自发性乙状结肠破裂1例 标签：自发性乙状结肠破裂；急性弥漫性腹膜炎 1 病例介绍 患者，男，55岁，于2009年11月8日入院。入院前便秘3 d，入院前2 h 排便时突然出现下腹部剧烈疼痛，迅速波及全腹，伴恶心，但无呕吐。入院时查体：T 38.6 ℃，P 92次/min,R 22次/min,BP 130/70 mm Hg。一般情况尚可，急性痛苦面容，神志清楚，查体合作，对答切题，皮肤、巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率92次/min,节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部平坦，未见肠型及蠕动波，板状腹，肝脾未触及，全腹有压痛、反跳痛，以下腹部为重，全腹未扪及异常包块，无移动性浊音，肠 鸣音减弱。实验室检查：血常规WBC 7.4×109/L，GRA 81.8%，RBC 4.68×1012/L,Hb 137 g/L,PLT 148×109/L。肝功、肾功、血糖、电解质均正常， 立位腹部X线片见双侧膈下游离气体，诊断性腹腔穿刺抽出肠内容物。入院诊断：急性弥漫性腹膜炎，消化道穿孔。积极完善术前准备后行剖腹探查术。术中见腹腔充满成形大便，小肠被压到一侧。清除腹腔内成形大便约1.5 kg。乙状结肠系膜侧有一约2.5 cm×3.5 cm肠壁破口，远端可触及多枚坚硬大便块，破裂肠管处未发现肿块、溃疡、憩室等病变，直肠、小肠、胃、十二指肠未见穿孔。探查破裂乙状结肠血运尚好，患者家属不同意行双腔造口，要求行破裂肠壁一期修补术。遂用0.5%碘伏涂擦结肠破裂口，剪除破口周围不健康的肠壁，行全层及浆肌层双层间断缝合修补，检查无狭窄及渗漏，用温生理盐水冲洗腹腔至水清亮，放置腹腔引流管。术毕，患者清醒，生命体征平稳，安返病房。给心电监护、持续低流量吸氧、抗感染、营养支持及防治并发症等治疗。术后第3天肛门排气，第5天大便自解，给进流质饮食，术后第10天切口拆线，愈合佳，痊愈出院。 2 讨论 自发性结肠破裂是指结肠本身无任何病变或无外伤所致的突然破裂，继发弥漫性粪性腹膜炎，腹腔污染重，病死率高，临床上少见。发病原因及机制尚不完全清楚，可能与便秘、结肠肠壁血供差、局部肠管发育异常等因素有关。总的发病基础是肠壁薄和腹压升高。本例从腹腔清除成形粪便达1.5 kg，便秘使患者肠内压增高，肠壁肌层变薄，当用力排便，肠内压骤然增高引起结肠破裂。自发性结肠破裂缺乏特异性临床表现，极易漏诊或误诊，多在术中才能明确诊断。本例术前诊断为消化道穿孔。通过详细询问病史、全面体检、立位腹部X线片、腹腔穿刺、作出消化道穿孔、弥漫性腹膜炎的诊断并不难，困难的是如何确定穿孔部位。提高术前确诊的关键在于对本病的认识。对于原因不明的老年性急性腹膜炎患者，腹部扪及粪性包块或X线片见膈下游离气体，腹腔穿刺发现粪液，均应怀疑大肠穿孔的可能，然后根据疼痛的部位确定手术切口。因为大肠破裂后大量含有细菌和毒素的成形粪便进入腹腔，感染和毒素吸收极易引发休克，甚至死
床边护理查房流程 办 公 室 病 房 办 公 室
口腔疾病床边护理查房流程 办公室： 查房前准备：病人准备选择病例，说明查房目的，征得病人理解，在不影响病人休息、安全、舒适的前提下进行。 护理人员自身准备 环境准备光线适宜、安静 物品准备查房车、血压计、听诊器、手电筒、压舌板、手消毒液、病历、记录纸、笔、弯盘、纱布 主查者讲明查房目的 责任护士汇报病史：病人的床号、姓名、年龄、诊断、症状、主要治疗、阳性体征、实验室检查、既往史、采取的护理措施等。 要求：结合病情、个案特征，体现动态过程。 