非手术科室质量与安全管理指标统计分析表( _____ 科室___ 月份)
备注：1、此表自2017年6月1日开始使用。2、数据来源有两种方式：①科室自行统计收集指标②信息中心调取数据。3、此表每月29日前由科内质控员填写完成，电子版上报质控科，纸质版科室存档。
医院科室质量管理规划根据医院建设与发展的需要，必须以科室为单位加强专科建设，强化质量内涵的提升，是首先抓住科室的管理是关键，而科室的质量是医院的质量管理系统工程中最重要的环节之一，必须高度重视，想方设法抓好业务科室管理，达到科有特色，人有专长的技术建设目标。确保医院质量不断提高，抓好如下工作。 一、（一）根据妇产专科的性质、特点、明确科室工作特点。 科学性，实践性，规范性，协调性，个体性,服务性，围绕科室的工作特点，结合专科业务的实际，抓好特点的管理和实施。形成医院完整的医疗管理体系，结合特点，不断提高科室医疗质量。 （二）根据医疗工作的管理，首先明确科室质量管理的原则，保证科室质量有效实施。1突出医疗工作的中心，2强化质量意识，质量是临床科室建设永恒的主体，3强化服务意识，4狠抓规章制度建设，5实施全面目标管理，6明确学科建设方向，7建设和稳定技术队伍，8强化经济意识，9注重思想整治教育。 （三）狠抓科室质量管理，作为科室重点任务。1科室作为医院最基本的构成、成功、运行和效益单位，其管理的任务是保证科室提供以病人为中心和各种业务及其相应的服务，为病人提供检查、治疗、急救技术、保健、生活和心里医疗护理各种咨询、信息、仪器设施等服务。2临床科室完成各项医疗任务，临床科室主要成为伤病员的住院有效、及时确诊，及时检查，护理做到及时住院，治疗、诊断、检查、．全面的治疗，周到有效的护理，保证提供优质的医疗保健服务。3提
高专科技术水平，是科室管理的基本任务，遵循以下原则，一是根据医学科学发展的综合化和精细化把边缘学科和交叉学科作为医疗技 术发展的主攻方向，二是坚持有限目标，重点突破原则，促进全科技术的发展，三是坚持以人代科的原则，达到人有专长，可有特色。四是重视科室发展的配套建设，在开展新技术新业务过程中要注意系统性，科学性，标准化建设。4保证医疗活动正常运转，科室管理的重要任务就是为科室工作人员和病人创造一个良好的内部和外部环境，保证科室各项工作处于良好运行状态。5抓好专业训练和继续再教育6提升医学科学研究，科室管理必须有目的、有重点的抓医学、科学重点工作。 （四）健全科室质量管理效果的评价制度，衡量和评价临床科室的效果，就是看科室的医教研是否以医疗为中心，协调发展，整体推进，医疗质量，技术水平，工作效率，技术干部队伍，医德医风，服务态度，行政管理，后勤保障等方面的工作。适应医院对科室功能定位的具体要求，达到等级医院评审标准的要求，创造更大的社会效益和经济效益，最大的限度满足社会和不同层次病员对医疗服务的需求，努力做到质量优，效率高，缺陷少，消耗低，医风正，服务好。医院必须采取评价采用定性和定量相结合，以定量为主的综合办法，完善评价制度。 （五）科室质量管理组织实施制度 ）质量管理组织和个体质量控制。首先建立健全科室质量组织，1（．发挥在质量管理控制中的作用，形成医院，科室、个人三级质量控制
附件4 临床检验专业医疗质量控制指标 （2015年版） 一、标本类型错误率 定义：类型不符合要求的标本数占同期标本总数的比例。 计算公式：标本类型错误率= ×100% 意义：反映所采集标本的类型是否符合要求，是检验前的重要质量指标。标本类型符合要求是保证检验结果准确性的前提条件。 二、标本容器错误率 定义：采集容器不符合要求的标本数占同期标本总数的比例。 计算公式：标本容器错误率= ×100% 意义：反映用于采集标本的容器是否符合要求，是检验前的重要质量指标。 三、标本采集量错误率 定义：采集量不符合要求的标本数占同期标本总数的比例。 计算公式：标本采集量错误率= ×100% 意义：反映标本采集量是否正确，是检验前的重要质量
指标。标本采集量不足或过多都可能影响检验结果。 四、血培养污染率 定义：污染的血培养标本数占同期血培养标本总数的比例。 计算公式：血培养污染率= ×100% 意义：反映血培养过程是否操作正确，是检验前的重要质量指标。 五、抗凝标本凝集率 定义：凝集的标本数占同期需抗凝的标本总数的比例。 计算公式：抗凝标本凝集率= ×100% 意义：反映标本采集过程抗凝剂是否正确使用的情况，是检验前的重要质量指标。 六、检验前周转时间中位数 定义：检验前周转时间是指从标本采集到实验室接收标本的时间（以分钟为单位）。检验前周转时间中位数，是指将检验前周转时间由长到短排序后取其中位数。 计算公式： 检验前周转时间中位数=X(n+1)/2, n 为奇数 检验前周转时间中位数=（X n/2+X n/2+1）/2，n为偶数 注：n为检验标本数，X为检验前周转时间。 意义：反映标本运送的及时性和效率，检验前周转时间是保证检验结果准确性和及时性的重要前提。 七、室内质控项目开展率
内部管理制度系列 医院科室质量管理制度（标准、完整、实用、可修改）
编号：FS-QG-33180医院科室质量管理制度 Hospital Department Quality Management System 说明：为规范化、制度化和统一化作业行为，使人员管理工作有章可循，提高工作效率和责任感、归属感，特此编写。 医院科室质量管理的制度 我科是胃肠胰疝科，病种多、病例杂，医疗、护理工作繁重，质量不过关，容易造成对患者损害、服务质量下降，及社会效益下降。质量管理可以提升服务的技术，内涵，增加病人对医疗环境的安全感，质量管理可以督促青年工作做好、做细。特制定以下制度: 科室三级质控网:三级质控(护士长/科室护理质量控制与持续改进小组)→二级质控(护理组长)→一级质控(责护士) 3、科室三级质控组织职责: 三级质控(护士长/科室护理质量控制与持续改进小组):通过监察核心制度、工作标准的落实以及行政查房、信息报告、非惩罚性不良事件报告制度/RCA/专项调查、护士培训教
