴露于寒冷中、雷诺病、指端发绀症、冷球蛋白血症等。
3.混合性青紫
混合性青紫是中心性青紫与周围性青紫同时存在，可见于心力衰竭等。
（二）血液中存在异常血红蛋白衍生物
1.高铁血红蛋白血症
由于各种化学物质或者药物中毒，引起血红蛋白中二价铁被三价铁替代，致使失去与氧结合的能力。当血中高铁血红蛋白量达15 g/L时，可出现青紫。它的特点是发绀出现急剧，抽出的静脉血呈深棕色，给予氧疗发绀不能改善，静脉注射亚甲蓝或大量维生素C，发绀方可消退，分光镜检查可证实血中高铁蛋白存在。
高铁血红蛋白血症有两个原因：（1）亚硝酸盐中毒：如果将亚硝酸盐当成了食盐放入了食物食用，或者大量禁食了含亚硝酸盐的变质蔬菜，引起了中毒性高铁血红蛋白血症，也可以出现紫绀，称为肠炎性青紫症。（2）化学药品和毒物中毒：含有芳香胺及硝基化合物的物质也可引起本病。如磺胺、非那西丁、伯胺喹啉及苯胺染料等。
2.先天性高铁血红蛋白血症
自幼即有发绀，而无心肺疾病及引起异常血红蛋白的其他原因，有家族史，身体一般状况较好。常见的疾病有遗传性NADH细胞色素b5还原酶缺乏症和血红蛋白M病等。
3.硫化血红蛋白血症
血中异常血红蛋白衍生物的第三个原因为硫化血红蛋白血症，本病后天获得性，比较罕见。是服用某些含硫的药物或者化学药品后，使血液中的硫化血红蛋白达5g/L，即可发生发绀。
一般认为本病的患者需同时有便秘或服用含硫药物在肠内形成大量硫化氢为先决条件。这个病的特点是持续时间长，可达数月以上，血液呈蓝褐色，分光镜检查可证明有硫化血红蛋白的存在。
各类青紫的鉴别要点有哪些？
【四】青紫的诊断
（一）病史
病史就是要注意青紫出现的时间、发生部位、特征、还有伴随症状。
伴随症状多见以下几种：
1.青紫伴呼吸困难，常见于重症心肺疾病、急性呼吸道梗阻、大量气胸等。
2.青紫伴杵状指（趾），提示病程长，主要见于先天性心脏病及某些慢性病。
3.青紫伴意识障碍及衰竭，主要见于某些药物和化学药物中毒、休克、急性肺部感染、急性心力衰竭等。
（二）体格检查
体检时，注意青紫的分布、青紫的程度及伴随体征，在全面体检的基础上，重点检查心肺腹部及血压等，发现心脏有杂音、心脏扩大、心音低端或者腹部锣音等体征对诊断心、肺疾病多无困难。
（三）青紫的辅助检查
1.常规检查
常规检查有周围血像、红细胞压积、动脉血气分析、血深化、心肌酶、X线、胸片、心电图等。
2.特殊检查
特殊检查有超声心动图、心血管造影、放射性核素扫描、血红蛋白电泳及血液分光镜检查等可以明确诊断。
【五】青紫的鉴别
（一）鉴别要点
第一，紫绀部位。心源性青紫紫绀发生在温度高的部位，如结合膜、口腔黏膜，也同时呈现紫绀。肺源性紫绀的部位是温度高的部位，同时紫绀。周围性紫绀仅限于温度低的末梢部位，如鼻尖、耳轮、肢端。化学性青紫以口唇、肢端比较明显。
第二，发绀程度。心源性为中到重度；肺源性为轻到重度；周围性为轻度；化学性为重度。
第三，杵状指（趾）。心源性和肺源性青紫有杵状指（趾）发生，周围性和化学性青紫没有杵状指（趾）发生。
第四，吸纯氧。给予吸纯氧，心源性紫绀不缓解，肺源性紫绀明显缓解或消失，周围性略缓解，化学性不缓解。
第五，动脉血PO2。心源性和肺源性青紫动脉血PO2降低，周围性和化学性青紫动脉血PO2正常。
第六，动脉血二氧化碳分压。心源性青紫动脉血二氧化碳分压正常，肺源性青紫动脉血二氧化碳分压升高，周围性青紫动脉血二氧化碳分压正常。
第七，动静脉压差。中枢性青紫动静脉压差正常，周围性青紫动静脉压差增大，化学性青紫动静脉压差正常。
第八，胸部X线片。心源性青紫心影和肺血改变，肺源性青紫肺部病变，周围性青紫正常或者肺水肿，化学性青紫胸部X线片正常。
第九，血液学。心源性青紫的动脉血呈暗红色，用氧气吹后变成鲜红色。肺源性青紫的动脉血呈暗红色，用氧气吹后变成鲜红色。周围性青紫的动脉血色正常，静脉血呈暗红色，用氧吹后变为鲜红色。化学性青紫的血呈深棕色或蓝褐色，用氧气吹后不变色。
（二）鉴别诊断注意情况
第一，出生的时候没有青紫，婴儿期新出现青紫，多考虑呼吸系统疾病或潜在青紫型先天性心脏病。
第二，慢性持续性青紫多为右向左分流型先心病，而间歇性青紫常见于新生儿呼吸暂停或者潜在性青紫型先心病。
第三，如果突然发生青紫，要考虑呼吸道有急性感染或者食物和药物中毒引起的异常血红蛋白血症。
第四，新生儿每于喂奶时就发生青紫，要考虑先天性气管食管漏、膈疝和鼻后孔闭锁等。
第五，呼吸道疾病引起的青紫，其呼吸困难较心源性青紫重。
第六，青紫伴吸气性呼吸困难见于上呼吸道梗阻，如有喉炎、喉痉挛、喉蹼、喉囊肿、喉软骨发育不良、喉异物，可伴有声音嘶哑、喉鸣。
第七，伴浮起性呼吸困难见于毛细支气管炎、支气管哮喘。
第八，重症肺炎常表现为青紫，伴混合性呼吸困难。
（三）青紫鉴别诊断的步骤
以青紫来就诊的患儿要测动脉血气、氧分压、二氧化碳分压、氧饱和度。如氧饱和度正常，为周围性紫绀。氧饱和度降低见于中心性紫绀，中心性紫绀有二氧化碳分压正常和降低两种。二氧化碳分压降低的有心源性青紫还有肺原性青紫。心源性青紫X线胸片、心电图、超声心动图还有心血管造影可以确诊。有时候，肺原性青紫氧分压可以升高，测胸片可以确诊。
另外一个就是氧分压正常的就将血标本暴露在空气中15 分钟，不变色为异常血红蛋白血症。加氰化钾试验，不变色的为硫化血红蛋白血症，变为鲜红色的为高铁血红蛋白血症。给予亚甲蓝和维生素C治疗，有效的为后天性青紫，无效的为先天性青紫。
【六】青紫的治疗
第一，病因治疗，针对各种病因进行治疗。
第二，给予对症治疗，比如供氧等。
引起青紫的原因是血中还原血红蛋白增加和血中异常血红蛋白衍生物增多；青紫的病因分为血液中还原血红蛋白增加和血液中存在异常血红蛋白衍生物，引起青紫的异常血红蛋白衍生物有高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症、
先天性高铁血红蛋白血症；治疗主要是病因和对症治疗。