病房： 床边护理评估：观察意识状态、营养状态、皮肤、粘膜、四肢活动、病人心理状态等。交谈现病史、既往史、过敏史、家族史、饮食、休息与睡眠、排泄、自理情况、保健措施、嗜好、精神状态、对疾病的认识、心理状态、性格与交往能力、家庭关系、经济状况。 一、健康史 1、了解病人此次患病的经历，有无明显诱因，患病后的诊断和治疗过程。 2、了解病人过去的健康状况，有无高血压、血液病、营养不良等相关性疾病，有无家族史、外伤史、手术史、过敏史等。女性病人还应了解月经史和生育史。 二、身体状况 身体状况的评估侧重于耳、鼻、面部、咽、喉、口腔、头颈部位结构和功能的异常表现，包括主观症状和客观体征，同时也要重视全身健康状况的评估。 （一）耳 1、耳部常见的临床症状 （1）耳廓形状异常（2）耳痛：（3）耳漏（4）耳聋（5）耳鸣（6）眩晕 2、耳部常见的体征：（1）鼓膜充血（2）鼓膜穿孔（3）鼓室积液 （二）鼻 1、鼻部常见的症状：（1）鼻塞（2）鼻漏（3）鼻出血（4）嗅觉障碍 2、鼻部常见体征：（1）鼻粘膜充血、肿胀，鼻甲充血、肿大。（2）鼻粘膜干燥、鼻甲缩小。（3）鼻窦面部投射点红肿和压痛，多见于炎症较重的急性鼻窦炎病人。 （三）咽 1、咽部常见的症状（1）咽痛（2）咽部感觉异常（3）吞咽困难（功能障碍性、梗阻性、麻痹性）（4）打鼾 2、咽部常见体征（1）咽部粘膜充血肿胀，咽后壁淋巴滤泡增生（2）腭扁桃体肥大（3）腺样体肿大（4）鼻咽部隆起或新生物 （四）喉 喉部常见的症状和体征：声音嘶哑、吸气性呼吸困难、喉喘鸣 （五）口腔 1、颌面部外形检查颌面部上、中、下三部的正、侧面比例是否协调，左右是否对称，
第六章结肠 第一节结肠的解剖及生理 一、结肠的解剖 结肠（large intestine）起于右侧髂窝内续于回肠末端，包括盲肠、升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠。成人结肠全长平均约150cm（120-200cm）。其功能是吸收水分，分泌粘液，使食物残渣形成粪便排出体外。盲肠、结肠、乙状结肠位于腹腔内。结肠上起自右侧髂窝与回肠相连，呈M形将空、回肠环绕在内，下与乙状结肠相连。结肠各部位管径不一，盲肠最粗，管径约6-7cm，逐渐减为乙状结肠末端约2.5cm，这是结肠肠腔最狭窄部位。 图6-1 结肠的区域分布图6-2大肠的解剖 在盲肠和结肠的肠壁有三个特征：1、结肠带：为肠壁纵行平滑肌集中形成三条肉眼可辨与肠壁纵轴平行的狭窄纵行。在盲肠、升结肠及横结肠较为清楚，降结肠至乙状结肠逐渐不明显；2、结肠袋：因结肠带短于肠管六分之一，而牵拉肠壁形成节段性的囊状膨出，称为结肠袋；3、肠脂垂：由结肠带两侧浆膜下脂肪组织聚集而成的大小不等小突起，悬挂在结肠袋侧缘；整个大肠约有100-500个肠脂垂，主要位于乙状结肠和盲肠附近；以上三个特征性结构是区别大小肠的重要标志。 （一）盲肠： 盲肠（cecum）：位于右侧髂窝，是大肠的起始部，也是最粗，最短、通路最多的
一段,长6-8cm；其下端膨大的是盲端，左侧（内侧）有回肠末端突入盲肠，开口处粘膜形成上、下两襞称为回盲瓣，可防止小肠内容物过快流入大肠，以便食物在小肠内充分吸收，亦可防止盲肠内容物返流到回肠。在回盲瓣下方约2-3cm处有阑尾的开口。盲肠为腹膜内位器官，但没有系膜，故有一定的活动度，高位时可达肝右叶下方，低位时可伸入小骨盆内；小儿盲肠位置较成人高。 （二）升结肠（ascending colon）:起于盲肠，长约12-20cm，肠管沿右侧腹后壁上 行至肝右叶下方转向左前下方形成结肠肝曲，又称为结肠右区，再急转向左移行于横结肠。结肠肝曲内侧靠近十二指肠球部。