育、质量分析等，实现质量控制。 ①不断完善科室质量控制小组的岗位职责。 ②不断完善专科护理各项规章制度、操作规程、质量标准。 ③认真组织对各项质量标准的学习、并落实。 ④认真履行职责，按计划定期进行各项护理质量检查。 ⑤质量控制小组及时将检查结果汇总，并上报护理部。 ⑥每月定期召开评估会，反馈信息，针对检查发现的问题进行分 析，查找原因，并提出改进措施，做好追综记录，持续改进。 二级质控(护理组长):通过监控本组护士执行核心制度、工作标准的落实以及组织查房对护士进行指导，实现对责任护士的质量监察。 1)协助护士长和护理组长做好病区管理工作。 2)督促本组护理人员严格按各项规章制度和技术操作规范工作，对护理不良事件及时上报。 3)全面负责科室危重病人的治疗、护理工作，确保护理
附件二2018年临床检验医疗质量控制指标 室间质量评价上报表 一、医院和实验室基本信息 1.实验室所在机构性质？ A 公立(继续第2题，跳过第3题) B 私立(跳过第2题，继续第3题) 2.若选公立，则您实验室所在机构等级及类型？ A 三甲综合B三甲专科 C 三乙综合 D 三乙专科 E 二甲综合 F 二甲专科 G 二乙综合H 二乙专科I 二级以下医院J 其他 3.若选私立，则您实验室所在机构等级及类型？ A民营医院B独立实验室C体检中心D门诊部E其他 4.实验室所在医院床位数？ A 0-500 B 501-1000 C 1001-1500 D 1501-2000 E 2000以上 5.实验室所在医院是否有LIS（实验室信息系统）和HIS（医院信息系统）？ A有LIS和HIS B有LIS，无HIS C无LIS，有HIS D无LIS和HIS LIS系统厂商为：，该厂商联系人，联系电话 HIS系统厂商为： 6.实验室所在医院日均门诊量？（）人次 7.实验室建筑面积？m2 8.实验室所有仪器设备总值？万元 9.医院年业务额？万元/年；实验室年业务额？万元/年 10.本实验室目前为止已开展检验项目总数（不包括外送）项 其中：自动化仪器检测项目数？项 手工检测项目数？项 各专业检验项目数： 临检项，占总业务额百分比% 生化项，占总业务额百分比% 免疫项，占总业务额百分比% 微生物项，占总业务额百分比% 基因扩增项，占总业务额百分比% 其他项，占总业务额百分比% 本实验室外送项目项 11.科室人员组成 实验室负责人：性别年龄学位 学历职称已任职时间年
实验室总人数 二、检验全过程质量指标 您实验室LIS是否纳入质量指标相关数据采集与统计：□是□否 注意事项：如您实验室无某条目项目数据，请填写“未统计”，如数据为0，请填写数字“0” １. 月度指标
临床科室医疗质量与安全管理评价考核表（非手术科室） 【科】 总分：检查人员：检查时间： 考核项目分 值 主要考核内容评价方法扣分原因 得 分 科室医疗质 量与安全组织、管理3 科室有由符合资质的人员组成的医 疗质量与安全管理小组，定期开展 质量评价活动（医务科不定期参加 科室科室质控会议）。各项制度、 预案健全。相关人员按时参加各类 质量管理工作会议，按要求完成指 令性任务。 质管小组未按要求认真履行职责，质管工作 未按时执行或工作记录未按时完成扣1分/ 项（连续3个月未按时完成记录该项不得 分）；质管工作记录有缺陷扣0.2分/项；各 类质量管理工作会议缺会1次扣0.5分；临 时指令性任务未按时按质完成扣0.5分/次， 超过规定时间完成的，超过1周加倍扣分 （该项考核结果同时计入科主任年度绩效 考核中） 依法执业管 理规范诊疗 行为2 各级医师完成医师执业注册、并在 本院获得处方权授权方可独立行 医。各类诊疗行为不得违反诊疗规 范和操作指南。及时修订/更新本科 诊疗指南/操作规范，及时培训。 发现1例违规执业或超范围执业扣2分；1 例违反诊疗指南/操作规范，扣1分；未及 时修订/更新本科诊疗指南/操作规范或修订 后未在1周内及时进行科内培训1次扣1 分。 医疗制度知晓情况1 医务人员人人知晓核心制度，熟悉 医院主要医疗管理规定。 现场抽考2-3条应知的医疗制度或规定，不 知晓制度/规定的核心内容扣0.5分/题/人， 掌握不全扣0.2分/题/人 医疗规章制度30分会诊制 度 4 严格执行会诊制度，急会诊、术前 会诊、普通会诊、全院会诊及时到 位；院内普通会诊申请单需有主治 医师以上审核签字，会诊医嘱按时 开具，会诊记录规范并体现会诊意 见执行情况。 会诊未及时到位扣1分/次（全院会诊迟到 ≥10分钟扣2分/次）；会诊制度其他要求执 行不到位扣0.5分/项 三级医 师负责 制 3 实行三级医师负责制，诊疗工作应 有三级医师框架，逐级请示、逐级 把关、逐级反馈、逐级负责。各级 医师按规范查房、按时规范完成记 录，落实查房医嘱。 三级医师负责制未落实扣1分/次；上级医 师查房次数不符合要求扣1分/例；查房制 度其他要求执行不到位扣0.5分/项 查房制 度 病例讨 论制度 4 疑难、术前及死亡病例讨论及时进 行，做好记录。 无讨论扣2分/例，执行不到位扣1分/例 值班、 交接班 制度 3 科室排班应符合规定要求，值班人 员坚守岗位，执行床边交接及交接 班后巡视病房规定，规范完成交接 班记录。 值班人员不符合资质扣2分/人；脱岗扣2 分/人；交接班记录缺陷扣0.3分/项；本制 度其他要求执行不到位扣1分/项 危急值 报告制 度 3 严格执行危急值报告制度，不得瞒 报、漏报、延迟报告或延误处置， 病程记录按要求书写，有相应分析 无危急值登记每例扣1分，登记缺陷扣0.2 分/项；执行不到位扣1分/例；未及时采取 措施导致不良后果者本项不得分 医疗技 术应用 3 严格执行医疗技术临床应用管理规 定，经准入后才能进行相应资质的 操作。 发现1例违规者此项不得分