新生儿常见症状的观察与护理 一、呻吟、哭闹不安 常见原因如下： 1、舒适的改变：饥饿、口渴、尿布湿、太热、太冷、腹部不适、胃部膨胀和呃逆、感冒鼻堵等，解除原因易停止哭闹。高声、长时间，有时身体摇动的剧烈哭闹可能与疼痛刺激有关。 2、疾病：如耳部炎症、嵌顿疝；颅出血或脑神经病变，可有高尖声或无回声的尖叫；当病情垂危时，则出现低弱的呻吟。 若为病态的哭闹不安，结合身体其它表现，应及时告知医生检查。 3、呻吟：如果新生儿因呼吸道或心脏疾患，导致肺功能明显紊乱，或因脑部有疾患，呼气时呻吟，这是病情严重的表现。持续呻吟要比间断呻吟病情更重。 二、惊厥 1.表现：两眼凝视、震颤或不断眨眼；口部反复地作咀嚼、吸吮动作、流涎，吞咽，打哈欠；呼吸不规则、屏气、暂停并有皮肤青紫、心率增快、血压升高，血氧下降，瞳孔扩大或缩小；皱眉，面部肌肉抽动；四肢异常运动：上肢呈游泳样、划船样或击鼓样动作，下肢踏步样、踏车样运动；少数新生儿表现为：全身或一侧肢体肌肉，一阵阵地抽颤或肌肉持续强直紧。 新生儿惊厥的表现很不规律，常常是局部抽动。护理中必须提高警惕，细心观察，以防漏误诊。 新生儿在睡眠时，出现手指、足趾小抽动，醒后又一切正常，这不要误认为惊厥。 2.观察要点：观察患儿抽搐时的表现、持续时间、频率及发作时的伴随症状（发绀、呼吸停止、发热、心率的改变等）。 3.护理重点：保持呼吸道通畅，吸痰清理口咽分泌物；控制惊厥发作，建立静脉通路，遵医嘱用药；吸氧；监测患儿生命体征；频繁抽搐患儿应禁食，抽搐停止，吸吮及吞咽反射恢复后可逐渐喂奶。不能吸吮的可鼻饲，采用少量多次以防呕吐窒息。（注意当有四肢强直性抽搐时，千万不可硬性将孩子躯体弯曲，以免造成窒息死亡）。 三、呼吸困难 1.呼吸急促：新生儿正常呼吸为40～50/min，超过60/min称呼吸急促。 2.呻吟：呼气时可听到，是呼吸窘迫综合征等重症呼吸障碍的主要症状。患儿常伴有呼吸急促、凹陷性呼吸、呼吸暂停、紫绀等症状。 3.三凹征：，即吸气时伴有肋间隙、锁骨上窝、胸骨上窝的凹陷。重症时伴有鼻翼扇动、鼻孔扩大和呼气呻吟，吸气时胸廓前后径缩小，腹部膨隆。 4、其他：点头呼吸、口呼吸、叹气样、跷跷板式、下颌式呼吸等。
新生儿紫绀解读 十个问题： 1. 紫绀是血液内还原血红蛋白增高而使皮肤、粘膜呈青紫色，此话对否？ 2. 有紫绀是否一定有缺氧？ 3. 有紫绀是否一定有低氧血症？缺氧( hypoxia)同低氧血症( hypoxemia) 是否为同意语？ 4. 有缺氧是否一定有紫绀？ 5. 有低氧血症是否一定有紫绀？ 6. 中枢性呼衰引起中心性青紫，外周性呼衰引起外周性青紫，此话对否？ 7. 新生儿青紫仅分中心性青紫和外周性青紫两大类？ 8. 青紫仅在静脉血还原血红蛋白大于5g/dl 时出现？ 9. 新生儿青紫在哭闹时有时加重，有时减轻，见于何种情况？ 10. 新生儿青紫何时见于上肢重于下肢，或下肢重于上肢？ 二、紫绀分类： ㈠中心性紫绀： 因心肺疾患伴功能受损或障碍导致的动脉血氧含量不足，氧分压和饱和度下降，还原血红蛋白增加而出现的青紫。特点是口唇粘膜和舌头青紫明显。新生儿常有下列病因： 1. 肺部疾病： 新生儿窒息，肺透明膜病，新生儿湿肺，新生儿肺炎，胎粪吸入综合征，呼吸暂停，气胸，肺不张，肺气肿，肺脓肿，肺出血，羊水或乳汁吸入，气道梗阻，食道气管瘘，先天性膈疝，隔离肺，肺发育不良等。以上多有哭闹后青紫减轻，喂奶或饱胀后青紫出现或加重的特点。 2. 心脏疾病：
以先天性心脏病为主，多有哭闹后青紫加重的特点，按青紫发生的早晚（并非绝对）又分以下两类： ⑴早发型： tetrology of Fallot （F4），大动脉易位（TGA），左心发育不良（HLH），主动脉缩窄（COA），永存动脉干（常并VSD），肺静脉异位引流，三尖瓣闭锁，单心室等，及其他联合型复杂先心病。几乎都存在右向左的分流或动静脉血的混合。 ⑵迟发型： F3，Ebstein 畸形（常并房缺），先天性肺动脉狭窄（PS），P DA、VS D、ASD等出现Eisenmenger Syndrome。至晚期发生右向左的分流才出现青紫。 3. 肺动静脉瘘： 先天性多见，但不属先心病，也有外伤性。主要是并行的肺动、静脉之间有直捷通路，多为单个或多个动脉瘤，小如米粒，大如枣子。仅当分流量大于～肺循环量时才发绀。一般至青春期发病，伴红细胞增多，杵状指，肺部收缩期杂音或连续性杂音，半数有皮肤血管扩张。胸透下可见阴影搏动，闭嘴呼气时缩小（瓦沙瓦氏征，Valsalvas' sign），闭嘴吸气时增大（米勒氏征，Mueller ' s s）ig。n 4. 持续胎儿循环（PFC）： 新生儿所特有，现称持续新生儿肺高压（PPHN），常生后不久发病，胎粪吸入综合征和窒息是常见原因，临床上也见有无任何诱因者，青紫重，酷似先心病，需仔细鉴别，有时下肢青紫更重（差异性青紫）有一定鉴别意义，高氧高通气试验（见后）有帮助。 5. 肺源性紫绀和心源性紫绀的鉴别： 前者呼吸困难明显，给氧后青紫往往有所缓解，且血中PCO2往往升高；而
新生儿疾病的常见症状及鉴别 新生儿分类 1、根据胎龄分类 ①足月儿指胎龄＞37周至＜42足周的新生儿； ②早产儿：指胎龄＞26周至＜37 足周的婴儿； ③过期产儿：指胎龄＞42周以上的新生儿。 2、根据体重分类 ①正常体重儿：出生体重为 2 500－4 000g的新生儿； ②低出生体重儿：出生体重＜ 2 500g，凡体重不足 1 500g又称极低出生体重儿，不足1 000g者称超低出生体重儿； ③巨大儿：出生体重超过 4 000g。 3、根据体重和胎龄的关系分类 ①小于胎龄儿：出生体重在同胎龄平均体重第10百分位数以下的新生儿； ②适于胎龄儿：出生体重在同胎龄平均体重第10~90百分位数新生儿； ③大于胎龄儿：出生体重在同胎龄平均体重第90百分位数以上的新生儿。 4、根据生后周龄分类 ①早期新生儿：指出生后1周，围生期以内的新生儿，刚处于子宫内外环境转变阶段，体内脏器发育尚不完全，患病率与死亡率较高，需加强监护及护理；