升结肠为腹膜间位器官，前面及两侧有腹膜遮盖，后面借疏松结缔组织与腹后壁相贴，活动性小，当升结肠病变时常累计腹膜后间隙。 升结肠内侧为右肠系膜窦及回肠肠袢；外侧与腹壁见形成右结肠旁沟；上通肝下间隙（肝肾隐窝），下达髂窝或盆腔。 （三）横结肠（transverse colon）:自结肠肝曲起（结肠右曲），先向左下横过腹中部再向左后上至脾下方，形成开口向上的弓形，在脾的内下方急转向下形成结肠脾曲，又称结肠左曲，与降结肠相续；长约40-50cm，为腹膜内位器官，后方借借肠系膜附着胰腺，前方被大网膜覆盖；是结肠最长最活动部分，其中部有不同程度下垂，老年或瘦长体型者可达脐下，甚至盆腔。横结肠上方与肝右叶、胆囊，胃和脾相邻，后方与胰腺及十二指肠水平部相邻，下方与空回肠相邻，因此常随胃肠的充盈变化而升降。 图6-3 回盲部图6-5 乙状结肠和直肠 （四）降结肠（descending colon）：自结肠脾区沿左肾外侧缘腹后壁向下达左侧髂嵴水平
疼痛科临床医疗质量控制 医疗质量是疼痛科建设发展之本，高的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。制定全程医疗质量控制方案，对于疼痛学科创新技术特色，发挥人才优势，确保医疗安全，实施标准化医疗质量管理起到重要作用。 一、疼痛临床质量控制的理念和意义 实行全面质量管理和全程质量控制。从疼痛患者就医到完成医疗离院，建立包括门诊、病区医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容纳入医疗管理部门日常工作，实施动态监控，保证质控措施落实。不断修订、强化、执行各项医疗规章制度和完善技术操作常规，如首诊负责制度、三级医师查房会诊制度和病例讨论制度等，将医护人员个人医疗行为引导到正确的诊疗方案之中。医疗质量控制小组对多因素影响与多项诊疗活动产生的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、质量控制管理体系 全程医疗质量控制系统人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、疼痛科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 （一）医院医疗质量管理委员会
医院医疗质量管理委员会由院领导和专家组成。院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室为日常办事机构。 1.医疗质量管理委员会职责 （1）教育各级医务人员树立一切为了病人的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况。及时制定措施，不断提高医疗护理质量。 （4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。 （5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。（6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。 2.医疗质量控制办公室职责 （1）医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。 （2）定期组织会议收集疼痛科室主任和质控小组反映的医疗质量问