医院科室质量管理规划 根据医院建设与发展的需要，必须以科室为单位加强专科建设，强化质量内涵的提升，是首先抓住科室的管理是关键，而科室的质量是医院的质量管理系统工程中最重要的环节之一，必须高度重视，想方设法抓好业务科室管理，达到科有特色，人有专长的技术建设目标。确保医院质量不断提高，抓好如下工作。 一、（一）根据妇产专科的性质、特点、明确科室工作特点。 科学性，实践性，规范性，协调性，个体性,服务性，围绕科室的工作特点，结合专科业务的实际，抓好特点的管理和实施。形成医院完整的医疗管理体系，结合特点，不断提高科室医疗质量。 （二）根据医疗工作的管理，首先明确科室质量管理的原则，保证科室质量有效实施。1突出医疗工作的中心，2强化质量意识，质量是临床科室建设永恒的主体，3强化服务意识，4狠抓规章制度建设，5实施全面目标管理，6明确学科建设方向，7建设和稳定技术队伍，8强化经济意识，9注重思想整治教育。 （三）狠抓科室质量管理，作为科室重点任务。1科室作为医院最基本的构成、成功、运行和效益单位，其管理的任务是保证科室提供以病人为中心和各种业务及其相应的服务，为病人提供检查、治疗、急救技术、保健、生活和心里医疗护理各种咨询、信息、仪器设施等服务。2临床科室完成各项医疗任务，临床科室主要成为伤病员的住院检查、诊断、治疗、护理做到及时住院，及时检查，及时确诊，有效、全面的治疗，周到有效的护理，保证提供优质的医疗保健服务。3提高专科技术水平，是科室管理的基本任务，遵循以下原则，一是根据医学科学发展的综合化和精细化把边缘学科和交叉学科作为医疗技术发展的主攻方向，二是坚持有限目标，重点突破原则，促进全科技术的发展，三是坚持以人代科的原则，达到人有专长，可有特色。四是重视科室发展的配套建设，在开展新技术新业务过程中要注意系统性，科学性，标准化建设。4保证医疗活动正常运转，科室管理的重要任务就是为科室工作人员和病人创造一个良好的内部和外部环境，保证科室各项工作处于良好运行状态。5抓好专业训练和继续再教育6提升医学科学研究，科室管理必须有目的、有重点的抓医学、科学重点工作。 （四）健全科室质量管理效果的评价制度，衡量和评价临床科室的效果，就是看科室的医教研是否以医疗为中心，协调发展，整体推进，医疗质量，技术水平，工作效率，技术干部队伍，医德医风，服务态度，行政管理，后勤保障等方面的工作。适应医院对科室功能定位的具体要求，达到等级医院评审标准的要求，创造更大的社会效益和经济效益，最大的限度满足社会和不同层次病员对医疗服务的需求，努力做到质量优，效率高，缺陷少，消耗低，医风正，服务好。医院必须采取评价采用定性和定量相结合，以定量为主的综合办法，完善评价制度。 （五）科室质量管理组织实施制度 （1）质量管理组织和个体质量控制。首先建立健全科室质量组织，发挥在质量管理控制中的作用，形成医院，科室、个人三级质量控制网路结构。抓好基础质量、环节质量的控制和周末质量的检查评价。 （2）强化个体质量控制，临床科室医务人员，严格实施规范操作，独立决断，独立实施，各种诊疗工作，落实好各级医护人员职责，落实好医疗各种规章制度，工作程序和操作规程，培养好良好的作风养成和扎扎实实的工作。同时做好个体质量控制，自我约束，互相监督。 （3）医院必须强化质量教育和培训，一是严格三严标准，强化三基训练，强化继续再教育训练，抓好医疗制
附件一2019年全国临床检验医疗质量控制指标 室间质量评价活动安排及注意事项 2019年临床检验质量指标室间质量评价共包含20项必填质量指标和29项选填质量指标。 一、评价质量指标与数据采集时间 1）月度指标34项（12项必填+22项选填）12项（以月为单位统计）： 必填项：标本类型错误率、标本容器错误率、标本采集量错误率、抗凝标本凝集率、标本溶血率、标本丢失率、血培养污染率、检验前周转时间、实验室内周转时间、检验报告不正确率、危急值通报率、危急值通报及时率； 选填项：申请单标识错误率、实验室人员申请单抄录错误率、非实验室人员申请单抄录错误率、门诊检验申请单无临床问题率、门诊检验申请单无法辨识率、住院检验申请单无法辨识率、门诊检验申请单不适当率、住院检验申请单不适当率、标本标识错误率、标本检验前储存不适当率、标本运输途中损坏率、标本运输温度不适当率、标本运输时间过长率、标本采集时机不正确率、实验室人员导致的标本重新采集率、非实验室人员导致的标本重新采集率、微生物标本污染率、信息系统录入结果错误率、手工抄写结果错误率、检验结果纠正率、检验报告发送超时率、解释性注释有效率。 第1次调查要求回顾采集和统计2018年12月份数据；第2次调查要求回顾采集和统计2019年6月份数据。 2）年度指标15项（8项必填+7项选填）（以年为单位统计）： 必填项：室内质控项目开展率、室内质控项目变异系数不合格率、室间质评项目参加率、室间质评项目不合格率、实验室间比对率（用于无室间质评计划检验项目）、分析设备故障数、国家级室间质评项目参加率（三级公立医院）和国家级室间质评项目不合格率（三级公立医院）。 选填项：针刺伤害发生率、实验室人员培训合格率、医护满意度、患者满意度、不良事件发生次数、实验室人员培训次数、实验室信息系统（LIS）故障数。 第1次调查要求回顾采集和统计2018年一整年数据；第2次调查不需要进行年度指标的数据上报。 二、回报方式 与常规室间质量评价计划相同，参加实验室通过在线EQA回报结果。用户以所在省临床检验中心提供的室间质量评价用户名及密码登录“室间质评用户登录”，进入“室间质评”—“质评试验上报”上报结果。网上上报后请在“已上报数据”中核对数据。回报表分为三部分：（一）医院和实验室基本信息、（二）检验全过程质量指标和（三）新增检验全过程质量指标，其中前两部分为必填项，第三部分为选填项，前两项均填完才为上报成功。 三、调查对象 所有医院的检验科（包括有医疗机构许可证的独立实验室，厂家除外）