②晚期新生儿：指出生后2～4周新生儿儿，一般情况虽已较稳定， 但护理仍属重要。 5、高危儿指已经发生或可能发生危重疾病而需要特殊监护的新生 儿。以下情况可列为高危儿： ①母亲有糖尿病史，孕期有阴道流血史、感染史、孕期吸烟、吸毒、 酗酒史，母亲为Rh阴性血型，过去有死胎、死产史、性传播病史等； ②异常分娩史，包括：母有妊高征，先兆子痫、子痫，羊膜早破， 羊水胎粪污染，胎盘早剥，前置胎盘，各种难产，手术产如高位产钳、 胎头吸引、臀位抽出、分娩过程中使用镇静和止痛药物史等； ③出生时异常，如Apgar评分低，脐带绕颈，早产儿，大（小）于 胎龄儿，巨大儿，过期产儿，低出生体重儿，各种先天性严重畸形和 疾病等。 ◆新生儿常见异常症状 新生儿疾病初起症状常不典型，且变化快，稍有疏忽，即可能造 成严重后果，应严密观察。因此，对新生儿常见症状应有所了解。 ●发热与体温不升 新生儿正常体温：36 ~37°C(腋温) 环境温度变化可因环境湿度的变化引起，也可因衣被过暖或室 温较低造成。 脱水热因脱水所致体温升高，给足够水份，体温即下降。 感染肺炎、脐炎、败血症、化脓性脑膜炎、肠炎，以及呼吸道 或肠道病毒感染。
黄疸 1、败血症：支持点：（羊水Ⅱ°污染）出生3天，皮肤黄染1天。不支持点：无明显感染灶，无精神萎靡，无哭闹，无惊厥，无肝脾肿大表现。结论：待血培养结果回报后排除。 2、生理性黄疸：支持点生后第3天出现皮肤黄染。不支持点：24小时内出现皮肤黄染，黄染程度较重，我科经皮测胆红素：头/胸dl。结论：可以排除。 3. 新生儿ABO溶血病：支持点：患儿母亲血型O型，生后第2-3天皮肤中度黄疸，巩膜黄染，经皮测胆头dl 胸dl高出正常范围，不支持点：患儿血型为O型（不详），无贫血外观，无肝脾肿大。结论：（待溶血三项结果回报后进一步排除）可排除。 4.婴儿肝炎综合征：支持点：生后36天皮肤中度黄疸，巩膜黄染，不支持点：非白陶土样便，肝功能示：ALT L，TBIL L，DBIL L，IBIL L（是指一组于婴儿期（（包括新生）起病、伴有黄疸、病理性肝脏体征和血清丙氨酸转氨酶增高的临床症候群。以肝内病变为主，病因复杂，预后悬殊。如能查出病因，明确诊断，就不再称婴肝征。） 早产儿 +5周出生。不支持点出生体重孕332.0kg，其位于同1、早产儿（大于胎龄儿）:支持点 胎龄平均出生体重第10到90百分位之间。结论：可排除。 2、新生儿呼吸窘迫综合征：支持点，常见于早产儿，不支持点，出生后无呻吟无气促，可进一步观察呼吸系统情况及行胸片检查，进一步临床排除。 肺炎 1、奶汁吸入性肺炎：支持点：鼻塞、喉中痰鸣，摄胸片示：两肺纹理增强。不支持点：无呛咳史，现患儿呼吸现平稳，节律规则，三凹征（-）。结论：可排除。 2、毛细支气管炎：支持点：咳嗽、鼻塞、喉间痰鸣，双肺可及湿罗音。不支持点：现患儿无发热，无气促、喘憋，三凹征（-），摄胸片示：两肺纹理增强。结论：可排除。 窒息 1、新生儿羊水吸入性肺炎：窒息史，羊水污染史，三凹征（-），无吐沫，进一步胸片明确。 2、脑损伤：支持点窒息史。不支持点现无神经系统异常表现。结论：动态观察神经系统表现及进一步作头颅CT检查明确诊断。 *患儿有窒息缺氧史，易合并缺氧性各脏器损伤，颅内出血、高胆红素血症、呼吸暂停、电解质紊乱、低血糖、NEC等。 羊水Ш度 1、胎粪吸入综合征：支持点羊水Ш度胎粪污染。不支持点患儿呼吸现平稳，节律规则，三凹征（-）。结论：暂不考虑，继续临床观察及胸片等检查进一步排除。 2、咽下综合征：支持点羊水Ш度胎粪污染。不支持点暂未出现呕吐。结论：观患儿进食后胃肠情况待排除。 糖尿病母儿 1、低血糖症:支持点，母为“糖尿病”。不支持点，该患儿无低血糖表现，无反应差，无阵发性紫绀、震颤惊厥、眼球不正常转动、呼吸暂停、嗜睡、不吃等表现。结论：不能排除， 进一步做血糖检查可鉴别。． 2、新生儿肺透明膜病：支持点，母诊断为妊娠糖尿病，不支持点，孕足月，暂未出现呼吸窘迫症状，结论：暂不能排除，进一步临床观察以排除。 *糖尿病母儿易合并器官畸形，有窒息缺氧史，心肌酶高，临床不排除缺氧性心肌损伤，加果糖营养心肌，注意心率及心律情况，可进一步心电图检查明确，进一步做心脏头颅彩超除外异常。脐炎 脐残端肉芽肿：支持点脐部感染灶8天。不支持点体检未见脐部肉芽组织出现。结论：暂不能
新生儿窒息 一、概述 新生儿窒息是围生期高危因素所导致的急性呼吸循环障碍,本质是组织的缺氧与灌注不良. 二、诊断要点 ⑴有影响母体与胎儿气血交换的各种原因; ⑵胎儿心率增快>160 次/分,或<100 次/分,持续一分钟以上;或胎心监护表现为晚期减速.羊水混胎便; ⑶Apgar 评分0-3 分为重度窒息,4-7 分为轻度窒息; ⑷器官功能障碍. 注:神经系统发育畸形,有神经肌肉疾病,以及早产儿等,Apgar 评分常不能反映窒息的程度. 重要的辅助检查：血气,血糖及电解质分析,心肝肾功能的评价,血常规. 窒息的复要点： 1.正确复; 严格按ABCDE复方案进行复；心电监护； 2.气管插管的指征: ①羊水胎粪污染,HR<100/min,无自主呼吸; ②气囊—面罩通气后,HR<100/min,发绀不缓解。（注：气管插管麻醉科医师协助插管）。 3 复时药物的选择与应用方法: ①肾上腺素:指征,胸外按压和辅助通气后,心率< 60 次/min: (注意: 充分的通气建立之前不要用肾上腺素) . 剂量:1/10,000,0.1-0.3ml/kg/次,据情况3-5 分钟可重复,可经气管插管滴入或静脉注射; ②扩容指征:给氧后仍苍白,脉搏微弱,低血压/低灌注,对复反应不佳.可应用生理盐水,10ml/kg;或白蛋白1g/kg;或血浆10ml/kg. 应在充分建立有效的通气基础上。 ③碳酸氢钠，怀疑有酸中毒时使用。 ④纳络酮,对于分娩前 4 小时母亲应用过各种麻醉药物所引起的新生儿呼吸抑制,在有效的通气基础上应用.剂量,0.1mg/kg,气管滴入, 或静脉注射,或皮下或肌肉注射. 复后新生儿应密切监护,监测生命体征,生理生化指标.