直肠、乙状结肠窥镜 1 范围 本标准规定了直肠、乙状结肠窥镜的术语定义、组成规格、要求和试验方法。 本标准适用于医疗机构临床使用的直肠、乙状结肠窥镜（以下简称窥镜），窥镜主要用于肛肠内的检查、诊断。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 GB/T 1962 注射器、注射针及其他医疗器械的6%（鲁尔）圆锥接头 GB/T 14233.1-2008 医用输液、输血、注射器具检验方法第1部分:化学分析方法 GB/T 16886（所有部分）医疗器械生物学评价 YY/T 0149-2006 不锈钢医用器械耐腐蚀性能试验方法 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 直肠、乙状结肠窥镜 sigmoidoscopy and rectoscopy set 直肠、乙状结肠窥镜是一种无光学传像结构，能插入人体肛肠进行检查、诊断的直视硬管。 4 组成和规格 4.1 组成 窥镜主要由镜体、闭孔器、手柄、照明光纤、光缆接口等构成。外形结构示意图见图1。
图1 直肠、乙状结肠窥镜结构示意图 4.2 规格 窥镜推荐规格见表1。 表1推荐规格 产品规格 插入部分工作长度L mm 插入部分最大宽度B mm 60×20 60 20 130×15 130 15 150×15 150 15 150×18 150 18 150×21 150 21 200×21 200 21 245×20 245 20 250×18 250 18 250×20 250 20 300×21 300 21 5 要求 5.1 基本尺寸 5.2 插入部分工作长度 1——镜体； 2——注气接头； 3——闭孔器； 4——手柄； 5——光缆接口； L ——插入部工作长度。
老年患者乙状结肠破裂的诊治 发表时间：2016-03-28T16:14:14.967Z 来源：《健康世界》2015年27期供稿作者：邵华（通讯作者）[导读] 腾冲市人民医院普外科乙状结肠破裂多见于老年患者，是少见的外科急腹症。 关键词：乙状结肠破裂；老年患者；早期诊断；治疗 乙状结肠破裂多见于老年患者，是少见的外科急腹症。究其原因可分为：①特发性乙状结肠破裂；是指正常肠管在无任何病变或外伤的情况下，突然发生破裂[1]。②肿瘤性乙状结肠破裂。因为乙状结肠的直肠动脉和直肠上动脉之间并无血管吻合，乙状结肠和直肠交界处存在着生理性的缺血因素，所以此交界处为破裂的好发部位。老年患者身体机能减退化，反应力差，常合并高血压、心脏病、糖尿病等慢性疾病，早期缺乏特异性临床表现，诊断困难，一旦确诊，需尽早手术；一旦延误，预后不佳，病死率高。本文回顾性分析我科收住19例乙状结肠破裂患者的临床资料，现报告如下： 1 资料与方法 1.1 临床资料回顾性分析本院2004年01月至2014年12月收治的乙状结肠自发性破裂病例19例，男12例，女7例，年龄54-72岁，平均63岁，肥胖者17例，伴高血压者10例，糖尿病8例；发病至就诊时间12小时-3天，包括肿瘤性破裂4 例，特发性破裂15例。所有患者均为急性起病，突发左下腹疼痛或中下腹疼痛，大部分病例有便秘病史，发病前有不同程度的肠梗阻表现，腹胀明显，其中发热13例，感染性休克2例。 入院时全部病例均有不同程度的腹膜炎体征（左下腹或下腹部压痛、反跳痛、肌卫），肠鸣音减弱或消失；3例诊断性腹穿抽出粪水样物，4例腹平片可见膈下游离气体，12例B超或腹部CT提示盆腔积液，17例血常规提示有不同程度白细胞及中性粒细胞升高，1例正常，1例降低。 1.2 初步诊断 病因诊断：上消化道穿孔4例，阑尾穿孔4例，肠梗阻5例，结肠扭转3例，结肠破裂3例。急性弥漫性腹膜炎4例，并发感染性休克2例，局限性腹膜炎15例。 