科室医疗质量管理制度
科室医疗质量控制小组工作职责 科室医疗质量控制小组工作职责 一、在科主任的领导和院质管科的指导下负责本科室医、护质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。 二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等），并做好质量检查记录。 三、对执行十三项核心制度情况进行检查。 四、对各项护理制度执行情况进行检查。 五、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。 六、定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。 七、定期向院质管科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。 质控员职责
质控员职责 一、在科主任、护士长的领导下，负责本科室医疗质量检查、评判和分析。相关科室质控员应负责本科室计量、仪器的使用，并保存其检验证复印件以备查。 二、临床质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的合理性，协助科主任、护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种诊疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。 三、医技科室质控员应注意各种操作的规范性，报告单填写规范，各种仪器的标准校正，维护是否及时，性能是否正常。各科质控员对本科室质量控制检查建立规范登记，每季度进行一次质控小结，每年有一次总结。 四、质控员每季度向科室公布一次科室质量检查情况，向全科提出持续改进医疗质量的整改建议。督促检查医院关于提高医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。 五、向院质管科汇报科室质量管理运行情况及质
XXXXX医院 医疗质量管理考核标准 二Ｏ一五年九月 1
目录 一、医疗医技质量管理考核标准 第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准 第二部分手术科室医疗质量管理考核标准 第三部分急诊科医疗质量管理考核标准 第四部分麻醉科医疗质量管理考核标准 第五部分门诊质量管理考核标准 第六部分重症医学科质量管理考核标准 第七部分血液透析室质量管理考核标准 第八部分检验科医疗质量管理考核标准 第九部分医学影像（放射、CT、核磁、超声、心电图、放疗）质量管理考核标准第十部分病理质量管理考核标准 第十一部分介入治疗质量管理考核标准 2
第十二部分输血质量管理考核标准 第十三部分医疗安全与持续改进考核标准 二、护理质量管理考核标准 第一部分护理管理考核标准 第二部分护理安全质量考核标准 第三部分病房管理考核标准 第四部分优质护理服务考核标准 第五部分责任制整体护理考核标准 第六部分护理文书考核标准 第七部分护理健康教育管理考核标准 第八部分消毒隔离考核标准 第九部分危重症患者护理考核标准 第十部分急救护理考核标准 3
第十一部分便民服务队考核标准 第十二部分服务中心考核标准 第十三部分供应室考核标准 第十四部分摆药中心考核标准 第十五部分急诊科护理考核标准 第十六部分手术室护理考核标准 第十七部分重症医学科护理考核标准 第十八部分产前护理质量考核标准 第十九部分血液透析室护理质量考核标准 第二十部分注射室考核标准 三、院感质量管理考核标准 第一部分临床科室医院感染管理考核标准 第二部分医技科室医院感染管理考核标准 4
第三部分检验科医院感染管理考核标准 第四部分血液净化室医院感染管理考核标准 第五部分手术室、麻醉科医院感染管理考核标准 第六部分门诊科室医院感染管理考核标准 第七部分供应室医院感染管理考核标准 第八部分内镜室医院感染管理考核标准 第九部分感染性疾病科医院感染管理考核标准 第十部分重症监护病房医院感染管理考核标准 第十一部分病理科医院感染管理考核标准 第十二部分物业公司医院感染管理工作考核标准 四、药事管理考核标准 第一部分药学专业质量管理考核标准 第二部分临床科室药事管理考核标准 5
医院科室质量管理规划 The Standardization Office was revised on the afternoon of December 13, 2020