小儿发热的诊断与治疗 发热不是一种疾病，而是许许多多疾病的一个共同表现。小儿发热是现今儿科疾病中非常常见的问题，在门诊一半以上患儿以发热就诊,很多家长对这些并不特别熟悉，下面就为大家讲有关小儿发烧的一些知识。 发热是婴幼儿十分常见的一种症状，许多疾病在一开始时就表现为发热。在日常生活当中，我们会时常看到有些家长用手摸一摸孩子的头，摸一摸孩子的手心，感到皮肤发烫，就认为孩子是发烧了。许多家长马上就给孩子用上退热药,甚至一次应用两种退热药。其实，这种认识和做法并不是完全正确的。 发热是指体温的异常升高。正常小儿腋下体温为36℃～37℃，如超过37.4℃可以认为是发热。发热分度:腋温37.5～38 ℃为低热，38.1～39 ℃为中度发热，39.1～40.5 ℃为高热，＞40.5 ℃为超高热；腋温低于35 ℃为体温过低。 但是，小儿的体温在某些因素的影响下，常常可以出现一些波动。比如在傍晚时，小儿的体温往往比清晨高一些。小儿进食、哭闹、运动后，体温也会暂时升高。衣被过厚、室温过高等原因，也会使体温升高一些,这里插一句,尤其是新生儿体温调节中枢差,过度捂被可孩子成高热,而引起各器官/系统损害,而寒冷后可引起寒冷损伤综合征,应注意冷暖适宜。 只要小儿一般情况良好，精神活泼，没有其它的症状和体征，体温不超过37.4℃,一般不应该考虑是病态,这时应多饮水,注意测体温。 当然孩子发热后应带患儿到专业医师进行诊治，医师要分析发热的原因，判断是感染所致的发热，还是其它因素所引起的发热。并且要注意观察发热的热型和伴随的其它症状，以便及早做出正确诊断。 当然家属应问如果家距离医院较远,家属应如何做 1、体温38℃以下首选物理降温进行干预 发烧是儿童感染性疾病中最常见的一种症状，对于发烧的处理大体可以分为“物理处理”和“药物处理”，通常来说，当儿童体温低于38℃时不需要采用药物处理，而是选择正确的物理降温方法即可。例如贴退热贴、多喝水、洗温水澡等方式都有助于体温的降低。 2、婴幼儿体温38.5℃以上需要进行药物治疗 如果发现孩子的体温已经超过38.5℃时，家长应该密切观察孩子的情况以便做出及时的反应。对于婴幼儿来说，当其体温超过38.5℃时，需要给予药物治疗。中药的话可以选择柴胡或羚羊角等，西药的话可以选择百服宁、泰诺或者美林等。 3、体温39℃以上需要在医生指导下用药治疗 当孩子体温已经超过39℃属于高度发热时，通常情况下选择西药治疗。目前临床常用的是布洛芬类退烧药和扑热息痛类退烧药，这两类药物相对来说还是比较安全的。但必须明确一点是，家长应该在医生的指导下用药，尤其是注意用药的剂量。 注意：婴幼儿发烧别捂汗体表散热是关键 1.对于大部分人来说，他们认为发烧的时候应该盖上被子捂一身汗，但是这种土方法并不适用于婴幼儿，甚至还是适得其反。 婴幼儿绝对不能用捂的办法（退烧），因为儿童是通过体表散热的，所以一定要让他的衣物宽松，而且不能穿得过多，如果穿得太多可能导致体温短时间内急剧上升，甚至可以引起高热惊厥 2.不能见火就灭,如低热时系患儿调动机体抵抗力来对抗疾病,应物理降温. 3.任何药物起效有一定时间,有的家长应用退热药不到1小时,患儿体温未降,马上再给一次退热药是错误的,退热药一般应间隔4-6小时,如体温未下降,应给与物理降温及对饮水,如大量/
昆明市妇幼保健院谢露 写在课前的话 发热是儿童最常见的症状之一，通过此课件的学习，学员可以掌握小儿发热的病因和临床表现，熟悉小儿发热的伴随症状，了解小儿发热的热型及临床意义。 【一】概论 发热即是指体温的异常的升高，是儿童最常见的症状之一。小儿的肛温大于37.8℃，或者是舌下的温度大于37.5 ℃，或者腋 下的温度大于37.4 ℃，定义为发热。 发热的测量以腋温为准，但是肛温是比较准的，由于肛温比较麻烦，所以一般是以腋温作为测定的标准。正常小儿的体温处 于一个波动的范围中间，特别是婴幼儿，尤其是未成熟的儿童以及新生儿或者是营养不良的儿童。凡是能够影响机体的产热或者是 散热的因素，都可以影响体温，比如说在高温的环境、过分的保暖，新生儿以及未成熟的儿童哭闹、喂奶以及运动以后都可能出现 暂时性的体温的增高，但是这种体温的增高不会超过正常范围的1℃。 一般认为腋温在37.5～38 ℃称为低热，38.1～39 ℃，为中度的发热，39.1～41 ℃为高热，41 ℃以上称为超高热，腋温低 于35 ℃称为体温不升或者体温过低。 临床上，根据发热的持续的时间和发热波峰的特点，将发热分为短期的发热、长期的发热以及不同的热型。发热的持续时间 超过2 周，称为长期的发热，发热的时间在2 周以内称为短期的发热。发热的热型有稽留热、驰张热、间歇热、双峰热以及不规 则的发热，还有波浪热、双方热等。 一个患儿发热有7 天，每天发热持续在39 ℃以上，每天的体温波动在1℃以内，他的热型是什么？ 【二】发热病因 一般情况，分为感染性疾病、非感染性的因素两个方面。 （一）感染性疾病 感染性疾病是发热最常见的病因，各种病原、微生物包括病毒、细菌、真菌、支原体、衣原体、立克次体体、寄生虫、螺旋 体都可以引起机体的局部或者全身的感染，都可以引起发热。 （二）非感染因素 1.结缔组织病或者是变态反应性疾病 结缔组织病或者是变态反应性疾病是引起非感染性疾病的一个重要原因，比如风湿热、幼年型的类风湿关节炎、系统性红斑 狼疮、皮肌炎、结节性脂膜炎、药物的过敏、嗜酸性粒细胞增多症以及血清病等一类的结缔组织病或者变态反应性疾病。
临床常见症状的鉴别要点 一．阴道出血 女生殖道任何部位，包括宫体、宫颈、阴道、处女膜、阴道前庭和外阴均可发生出血。除正常月经外，一般均叫“阴道出血”。 常见原因： 1. 和排卵性功能失调性子宫出血两类月经失调。 2. 萄胎、产后胎盘部分残留、胎盘息肉和子宫复不全等。 3. 肉和子宫内膜炎等。 4. 癌、子宫肉瘤、卵巢癌以及绒毛膜癌等所引起。 5.生殖道创伤如外阴、阴道骑跨伤、 性交所致处女膜或阴道损伤均可发生出血。放置宫内 节育器常并发子宫出血。使用雌激素或孕激素不当可 起不规则子宫出血。 6. 再生障碍性贫血、白血病、肝功能损害等，均可导致 子宫出血。