1.3 治疗方法 所有病例入院后完善术前准备急诊在全麻下行剖腹探查术，探查后明确诊断：①肿瘤性穿孔4例，乙状结肠肿瘤并破裂3例，直肠肿瘤并乙状结肠破裂1例；②特发性破裂15例；裂口16例在乙状结肠与直肠交界处，3例在降结肠中下段，位于肠管对系膜缘。手术方式：3例乙状结肠肿瘤行结肠癌根治加近端结肠造瘘；1例直肠肿瘤行姑息性肿瘤切除加近端结肠造瘘；15例特发性破裂；10例行破裂段肠管切除加近端结肠造痿，5例行破裂段肠管外置造瘘；术后大量温盐水冲洗腹腔干净，左结肠旁沟及盆腔置管引流，术后予抗感染、营养、支持对症治疗。 1.4 结果 术后2例死于感染中毒性休克并多脏器功能衰竭，余17例治愈出院，伤口一期愈合7例，伤口感染8例，伤口裂开行二期缝合2例。治愈的17例3月后行结肠造口关闭术，其中一例术后3天出现结肠坏死，再次行结肠造口术，其余病例恢复良好。 2 讨论 乙状结肠破裂多见于中老年患者，发病率不高，临床少见，无确切病因，乙状结肠和直肠交界处存在着生理性的缺血因素，决定此交界处为破裂的好发部位，加之老年患者肥胖居多，常合并糖尿病、高血压等疾病，血管硬化、狭窄进一步加之了该处肠管的缺血，出现坏死破裂。 乙状结肠破裂是严重的外科急腹症，早期缺乏特异性表现，多数患者出现严重腹膜炎后才到院就诊，并发感染中毒性休克、多器官功能衰竭，预后不佳，病死率高。本病一旦出现腹膜炎需尽早完善术前准备，急症行剖腹探查术；开腹后，应清理结肠内淤积粪块，并彻底清除腹腔污染物，结合患者身体情况选择个体化治疗方案：①特发性乙状结肠破裂：破裂段肠管切除+近端结肠造瘘术，此术式操作简单，用时短，并切除病变肠管，能有效避免再次穿孔，是一种较安全的手术方式；破裂段肠管外置造瘘术，此术式多用于降结肠中下段破裂，充分游离肠管后可提出破裂肠段行双腔造瘘；②肿瘤性破裂：肿瘤性破裂的处理不仅需考虑肿瘤的处理，还需考虑破裂肠管的处理；如患者一般情况可，腹腔污染不重，肿瘤无远处转移，可一期切除肿瘤行结肠癌根治加近端结肠造瘘；若肿瘤有广泛转移，行姑息性肿瘤切除加近端结肠造瘘；但如果一般情况差、伴有感染性休克，即使肿瘤无腹腔转移，也只能行结肠造瘘，待病情好转后再二期行肿瘤根治术[2]。 综上所述，乙状结肠破裂多发于老年人，早期诊断及正确掌握手术治疗时机尤为重要，其中病变肠管（肿瘤）切除加近端肠管造瘘术是较为安全的手术方式，术后抗感染、营养支持及换药等治疗亦至关重要。 参考文献： [1]冯延昌.魏无明.刘志明.等.实用临床腹部外科少见病学[M].北京：中国医药科技出版社.2000：206-207 [2]彭伟.结肠穿孔的手术治疗[J].中国实用医药，2008，3（10）：124-125. 作者简介：邵华，主治医师，云南省腾冲市人民医院普外科，主要从事甲状腺、乳腺、胃肠道手术。
围术期疼痛治疗流程 一．总则 1.医生与护士协作对病人进行疼痛评估。进行评估的医生和护士需 熟悉疼痛相关知识和熟练掌握评估方法，并定期加强对临床新疼痛理念和知识的学习，以适应临床的工作需要。 2.医生根据疼痛评估的结果和病人情况，决定疼痛治疗措施。 3.医生应对进行疼痛治疗的病人定期进行评估，及时调整治疗方案。 经疼痛治疗仍无法控制的，应请疼痛专家会诊。 4.疼痛评估的结果和疼痛治疗的措施及结果等记录在病历中。 5.在疼痛治疗前，医生与患者及其家属进行充分沟通。在制定疼痛 治疗方案时充分考虑病人和家属的要求。 6.医护人员应对患者及家属进行疼痛相关知识的介绍，使患者及家 属配合并参与疼痛治疗过程。 二．疼痛评估与治疗流程 1.疼痛评估流程 ⑴患者入院8小时内，护士进行首次疼痛评估，此后每日对患者进行至少2次评估（在护理巡视测量体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征时进行），或根据医嘱进行评估，并记录在《疼痛评估表》中。