医院科室质量管理规划根据医院建设与发展的需要，必须以科室为单位加强专科建设，强化质量内涵的提升，是首先抓住科室的管理是关键，而科室的质量是医院的质量管理系统工程中最重要的环节之一，必须高度重视，想方设法抓好业务科室管理，达到科有特色，人有专长的技术建设目标。确保医院质量不断提高，抓好如下工作。 一、（一）根据妇产专科的性质、特点、明确科室工作特点。 科学性，实践性，规范性，协调性，个体性,服务性，围绕科室的工作特点，结合专科业务的实际，抓好特点的管理和实施。形成医院完整的医疗管理体系，结合特点，不断提高科室医疗质量。 （二）根据医疗工作的管理，首先明确科室质量管理的原则，保证科室质量有效实施。1突出医疗工作的中心，2强化质量意识，质量是临床科室建设永恒的主体，3强化服务意识，4狠抓规章制度建设，5实施全面目标管理，6明确学科建设方向，7建设和稳定技术队伍，8强化经济意识，9注重思想整治教育。 （三）狠抓科室质量管理，作为科室重点任务。1科室作为医院最基本的构成、成功、运行和效益单位，其管理的任务是保证科室提供以病人为中心和各种业务及其相应的服务，为病人提供检查、治疗、急救技术、保健、生活和心里医疗护理各种咨询、信息、仪器设施等服务。2临床科室完成各项医疗任务，临床科室主要成为伤病员的住院检查、诊断、治疗、护理做到及时住院，及时检查，及时确诊，有效、全面的治疗，周到有效的护理，保证提供优质的医疗保健服务。3提高专科技术
临床科室 医疗质量管理与持续改进 记录本 （2013年） 科室： 填写要求
1、科室成立以科室主任为组长的医疗质量控制小组，并设有专职 质控员。 2、本质量控制记录本由各科室主任负责，由质控员填写。 3、每年度科室要制订年度医疗质量控制计划、实施方案及质量控 制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订各科室每月医疗 质量控制重点内容。 5、日常科室质量控制记录本要求每月至少检查1-2次，并做好记 录，根据存在的问题制订相关整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科室主任审阅后签字负责。 6、每季度对科室质量控制情况进行认真总结，填写医疗质量控制 总结，科主任签字。 7、本记录本相关表格内容可以手写，也可在计算机中录入，打印 后粘贴在相应位置。 科室医疗质量控制小组工作职责
1、在科主任的领导和医院质控科的指导下，负责本科室医疗质量 控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。 2、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申 请单、报告单、护理等），并做好质量检查记录。 3、对执行各项核心制度情况进行检查。 4、对各项护理制度执行情况进行检查。 5、对检查中发现的问题及时记录提出改进意见。 6、定期分析评估本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需 要改进的内容提出整改意见并督促落实。 7、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。结合 本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。 8、定期向医院质控科反馈本科室质控工作情况，对违犯医疗规章 制度及操作规程造成后果的事件以书面材料形式及时上报。 9、参加医疗质控会议，反应问题，提出整改建议和改进措施。科室医疗质量管理小组成员及职责分工 医疗质量控制小组成员名单：
资料范本 本资料为word版本，可以直接编辑和打印，感谢您的下载 医院科室质量与安全管理职责概述 地点：__________________ 时间：__________________ 说明：本资料适用于约定双方经过谈判，协商而共同承认，共同遵守的责任与义务，仅供参考，文档可直接下载或修改，不需要的部分可直接删除，使用时请详细阅读内容
骨科质量与安全管理小组名单 组长：辛良厚 成员：卲宝盛刘新勇侯开洪 骨科质量与安全管理小组职责 1、组长全面负责科室工作的安排及协调，每月召集管理小组成员定期召开医疗安全质量会议，定期对科室医疗质量与安全进行自查，依照医院相关制度和要求，认真自查整改，对各环节出现的问题及时解决，并记录在管理小组台帐中备查，如出现医疗安全不良事件必须及时上报医务部。 2、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，加强全员质量、安全教育和三基培训，强化质量和安全意识，提高全员参与质量管理和改进的能力。 3、严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医疗、护理方面的意见和建议。对临床诊疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。
预防保健科质量与安全管理小组名单 组长：刘芳远 成员：修长虹邹叔敬邹淑芬吕长山周克军纪丰锦 预防保健科质量与安全管理小组职责 1、组长全面负责科室工作的安排及协调，每月召集管理小组成员定期召开医疗安全质量会议，定期对科室医疗质量与安全进行自查，依照医院相关制度和要求，认真自查整改，对各环节出现的问题及时解决，并记录在管理小组台帐中备查，如出现医疗安全不良事件必须及时上报医务部。 2、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，加强全员质量、安全教育和三基培训，强化质量和安全意识，提高全员参与质量管理和改进的能力。 3、严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医疗、护理方面的意见和建议。对临床诊疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。 4、传染病专干根据《传染斌防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规负责医院传染病疫情监控、报告管理制度工作，每月将考核通报情况及时上报医务部；艾滋病、结核病专干依照规定为特定人群提供医疗救助服务。