临床表现，以下是常见的几种形式： 1.经量增多：量多或经期延长但周期基本正常，为子宫肌瘤 的典型症状，其他如子宫腺肌病、排卵性月经失调、放置节育器等均可有经量增多。 2.周期不规则的阴道出血：多为无排卵性功能失调性子宫出 血，但应注意排除早期子宫内膜癌。 3.无任何周期可辨的长期持续阴道出血：一般多为生殖道恶 性肿瘤所致，首先考虑宫颈癌或子宫内膜癌的可能。 4.停经后阴道出血：若发生于育龄妇女，应首先考虑与妊娠 有关的疾病，如流产、异位妊娠、葡萄胎等；发生于围绝经期妇女者多为无排卵性功能失调性子宫出血，但应首先排除生殖道恶性肿瘤。 5.阴道出血伴白带增多：一般应考虑晚期宫颈癌、子宫内膜 癌或子宫粘膜下肌瘤伴感染。 6.性交后出血：性交后立即有鲜血出现，应考虑早期宫颈癌、 宫颈息肉或子宫粘膜下肌瘤的可能。 7.经间出血：若发生在下次月经来潮前14～15日，历时3～ 4日，且血量极少时，多为排卵期出血。 8.经前或经后点滴出血：月经来潮前数日或来潮后数日持续 极少量阴道赭红色分泌物，常系放置宫内节育器的副反应。 此外，子宫内膜异位症亦可能出现类似情况。 9.绝经多年后阴道出血：若出血量极少，历时2～3日即净，
黄疸 1、败血症:支持点:(羊水Ⅱ°污染)出生3天,皮肤黄染1天。不支持点：无明显感染灶,无精神萎靡,无哭闹,无惊厥,无肝脾肿大表现。结论:待血培养结果回报后排除。 2、生理性黄疸:支持点生后第３天出现皮肤黄染。不支持点：2４小时内出现皮肤黄染,黄染程度较重，我科经皮测胆红素:头/胸15.2/１5。５mｇ/dl.结论：可以排除。 3．新生儿AＢO溶血病:支持点:患儿母亲血型O型，生后第２—3天皮肤中度黄疸,巩膜黄染,经皮测胆头11.2mg/dl 胸１1。２mg/dl高出正常范围,不支持点：患儿血型为O型（不详）,无贫血外观，无肝脾肿大。结论：（待溶血三项结果回报后进一步排除）可排除． 4．婴儿肝炎综合征：支持点：生后3６天皮肤中度黄疸,巩膜黄染，不支持点:非白陶土样便，肝功能示：ALT 2。２U/L,TBＩL ２2３.2ｕmol／Ｌ,DBIL 19.5ｕmoｌ/L，ＩBIL ２０3．7ｕmｏl/L(是指一组于婴儿期（（包括新生)起病、伴有黄疸、病理性肝脏体征和血清丙氨酸转氨酶增高的临床症候群.以肝内病变为主,病因复杂，预后悬殊.如能查出病因，明确诊断，就不再称婴肝征。） 早产儿 1、早产儿（大于胎龄儿）:支持点孕３３+5周出生。不支持点出生体重2。0kg,其位于同胎龄平均出生体重第１0到9０百分位之间。结论：可排除。 ２、新生儿呼吸窘迫综合征:支持点,常见于早产儿,不支持点,出生后无呻吟无气促,可进一步观察呼吸系统情况及行胸片检查,进一步临床排除。 肺炎 １、奶汁吸入性肺炎:支持点:鼻塞、喉中痰鸣,摄胸片示:两肺纹理增强。不支持点：无呛咳史,现患儿呼吸现平稳，节律规则,三凹征(-)。结论:可排除。 2、毛细支气管炎:支持点：咳嗽、鼻塞、喉间痰鸣，双肺可及湿罗音。不支持点:现患儿无发热,无气促、喘憋，三凹征（-）,摄胸片示:两肺纹理增强．结论：可排除。 窒息 １、新生儿羊水吸入性肺炎：窒息史,羊水污染史,三凹征（—)，无吐沫，进一步胸片明确。 ２、脑损伤：支持点窒息史。不支持点现无神经系统异常表现．结论:动态观察神经系统表现及进一步作头颅CT检查明确诊断． ＊患儿有窒息缺氧史，易合并缺氧性各脏器损伤,颅内出血、高胆红素血症、呼吸暂停、电解质紊乱、低血糖、NEC等。 羊水Ш度 １、胎粪吸入综合征：支持点羊水Ш度胎粪污染。不支持点患儿呼吸现平稳，节律规则,三凹征(—)。结论：暂不考虑,继续临床观察及胸片等检查进一步排除. ２、咽下综合征：支持点羊水Ш度胎粪污染。不支持点暂未出现呕吐.结论:观患儿进食后胃肠情况待排除． 糖尿病母儿 1、低血糖症:支持点,母为“糖尿病”.不支持点，该患儿无低血糖表现,无反应差，无阵发性紫绀、震颤惊厥、眼球不正常转动、呼吸暂停、嗜睡、不吃等表现。结论:不能排除,进一步
临床常见症状的鉴别诊 断 集团标准化办公室：[VV986T-J682P28-JP266L8-68PNN]
发热可分为1.感染性发热，多种病原体如细菌、病毒、真菌、衣原体、支原体、寄生虫等均可引起感染性发热，常见如肺部感染、消化道感染、泌尿系统感染、中枢神经系统感染、败血症等，结合该患者病史、体检及血常规情况，考虑为感染性发热，具体部位除上呼吸道外，尚需进一步检查以明确。2.非感染性发热：如血液系统疾病、肿瘤、结缔组织病、脱水热等，结合该患者病史、体检及血常规情况暂不考虑。 呼吸困难 1.神经性呼吸困难：多为心脏神经症患者，做一次深呼吸、症状可暂缓解，呼吸频率不增加，无心脏体征。常伴心悸、疲乏、头昏、失眠及其他神经症的症状。 2.慢性阻塞性肺疾病：有慢性支气管、肺及胸廓疾病史，常有肺气肿体征，发绀比呼吸困难重，咳痰后缓解，X线胸片、血气分析及肺功能测定，可帮助诊断。 3.支气管哮喘：有过敏史或长期哮喘史，多见于年轻人或从青少年起病，主要表现为呼气性呼吸困难，双肺满布哮鸣音，可有肺气肿征，对支气管扩张剂有效。 4.急性心力衰竭：有基础心脏病病史，如冠心病、风心病等，呼吸困难平卧时加重，做起时减轻，咳泡沫样，尤其呈粉红色泡沫样痰，有各种相应的心脏体征，如奔马律等，X线检查示心影增大，肺淤血。 高血压病 ①原发性高血压：患者平素饮食嗜盐，体型偏胖，有原发性高血压病可能。②肾性高血压:系继发性高血 压病常见类型，包括肾实质性和肾血管性，患者既往无肾病史，予查肾功能、肾血管彩超协助诊断。③嗜铬细胞瘤：患者发作时无典型的心慌、头痛、出汗三联征,予行尿VMA定性，必要时行24小时尿VMA 定量协助诊断。④原发性醛固酮增多症:高血压为最早出现的症状，多半有高钠低钾血症，血醛固酮明显增高，血浆肾素血管紧张素活性降低，待相关检查协助诊断。⑤皮质醇增多症：患者体型偏胖，但向心性肥胖表现不明显，皮肤未见紫纹，考虑可能性不大，待血皮质醇结果协助诊断。 蛛网膜下腔出血 1.脑出血：多于情绪激动或活动时发病，表现头痛、头晕、意识丧失、恶心、呕吐等，多数有高血压病史，查体可发现神经系统定位体征，头颅CT检查可明确。 2.脑栓塞：常突然发病，数秒钟症状达高峰，常有神经系统定位体征，既往多有房颤、心瓣膜病史等病史，头颅CT检查可明确 意识障碍 1.脑源性：常见于脑卒中、颅内感染、颅内占位等，常有相关病史及神经系统定位体征，头颅CT可发现病灶。 2.心源性：常见于恶性心律失常如SSS、室颤等及大面积心梗，心电图等检查可明确。 3.中毒：此类患者有毒物接触史及相关体征。 4.低血糖：除昏迷外，还有心慌、出汗等，查血糖多偏低。 晕厥 1.脑源性：常见于脑卒中、颅内感染、颅内占位等，常有相关病史及神经系统定位体征，头颅CT可发现病灶。 2.心源性：常见于恶性心律失常如SSS、室颤等及大面积心梗，心电图等检查可明确。 3.中毒：此类患者有毒物接触史及相关体征。 4.低血糖：除昏迷外，还有心慌、出汗等，查血糖多偏低。 呼吸困难 1.神经性呼吸困难：多为心脏神经症患者，做一次深呼吸、症状可暂缓解，呼吸频率不增加，无心脏体征。常伴心悸、疲乏、头昏、失眠及其他神经症的症状。