2017年卫生部临床检验中心室间质量评价标准 临床化学（NCCL-C-01）2017年2016年钾靶值±6%靶值±0.5mmol/L钠靶值±4%靶值±4mmol/L氯靶值±5%靶值±5%钙靶值±5%靶值±0.250mmol/L(1.0mg/dL)磷靶值±10%靶值±0.097mmol/L或靶值±10.7%（取大者)葡萄糖靶值±7%靶值±0.33mmol/L（6mg/dL)或±10%（取大者)尿素靶值±8%靶值±0.71mmol/L或±9%（取大者)尿酸靶值±12%靶值±17%肌酐靶值±12%靶值± 26.5ummol/L（0.3mg/dL)或±15%（取大者)总蛋白靶值±5%靶值±10%白蛋白靶值±6%靶值±10%总胆固醇靶值±9%靶值±10%甘油三酯靶值±14%靶值±25%高密度脂蛋白胆固醇靶值±30% 总胆红素靶值±15%靶值±6.84mmol/L（0.4mg/dL)或±20%（取大者)丙氨酸氨基转移酶靶值±16%靶值±20%天门冬氨酸氨基转移酶靶值±15%靶值±20%碱性磷酸酶靶值±18%靶值±30%淀粉酶靶值±15%靶值±30%肌酸激酶靶值±15%靶值±30%乳酸脱氢酶靶值±11%靶值±20%直接胆红素靶值±2s靶值±2s铁靶值±15%靶值±20%总铁结合力靶值±2s 镁靶值±15%靶值±25%锂靶值±0.3mmol/L 或±20%（取大者）
铜靶值±2s 锌靶值±2s 酸性磷酸酶靶值±30% γ-谷氨酰基转移酶靶值±11%靶值±20%α-羟丁酸脱氢酶靶值±30%靶值±30%胆碱酯酶靶值±20%靶值±20%脂肪酶靶值±20%靶值±20%心肌标志物肌酸激酶-MB(ug/L)靶值±30%靶值±30%肌红蛋白靶值±30%靶值±30%肌钙蛋白-I靶值±30%靶值±30%肌钙蛋白-T靶值±30%靶值±30%肌酸激酶-MB(U/L)靶值±30% 超敏CRP靶值±30%靶值±30%同型半胱氨酸靶值±2.5μmol/L 或±20%（取大者） 脂类胆固醇靶值±9%靶值±10%甘油三酯靶值±14%靶值±25%高密度脂蛋白胆固醇靶值±30%靶值±30%低密度脂蛋白胆固醇靶值±30%靶值±30%载脂蛋白A1靶值±30%靶值±30%载脂蛋白B靶值±30%靶值±30%脂蛋白（a)靶值±30% 血气分析pH靶值±0.04靶值±0.04pCO2靶值±5mmHg 或±8%（取大者）靶值±5mmHg或±8%（取大者）pO2靶值±8%靶值±2SNa+靶值±4%靶值±4mmol/LK+靶值±6%靶值±0.5mmol/LCa2+靶值±5%靶值± 0.25mmol/LCl-靶值±4%靶值±5%特殊蛋白IgG、IgA、IgE、IgM、C3、C4、C-反应蛋白（CRP）、类风湿因子（RF）、
临床科室质量管理原则 1 突出医疗工作的“中心”地位，医教研协调发展医院建设依赖医疗、教学、科研三方面整体推进、协调发展。医、教、研三者犹如“一体两翼”，医疗、保健是主体，教学、科研是两翼，三者之间相互联系、相互促进、相辅相成，密不可分。做好临床科室各项工作，一方面要重点抓好基础医疗质量和特色技术；一方面要处理好基础与临床、医疗与科研的关系科研和教学工作要紧密结合临床、依靠临床，充分发挥医院临床工作的优势，以临床一线为基地，围绕临床搞科研，以临床需要和医疗工作中的难点为突破口，将科研工作的成果应用于临床，不断提高医疗技术水平和医疗质量。同时，依靠临床搞好教学工作，相得益彰，共同发展。 2 强化质量意识质量是临床科室建设永恒的主题。科领导要始终把医疗质量管理作为科室的中心任务，并将医疗质量做衡量科室水平的首要标准常抓不懈。要制定各坝工作的质量标准和诊疗常规，以此作为做好临床科室工作的重要指导思想和医疗服务的准则，引导医务人员自觉地把工作重点和主要精力投入到临床工作和病人身上，保证各项工作的质量。在安排工作、进行总结时，都要把医疗质量作为重点内容进行分析讲评，不断强化全科人员医疗工作的“中心意识”和“质量意识”，自觉地把工作重点和主要精力投入到临床工作和病人身上。要进行经常性的质量教育，教育所属人员以质量为本，视质量为科室的生命，促进医疗质量和技术水平的不断提高。
3 强化服务意识，以人为本，以病人为关注焦点医院依存于病人。因此，临床科室应当理解病人当前和未来的需求，满足病人要求并争取超越病人期望。要调查、识别并理解病人的需求与期望；要确保医院、科室的目标与病人的需求和希望相结合；要确保在科室内部沟通病人的需求和期望；要测量病人的满意程度，并根据结果采取相应的活动或措施；要系统地处理好与病人的关系。对临床科室来说，就是满足病人合理的要求和利益，把“以病人为中心”的口号真正落实到每个员工的具体工作中，保护病人的利益，提高临床科室的服务质量和社会信誉。随着市场经济的发展和临床科室间的竞争，保险公司和病人越来越注重对医院、对医生的选择，而且国家医疗保障制度改革的一个基本原则，就是要增加社会和病人对就诊医院的选择余地。医疗服务市场竞争中病人对医疗机构“货比三家”式的选择意识逐渐增强。今后就医方式变革的趋势，就是从病人求医生发展到医院求病人。因此，我们必须树立医院救治了病人，但病人养活了医院这个观念。临床科室的各项工作的目标定位要定在以满足病人医疗需求为第一上，把起点定在病人需求上；衡量我们工作的标尺应当定位在病人满意不满意，方便不方便，就医环境好不好，医疗质量高不高，医疗费用低个低上。这是吸引病人的根本，也是实实在在地把“以病人为中心”贯穿在整个医疗全过程中的实际行动。 4 狠抓规章制度建设，建立健全惯性运转机制要根据医院的总体要求，在全面
科室质量与安全管理小组职责 1、科室必须成立本科室医疗质量与安全管理工作小组，科主任是科室质量与安全管理小组第一责任人，并由质控医生负责日常具体工作，贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度。 2、根据医院工作总体要求和目标，制定本科室质量管理年度计划和目标，并组织实施。 3、落实全面质量管理与改进制度，运用相关质量管理技能，重点抓好质量与安全管理核心制定、岗位职责，操作规范与质量安全指标等，以保障患者安全。 4、围绕本科室病种特点和质量管理上存在的问题，定期分析影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案执行和围手术期质量与安全管理的因素，并进行管理与评价，制订质量持续改进的意见，不断优化医疗服务流程。 5、根据医院质量管理的要求和安排，对科室质量与安全进行定期检查，督促本科室人员认真执行诊疗、技术操作规范及各项医疗核心制定，及时发现医疗隐患，并定期召开会议，提出改进措施，做到有计划、有记录、有成效。 6、根据卫生行政部门及医院质量检查安排，配合派人参与检查及做好各项检查的接待及准备工作。 7、对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育，提高全科人员的质量安全意识，掌握并严格遵守本专业的临床技术操作规范和临床诊疗指南，并定期对规范、指南的执行情况进行督导检查。 8、科室小组成员要接受质量管理培训，并运用质量管理方法与工具（如头脑风暴法、根因分析、PDCA循环）对存在问题及时进行分析，制定整改措施，并定期对整改效果进行评价。 9、按照规定及时报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报，对科内发生的医疗安全（不良）事件进行原因分析、提出改进意见。 10、对科内医疗缺陷、差错事故进行讨论、定性并提出处理意见。 11、对本科室质量与安全指标进行资料收集与分析，能够运用质量管理工具进行持续质量改进，并且有案例分析说明。
附件二 2018年临床检验医疗质量控制指标 11.科室人员组成 实验室负责人: 性别 年龄 学位 学历 职称 已任职时间 室间质量评价上报表 一、医院和实验室基本信息 1. 实验室所在机构性质？ A 公立（继续第2题，跳过第3题） B 私立（跳过第2题，继续第3题） 2. 若选公立，则您实验室所在机构等级及类型？ A 三甲综合 B 三甲专科 C 三乙综合 D 三乙专科 E 二甲综合 F 二甲专科 G 二乙综合 H 二乙专科 I 二级以下医院 J 其他 3. 若选私立，则您实验室所在机构等级及类型？ A 民营医院 B 独立实验室 C 体检中心 D 门诊部 E 其他 4. 实验室所在医院床位数？ A 0-500 B 501-1000 C 1001-1500 D 1501-2000 E 2000 以上 5. 实验室所在医院是否有（实验室信息系统）和（医院信息系统）？ A 有和 B 有，无 C 无，有 D 无和 系统厂商为： _____________ ，该厂商联系人 _____________ ，联系电话 ____________ 系统厂商为： ______________ 6. 实验室所在医院日均门诊量？ （）人次 7. 实验室建筑面积？ ____________________ m 2 8. 实验室所有仪器设备总值？ ______________________ 万元 9. 医院年业务额？ ___________ 万元/年；实验室年业务额？ _________________ 万元/年 10. 本实验室目前为止已开展检验项目总数（不包括外送） ___ 项 其中：自动化仪器检测项目数？ ____________________ 项 手工检测项目数？ 项 各专业检验项目数: 占总业务额百分比 占总业务额百分比 占总业务额百分比 占总业务额百分比 本实验室外送项目 占总业务额百分比 占总业务额百分比 %
为保证我院医疗质量不断提高，特制定如下医疗质量管理方案。 一、指导思想 医疗质量管理是指为提高病人对医疗技术、医疗服务、医疗效果和医疗价格的满意程度而进行的组织和控制活动。 （一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。 （四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、医疗质量管理体系 医疗质量管理体系可分为医院医疗质量管理委员会及其它各管理组织、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 （一）院级管理组织