小儿出疹性疾病鉴别要点 儿科疾病中出现皮疹者多见，情况较为复杂，皮疹形态多样，给诊断带来难度。对小儿皮疹进行鉴别是临床治疗的前提，按其形态可分为斑丘疹（包括斑疹，丘疹）、疱疹（包括大疱，小疱，脓疱）及紫癜。同种皮疹可见于不同种疾病，同种疾病可见不同皮疹，应结合病史和临床表现加以综合分析。 一、常见皮疹形态 1.斑疹与皮肤齐平、具有界限性的皮肤色泽改变。是由于真皮内血管扩张充血而使皮肤呈现红色，不突于皮面，指压可以退色，其大小不一，并可融合成片，也可形成环形红斑。 2.丘疹高于皮肤表面的界限性隆起。是由于表皮或真皮浅层内局灶性水肿，炎性浸润或异物沉积或毛囊角化、发炎而形成。高于皮肤表面，大小不等，亦可融合成片。丘疹可发展为疱疹，见于天花、水痘发展的一个阶段及多种皮肤病。 3.疱疹水疱高于皮肤，内有空隙，界限性的隆起。内含清晰或混浊的浆液，多见于水痘、冻伤、烧伤等。脓疱是含有脓液的水疱，多由水疱并发感染所致。 4.荨麻疹（风团疹）是暂时性水肿皮肤隆起。 5.紫癜是皮肤或粘膜的毛细血管中血液渗出而淤积于组织内的表现。皮肤表面先有鲜红色的斑点，形态大小不等，指压不褪色，以后变紫而专青，最终变成棕黄色而消失。二、临床常见斑丘疹的疾病有 （一）急性传染性出疹性病 1.麻疹、风疹、幼儿急疹、肠道病毒感染（手足口病）：多见斑丘疹，大小不等，可融合。疹间皮肤正常，分布于颜面，躯干，四肢。 2.猩红热及金黄色葡萄球菌感染和败血症：多见细小致密的斑丘疹，稍高于皮肤表面，呈“鸡皮”状，皮疹之间少见正常皮肤。全身表皮充血，仅在口周显苍白圈，于腋下，腹股沟可见明显充血线。 （二）药疹是由于药物过敏引起的皮疹。形态较多，常见斑丘疹或猩红热样皮疹，皮疹可以融合成片，甚至遍及躯干或四肢，形成全身表皮发红或伴表皮脱落、或伴疱疹、或可见荨麻疹等。 （三）婴儿湿疹：形态多样，多发生在面颊、额部、眉间、颈部、躯干四肢及会阴部（尿布疹）等。初期为红斑，以后为点状丘疹，后期形成痂皮。 （四）荨麻疹：俗称风团。可见于多种疾病所致的变态反应，急速出现，快速消退，皮疹大小不等。 （五）川崎病：可见多形红斑皮疹，多见于躯干，尚有其他皮肤变化。 三、临床常见疱疹的疾病有 （一）病毒性传染病 1.水痘：皮疹先发于躯干，渐波及头面部和四肢。初为针尖大小的斑疹，后发展成丘疹，数小时后即成为水疱，可为椭圆形或圆形，疱壁薄易破，2~3天干燥结痂，以后痂脱而愈。多种形态同时出现，“五代同堂”现象。 2.带状疱疹：沿神经支配的皮肤区出现带状排列的成簇疱疹，伴随神经痛。带状，单侧。 3.单纯性疱疹：好发于嘴唇和口周皮肤上。开始皮肤发红、发痒、有烧灼感，随即出现水疱，疱小成簇，疱液清亮，以后浑浊，最后结成黄色痂皮，不久痂皮脱落，局部留下暂时性色素沉着。 4.疱疹性湿疹：初期为红斑，以后为点状丘疹、疱疹，很痒，疱疹破损，渗出液流出，故又称渗出型湿疹。
昆明市妇幼保健院王凡 写在课前的话 水肿和血尿在儿科临床上是非常多见的，很多的疾病都可以引起水肿和血尿。通过此课件的学习，学员可以掌握水肿和血尿的病因和临床表现，熟悉水肿和血尿的伴随症状，了解水肿和血尿的发病机理。 【一】水肿 （一）定义 人体组织间过多的液体集聚使组织肿胀，称为水肿。水肿按分布分为全身性和局部性，按性质分为凹陷性和非凹陷性。发生于体腔内称积水，如胸腔、腹腔、心包积水，常发生在水肿严重时。 （二）水肿的发病机制 在正常人体中血管内，一方面，液体不断的从毛细血管小动脉端滤出至组织间隙，成为组织液，另一方面，组织液不断从毛细血管小静脉端回收入血管中，二者保持动态平衡，因而组织间隙无过多的液体集聚。当维持体液平衡的因素发生障碍的时候，就出现组织间液聚居过多，产生水肿。 影响该平衡的主要因素有： 第一，毛细血管进水压增高，一旦超过胶体渗透压时，组织间液回吸收即受到阻碍而发生水肿，临床上常见于充血性心率衰竭，肾源性水钠潴留，肝硬变、静脉血栓形成等。 第二，血浆胶体渗透压的降低，导致血管内的渗出多余吸收，各种导致血浆蛋白降低的因素都可以发生水肿，只要血浆中总蛋白少于40 g/L，白蛋白少于25 g/L就可以发生。 第三，毛细血管的通透性增加，当组成受到损伤或发炎时，毛细血管通透性增加，部分血浆蛋白滤出血管，致使组织间隙的渗透压增高，影响液体由间质区向血浆区回流，发生水肿，见于各种炎症、过敏反应。 第四，淋巴液回流受阻，淋巴系统对于维持毛细血管与组织间液体的交流起着重要作用，淋巴或静脉回流障碍直接影响组织间液的回吸收，如丝虫病、血栓性静脉炎。 水肿发生同时可有一种或两种以上的病例基础，因此应针对其主要原因进行合理的治疗。 （三）病因与临床表现
鉴别诊断: 1.流行性感冒:由流感病毒、副流感病毒引起,有明显的流行史、局部症状较轻,全身症状较重,常有高热、头痛、四肢肌肉酸痛,病程较长。该患儿发热1天,无上述症状,可除外。 2、急性传染病早期:上感常为各种传染病的前驱症状,应结合流行病史、临床表现及实验室资料等综合分析,并观察病情演变加以鉴别。 3. 上呼吸道感染为各种病原引起的上呼吸道炎症,为小儿最常见疾病,年长儿症状较轻,婴幼儿较重。患儿局部症状主要表现为鼻塞、流涕、干咳、咽部不适。全身症状为发热、烦躁不安、头痛、乏力等。体检可见咽部充血、扁桃体肿大。浅表淋巴结可触及肿大,肺部听诊一般正常。 4. 支气管肺炎是小儿时期最常见的肺炎,2岁以儿童多发,最常见细菌和病毒感染,也可由病毒、细菌混合感染。起病多数较急,主要临床表现为发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部固定中细湿罗音。胸片有助于诊断。 5. 过敏性紫癜:为小血管炎为主要病变,临床特点为血小板不减少性紫癜,多见四肢及紫癜,对称出现,以伸侧较多,初起为紫红色斑丘疹,高出皮面,压之不褪色,数日后转为暗紫色,最终呈棕褐色而消退,常伴关节肿痛,腹痛、血便和蛋白尿。辅助检查协助诊断。 6.水痘:本病为水痘-带状疱疹病毒引起的具有传染性极强的儿童期出疹性疾病,临床上以发热、全身不适、食欲不振,初起于躯干部,继而扩展至面部及四肢,四肢末端稀少,呈向心性分布,开始为红色斑丘疹或斑疹,数小时后变成椭圆形水滴样小水泡,周围红晕为特征,该患儿无上诉症状,皮疹特点与之不符,可除外。 7. 过敏性皮炎:为接触某种过敏物质或无明显诱因引起患儿全身皮肤红肿,瘙痒,严重者可出现心慌、气短、呼吸困难、腹痛、便血等,查体全身皮肤红肿,有时可见斑丘疹,肺部听诊可闻及喘鸣音。