1、设立医院质量管理委员会、药事管理委员会、设备管理委员会、学术管理委员会、医疗纠纷责任认定委员会、院感管理委员会、输血管理委员会、病案管理委员会。各委员会要有职责、工作计划、明确的目标、检查监督措施、奖惩办法、整改措施和工作记录等，以保证各委员会工作的切实开展。 2、成立医院质量控制科 （1）医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。 （2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。 （3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。 （4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。 （5）每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。 （6）定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。 3、设立处理医疗投诉专职人员，使医务部门专注于基本医疗制度、医疗规范的落实等核心工作。 （二）科级管理组织 医院临床科室、医疗科室及护理单元是医疗服务质量管理的第一线。医疗技术质控、服务质量管理、医疗安全防范和医疗成本控制等，
医疗质量管理实施方案临床科室质量标准医疗质量管理实施方案 临床科室质量标准 一、内科系列(适合于儿科及所有临床科室的一般质量标准) 1、严格执行医疗卫生法律法规，依法执业，各级各类人员认真履行岗位职责，模范遵守各项规章制度，加强对核心制度13条的落实和贯彻执行，积极完成医院下达的各项任务。 2、科主任和护士长是科室医疗质量和安全责任人，加强对科室的管理和全科人员的学习培训工作。 3、住院病历应符合规范要求:按中医及西医病历书写规范，在规定的时间内完成，病历采集真实、完整。术语规范，严格掌握诊断与鉴别诊断，中医诊断应符合国家统一标准，西医诊断应符合《国际疾病分类》要求。加强“三基”训练。严格三级医师查房制度，下级医生书写病历上级医师及时修改和签名。对住院三天未确诊的病历组织全科讨论，一周未确诊的病历组织全院会诊，必需时组织院外会诊。 4、首次病程记录应在规定的时间内完成，应包括疾病特点、诊断依据、鉴别诊断及分析内容和诊疗计划。逻辑推理性应强。诊疗计划合理。住院30天以上必须有住院小结。修改病历必须有上级医师签名，疑难危重病例会诊及死亡病例讨论应有记录和登记。甲级病案书写率> 90%，中医人员书写中医病历应> 90%，中西医结合人员书写中医病历> 60%。使用中药或中成药必须有辩证分析、证型、治疗原则、方药及服法。 5、新入院病人48小时内必须有上级医师查房记录。上级医师查房应有分析指导意见，能体现指导水平。上级医师应在查房病程记录后签字确认。 6、出院各项记录内容完整无缺项，诊断符合率应>90%，治愈好转率应在90%以土。床位使用率> 80%，院内感染?10%。 7、急诊入院的危重病人应早诊断、早
临床检验前阶段质量指标及其质量规范 摘要：目的分析临床检验前阶段的质量指标，建立质量规范体系，观察质量 控制效果。方法选取本单位和某单位的患者作为样本，分为观察组与对照组。 对照组采用常规方法检验标本，观察组将质量指标纳入到质量规范体系当中，加 强对标本检验质量的控制。结果观察组标本保存质量不合格率为2.44%；对照 组标本采集不合格率为2.44%、标本保存不合格率7.23%、溶血率2.44%。两组对 比差异显著（p＜0.05）。结论临床应加强对标本采集、保存、运输质量的控制，将上述质量指标，纳入到质量规范体系中，提高临床检验前阶段的标本质量，提 高检验结果的准确度，为患者疾病治疗有效率的提高奠定基础。 关键词：临床检验；质量指标；标本不合格 前言： 临床检验前阶段，受标本采集、运输、保存等因素的影响，最终检验结果出现差错的风 险较高，对疾病诊断准确率的提高不利。有研究指出，将质量指标（QI）应用到临床检验质 量的控制过程中，有助于提高检验质量。本文于本单位2016年3月--2017年3月实施质量规范期间收治患者中，随机选取41例作为观察组，阐述了质量规范方法，并观察了质量规范 的效果： 1治疗与方法 1.1一般资料 选取本单位实施质量规范期间收治的患者41例作为观察组，患者资料如下：性别：男 20例、女21例。年龄（25-55）岁，平均（40）岁。同时选取某单位未实施质量规范期间收 治的患者41例作为对照组，患者资料如下：性别：男21例、女20例。年龄（23--56）岁， 平均（39.5）岁。 两组患者资料无差异（p＞0.05）。 1.2方法 对照组采用常规方法检验标本，观察组将质量指标纳入到质量规范体系当中，加强对标 本检验质量的控制：（1）质量指标分析：临床检验前阶段，影响检验质量的指标，主要包 括标识错误、标本类型错误、运输及存储不当、溶血等。导致上述风险发生的原因，与标本 采集、保存、运输不合理存在联系。（2）质量规范的建立：由医护人员，临床检验人员及 其他相关人员，共同组成质量控制小组，同时对检验、医护、运送等相关人员进行培训，避 免由于标本采集、运送、管理等因素而影响检测质量及生物安全。在此基础上，依照循证医 学的理念，寻找质量控制方案，建立起完整、规范的质量控制方案。（3）质量规范的实施：标本采集时，应视标本类型，采用不同方法采集。以尿液标本为例，需嘱患者取尿中段检验，以提高标本的合格率。标本采集完成后，需立即粘贴正确的标识，以提高检验质量。标本采 集完成后，需立即给予妥善的保存。以血液标本为例，该标本如保存时间过长，易导致检验 结果出现误差。临床应于标本采集完成后的2h内送检，以确保标本质量合格。标本运输过 程中，需严格控制标本的温度。同时，应加强对标本污染风险的预防，以提高临床检验质量。为降低标本溶血率，标本采集时，采血人员应技术熟练，尽量做到“一针见血”，针头应斜面 靠近试管壁，减慢血液进入真空管的流速，捆扎时间不宜过长。采血后标本应立即送检，送 检过程中避免过度震荡，以免引发溶血。 1.3观察指标 观察两组患者标本不合格率的对比情况。 1.4统计学方法 采用统计学软件SPSS20.0处理数据，计数采用X2检验，以（%）表示。P＜0.05代表数 据差异具有统计学意义。 2结果