新生儿常见危险症状或体征识别 新生儿为高危人群,因自身特点及各器官系统发育不完善,发病率、病死率显著高于其她人群,其死亡高峰集中在新生儿早期,即生后2周内,可达95%左右。 死亡原因: 新生儿窒息与并发症(33、5％),呼吸系统疾病(21、8％),感染(14、2％),严重先天畸形(11、3%),产伤(6、3％),硬肿症(5、8％),以上六类疾病与并发症占全部死因的93％。 新生儿常见危险症状或体征识别 １、哭声变化 哭就是新生儿寻求帮助的唯一方式。正常的哭:饿、口渴、尿布湿、环境温度不适宜。突然的短促的尖声哭叫(脑性尖叫)、阵发性哭叫伴面色苍白、持续哭吵且无法安慰、哭声无力或哭不出声,均提示病情严重。有以下可能:HIE、颅内出血、化脑、败血症等。 ２、喂奶困难 吸吮能力差,吃奶量不及平时的一半或拒奶,呛奶。有以下可能:早产儿(胎龄≤34周)、感染、颅脑疾患、消化道畸形、代谢性疾病等。 ３、发热或体温不升 发热超过38℃,或体温低于35、5℃。常表示有严重感染、硬肿症等可能。 ４、嗜睡或不易唤醒 意识状态正常:新生儿易被唤醒,且能保持较长时间的清醒 嗜睡:容易唤醒,但仅能保持短暂的清醒 意识迟钝:可以唤醒,但醒来迟且不能保持清醒状态 浅昏迷:嗜睡,仅疼痛刺激可引起缩腿反应 昏迷:疼痛刺激也不能引起任何反应 ５、皮肤青紫 生理性青紫,一般情况好,反应好 病理性青紫:中心性与周围性 中心性青紫原因有:心肺疾患、中枢神经系统疾病、异常血红蛋白增多 周围性青紫原因有:局部受压所致、全身性疾病(如心力衰竭、休克、红细胞增多症等) ６、惊厥 要判断就是否为惊厥,首先应排除新生儿生理性的颤抖及非惊厥性的呼吸暂停。新生儿惊厥与婴幼儿、年长儿表现不同,以局灶性、轻微型发作多见,而典型的强直性、阵挛性发作较少见惊厥的类型 A 轻微型 B 强直型 C 多灶性阵挛型 D 限局性阵挛型 E 全身性肌阵挛型 对惊厥记录的注意点 1)惊厥的部位、性质、持续时间, 2)能否自行缓解 3)就是否伴有呼吸、心率、皮肤颜色的改变等 引起惊厥的原因 窒息后引起的HIE、产伤性颅内出血、化脑、宫内感染、代谢异常、核黄疸、先天性脑发育不全等。 ７、呼吸异常 正常呼吸时不费劲,40次/分,若呼吸稍有些快慢不均,时深时浅,但不伴有皮肤青紫等现象也属正常。安静时呼吸≥60次/分或≤30次/分,有三凹征/鼻翼扇动/呼气性呻吟/抽泣性呼吸等,甚至出现呼吸暂停,皮肤青紫,均提示呼吸异常,应及时处理。常见原因有:上呼吸道阻塞、肺部疾病、
精心整理黄疸 1、败血症：支持点：（羊水Ⅱ°污染）出生3天，皮肤黄染1天。不支持点：无明显感染灶，无精神萎靡，无哭闹，无惊厥，无肝脾肿大表现。结论：待血培养结果回报后排除。 2 3. 为O 4. 1、早产儿（大于胎龄儿）:支持点孕33周出生。不支持点出生体重2.0kg，其位于同胎龄平均出生体重第10到90百分位之间。结论：可排除。 2、新生儿呼吸窘迫综合征：支持点，常见于早产儿，不支持点，出生后无呻吟无气促，可进一步观察呼吸系统情况及行胸片检查，进一步临床排除。 肺炎
1、奶汁吸入性肺炎：支持点：鼻塞、喉中痰鸣，摄胸片示：两肺纹理增强。不支持点：无呛咳史，现患儿呼吸现平稳，节律规则，三凹征（-）。结论：可排除。 2、毛细支气管炎：支持点：咳嗽、鼻塞、喉间痰鸣，双肺可及湿罗音。不支持点：现患儿无发热，无气促、喘憋，三凹征（-），摄胸片示：两肺纹理增强。结论：可排除。 窒息 1 2 * 1 2 1、低血糖症:支持点，母为“糖尿病”。不支持点，该患儿无低血糖表现，无反应差，无阵发性紫绀、震颤惊厥、眼球不正常转动、呼吸暂停、嗜睡、不吃等表现。结论：不能排除，进一步做血糖检查可鉴别。 2、新生儿肺透明膜病：支持点，母诊断为妊娠糖尿病，不支持点，孕足月，暂未出现呼吸窘迫症状，结论：暂不能排除，进一步临床观察以排除。
*糖尿病母儿易合并器官畸形，有窒息缺氧史，心肌酶高，临床不排除缺氧性心肌损伤，加果糖营养心肌，注意心率及心律情况，可进一步心电图检查明确，进一步做心脏头颅彩超除外异常。 脐炎 脐残端肉芽肿：支持点脐部感染灶8天。不支持点体检未见脐部肉芽组织出现。结 1 2 1 1 2 3、先天性心脏病（青紫型）：支持点生后出现皮肤青紫、气促。不支持点未闻及明显心脏杂音，入院后吸氧后青紫改善。结论：进一步行心脏彩超排除。 胎粪吸入综合症 1、咽下综合征：支持点羊水Ш度胎粪污染。不支持点暂未出现呕吐。结论：观患儿进食后胃肠情况待排除。 2、先天性心脏病：支持点血氧饱和度75-85%，口周、口略发绀，双肺呼吸音粗，指、趾甲发绀。不支持点给氧后缺氧症状迅速缓解，心前区未闻杂音。结论：暂不排除，进一步作心脏B超检查确诊。
婴儿饥饿的征象和新生儿疾病早期症状的识别 一、如何识别婴儿饥饿的征象？ 1、婴儿张开嘴寻找乳房 2、发出吸吮动作或响声（砸嘴唇、伸舌头） 3、吃手 4、快速动眼 5、转头 6、烦躁或哭闹 二、新生儿疾病早期症状的识别 1、正常新生儿生理特点： 足月儿出生体重在2500g—4000g，皮肤红润，哭声响亮；体温在36℃—37℃，新生儿体温与外界环境有密切的关系；呼吸浅而快，频率40次/分左右；心率120—140次/分左右；排便在12小时内，不超过24小时；排尿在24小时内，一般于生后一天开始排尿，不超过48小时；新生儿特有的神经反射：觅食反射、吸吮反射、拥抱反射、握持反射、交叉伸腿反射，若这些反射消失，常提示严重疾病或颅内病变。 2、新生儿常见疾病临床表现如下： （1）、新生儿肺炎： 面色青紫或苍白，反应差或易激惹，吃奶不好，有不同程度呼吸困难，口吐白沫，严重者可有鼻扇，三凹征，点头呼吸及呼气呻吟。 （2)、新生儿病理性黄疸： 1、黄疸出现过早：足月儿在24小时内，早产儿在48小时出现黄疸； 2、黄疸程度严重：血清胆红素超过日龄正常新生儿平均值，足
月儿大于220μmol/L，早产儿大于255μmol/L，每日上升超过85.5 μmol/L（5mg/L） 3、黄疸持续时间过长，足月儿超过2周，早产儿超过3周，或退后复现者； 4、黄疸伴有其他症状，或血清结合胆红素大于27.5 μmol/L(1.5mg/L) （3）、脱水热： 新生儿与出生后2—3天，由于母乳不足，液体量进入过少，或包裹过厚、用热水袋保暖过度，体温可突然上升达39℃—40℃，但一般情况尚好，去除热水袋，松解包裹，口服或静脉补液后，体温立即下降。 （4）、脐炎： 正常新生儿脐部结扎后24小时残端干燥，如出现脐部粘液或脓性分泌物，带有恶臭，脐部周围发红，即为脐炎，患儿可有精神萎靡，反应差，吃奶不好，发热等现象。 （5）、新生儿缺血缺氧性脑病： 多为足月儿有明显宫内窘迫史或产时窒息史者，意识障碍是本病的重要表现，出生后即出现异常的神经症状并持续24小时以上；惊厥，多见于中、重型病例；肌张力增加，减弱或松弛；原始反射异常，如拥抱反射过分活跃，减弱或消失，吸吮反射减弱或消失。
发热可分为1.感染性发热，多种病原体如细菌、病毒、真菌、衣原体、支原体、寄生虫等均可引起感染性发热，常见如肺部感染、消化道感染、泌尿系统感染、中枢神经系统感染、败血症等，结合该患者病史、体检及血常规情况，考虑为感染性发热，具体部位除上呼吸道外，尚需进一步检查以明确。2.非感染性发热：如血液系统疾病、肿瘤、结缔组织病、脱水热等，结合该患者病史、体检及血常规情况暂不考虑。 呼吸困难 1.神经性呼吸困难：多为心脏神经症患者，做一次深呼吸、症状可暂缓解，呼吸频率不增加，无心脏体征。常伴心悸、疲乏、头昏、失眠及其他神经症的症状。 2.慢性阻塞性肺疾病：有慢性支气管、肺及胸廓疾病史，常有肺气肿体征，发绀比呼吸困难重，咳痰后缓解，X线胸片、血气分析及肺功能测定，可帮助诊断。 3.支气管哮喘：有过敏史或长期哮喘史，多见于年轻人或从青少年起病，主要表现为呼气性呼吸困难，双肺满布哮鸣音，可有肺气肿征，对支气管扩张剂有效。 4.急性心力衰竭：有基础心脏病病史，如冠心病、风心病等，呼吸困难平卧时加重，做起时减轻，咳泡沫样，尤其呈粉红色泡沫样痰，有各种相应的心脏体征，如奔马律等，X线检查示心影增大，肺淤血。 高血压病 ①原发性高血压：患者平素饮食嗜盐，体型偏胖，有原发性高血压病可能。②肾性高血压:系继发性高血压 病常见类型，包括肾实质性和肾血管性，患者既往无肾病史，予查肾功能、肾血管彩超协助诊断。③嗜铬细胞瘤：患者发作时无典型的心慌、头痛、出汗三联征,予行尿VMA定性，必要时行24小时尿VMA定量协助诊断。④原发性醛固酮增多症:高血压为最早出现的症状，多半有高钠低钾血症，血醛固酮明显增高，血浆肾素血管紧张素活性降低，待相关检查协助诊断。⑤皮质醇增多症：患者体型偏胖，但向心性肥胖表现不明显，皮肤未见紫纹，考虑可能性不大，待血皮质醇结果协助诊断。 蛛网膜下腔出血 1.脑出血：多于情绪激动或活动时发病，表现头痛、头晕、意识丧失、恶心、呕吐等，多数有高血压病史，查体可发现神经系统定位体征，头颅CT检查可明确。 2.脑栓塞：常突然发病，数秒钟症状达高峰，常有神经系统定位体征，既往多有房颤、心瓣膜病史等病史，头颅CT检查可明确 意识障碍 1.脑源性：常见于脑卒中、颅内感染、颅内占位等，常有相关病史及神经系统定位体征，头颅CT可发现病灶。 2.心源性：常见于恶性心律失常如SSS、室颤等及大面积心梗，心电图等检查可明确。 3.中毒：此类患者有毒物接触史及相关体征。 4.低血糖：除昏迷外，还有心慌、出汗等，查血糖多偏低。 晕厥 1.脑源性：常见于脑卒中、颅内感染、颅内占位等，常有相关病史及神经系统定位体征，头颅CT可发现病灶。 2.心源性：常见于恶性心律失常如SSS、室颤等及大面积心梗，心电图等检查可明确。 3.中毒：此类患者有毒物接触史及相关体征。 4.低血糖：除昏迷外，还有心慌、出汗等，查血糖多偏低。 呼吸困难 1.神经性呼吸困难：多为心脏神经症患者，做一次深呼吸、症状可暂缓解，呼吸频率不增加，无心脏体征。常伴心悸、疲乏、头昏、失眠及其他神经症的症状。
皮疹是小儿常见的一种疾病，形态多样，给诊断带来难度，对小儿皮疹进行鉴别是临床治疗的前提，在此，就门诊最常见的小儿皮疹作一简单介绍。 儿科疾病中出现皮疹者颇为多见，情况较为复杂，按其形态可分为斑丘疹(包括斑疹，丘疹)，疱疹(包括大疱，小疱，脓疱)及紫癜。同种皮疹可见于不同种疾病，同种疾病可见不同皮疹，应结合病史和临床表现加以综合分析?，在此，就门诊最常见引起的小儿皮疹作简单介绍。 l斑丘疹 斑丘疹是儿科临床常见皮疹。斑疹是因为真皮内血管扩张充血而使皮肤呈现红色，不突于皮面，指压可以退色，其大小不一，并可融合成片，也可形成环形红斑。丘疹是由表皮或真皮浅层内局灶性水肿，炎性浸润或异物沉积或毛囊角化，发炎而形成。丘疹高于皮肤表面，大小不等，亦可融合成片。 儿科临床常见斑丘疹的疾病如下： 1．1出疹性急性传染病： 1．1．1麻疹，风疹，幼儿急疹，肠道病毒感染(肠道C病毒和ECHO病毒)，多见斑丘疹，大小不等，可融合。疹间皮肤正常，分布于颜面，躯干，四肢。 1．1．2猩红热及金黄色葡萄球菌等感染和败血症：多见细小致密的斑丘疹，稍高于皮肤表面，呈“鸡皮”状，皮疹之间少见正常皮肤。全身表皮充血，仅在口周显苍白圈，于腋下，腹股沟可见明显充血线。1．1．3具体如下识别这些传染病的皮疹： 1．1．3．1皮疹出现的时间：当感染某种发疹性传染病后，皮疹在发烧后几天出现，是有一定规律的。(见表1) 1．1．3．2皮疹起始的部位和分布：麻疹始自耳后、发缘，继而面部，再躯干四肢，尤其手心，脚心最多；猩红热从颈部，上胸部开始，蔓延至全身；水痘由躯干开始可以波及到发内，口腔粘膜；伤寒则在胸、腹部出现但数量稀疏；流行性脑脊髓膜炎可以出现在身体的任何部位。风疹、幼儿急疹也是分布在躯干上。1．1．3．3皮疹的形态和数量：水痘开始为小丘疹，很快出现水疱，脓疱周围有红晕，圆形或椭圆形疱疹；风疹与幼儿急疹则为红丘疹；猩红热则为全身皮肤潮红，均匀的细点皮疹如鸡皮样；流行性脑脊髓膜炎的皮疹，大小、多少每个病人相差悬殊，都是皮肤出血性的红点疹或成片状瘀斑；麻疹是遍及全身的鲜红斑丘疹稍突出皮肤；斑疹伤寒与麻疹很相似；伤寒为鲜红的，用手指按压可以褪色的小红疹。 表l不同传染病发病后出疹的时间 出疹前期发热(天)疾病 0一l水痘，风疹 0—2猩红热，流脑 3—4麻疹．幼儿急疹 5—7斑疹伤寒．伤寒 以上简化鉴别有一个顺口溜：风水首至猩红热，天花季日接麻疹，斑疹伤寒再伤寒。 1．2药疹：是由药物过敏引起的皮疹。其皮疹形态比较多，常见斑丘疹或猩红热样皮疹，皮疹可融合成片，甚至遍及躯干或四肢，形成全身表皮发红或伴表皮脱屑，或伴疱疹，或可见荨麻疹等。 1．3婴儿湿疹：形态多样，皮损大多发生在面颊、额部、眉间、颈部和头部，严重时躯干四肢也有。初期为红斑，以后为点状丘疹，后形成痂皮。皮损常对称性分布。湿疹有时为干燥型，即在丘疹上有少量灰白色糠皮状脱屑。也可为脂溢型，在斑丘疹上渗出淡黄色脂性液体，后结成痂皮，以头顶及眉际、鼻旁、耳后多见，但痒感不太明显。 1．4荨麻疹：俗称风疹块，可见多种疾病所致的变态反应，急速出现，快速消退，皮疹大小不等，有轻度充血或充血不明显。 1．5川崎病可见多行红斑皮疹，多见于躯干，尚有其他皮肤变化。 2疱疹 多见于儿科临床，其形态大小不一，可分为水疱和脓疱。水疱位置浮浅，透明或半透明，内含浆液，以后大多不留瘢痕，而脓疱往往遗留深浅不一的瘢痕。