当患者镇痛不满意主诉疼痛时，护士及时进行评估，报告医生，并记录入《疼痛评估表》中。 ⑵医生根据护士评估结果，于患者入院后在体格检查时对患者进行详细的疼痛评估，包括疼痛的部位、性质、程度、发生频率、持续时间、活动室疼痛程度，并记入病历。此后每日查房时对患者进行疼痛评估。 ⑶对于评估疼痛评分＞＝3分的患者，护士将评估结果报告医生，由医生决定治疗措施。 ⑷对于疼痛评估＞＝5分的患者，护士应在医生给予镇痛治疗后每4小时对患者进行评估一次，直至疼痛评分＜5分。特殊情况时遵医嘱进行疼痛评估。 ⑸进行镇痛治疗的患者，在治疗后护士应进行追踪评估（静脉或肌肉注射后30分钟或者口服药后1小时），记录评估结果。 ⑹主要使用“数字等级评定量表（NRS）”进行评估；对于交流困难的患者，如儿童（3-5岁）、老年人、意识不清或不能用言语准确表达
发布日期20071121 栏目化药药物评价>>综合评价 标题关于国内治疗疼痛药物注册临床试验的考虑要点 作者黄钦王水强马玉楠 部门 正文内容 审评四部八室黄钦王水强马玉楠 一、前言 根据国际疼痛学会（IASP）的定义，疼痛可被描述为一种与急性或潜在组织损伤相关的不适感觉和情感体验。疼痛的分类很复杂繁多，按病程长短 可分为急性和慢性，按发病机制可分为伤害性疼痛、神经病理性疼痛、癌痛 等，按疼痛的强度又可分为轻、中、重度。而由于人类对疼痛的认识尚不是 完全清楚，由此诊断、治疗的临床实践也存在某些混乱和不明确性。如何考 虑用于疼痛治疗适应症的药物注册临床试验应遵循的基本原则，使其与当前 的临床实践和科学认识相统一，则是一个较为棘手的问题，EMEA今年拟定 了若干疼痛治疗药物的临床研究考虑要点，而FDA也曾经制定过多个指导 原则，但多数已过时，废弃不用，而新的也正在拟定之中。从这些先进国家 当前的进展中，我们可以捕捉到其共同的动向和趋势：疼痛指导原则的更新 较快，随着对其认识水平的不断深入，也必然及时对其重新考虑。疼痛的分 类趋向以发病机制为原则。疼痛的适应症越来越具体化，含糊笼统的泛泛意 义的适应症已多不使用。在学习和消化先进国家思路的基础上，我们结合国 内的具体情况提出以下考虑要点。 由于偏头痛等头痛疾病的机制和治疗较为特殊，将另文阐述，本文不涉及该类药物。 二、考虑要点 (一) 适应症
疼痛的适应症的获准应根据所针对的具体疼痛模型的临床试验验证结果最终确定。对于同一个疼痛模型的疗效和安全性须经过重复的研究验证。 一般地，希望有数个研究能够支持所报的适应症，举例如下： ● 为获准上市，申报用于手术急性疼痛的药物应当显示对于躯体性（如大的整形手术）和内脏性疼痛（腹部、妇产科和胸科手术）的安全性和有效性。对于内脏性和躯体性之间的相互外推是不允许的。 ● 对于特定模型的局限研究，其适应症仅限于定位为具体的疼痛，如大的整形手术后的疼痛。 ● 对于适应症为除外原发性痛经的轻中度急性疼痛，可以用2个以上的不同疼痛模型（如一个研究针对拔牙，一个研究针对扭伤）的研究来支持。对于急性疼痛适应症，有效性应当在针对间歇性疼痛发作时重复使用情况下进行评价。 ● 对于一般的轻中度慢性疼痛适应症，应当是一个研究针对骨关节炎或类风湿性关节炎患者，另一个研究针对慢性内脏性疼痛（如慢性骨盆痛）患者。 ● 针对一种神经病理性疼痛情况的研究只能支持限定的特指适应症（如疱疹后疼痛，中风后疼痛综合征）。对于申报“周围神经病理性疼痛”适应症，试验药物的有效性应当在周围神经痛的多种情况下都得以证实，如疱疹后疼痛，糖尿病性神经痛。而针对神经病理性疼痛的适应症一般应在周围神经痛模型和中枢神经痛模型（如中风后疼痛）均得到证实（因为虽然中枢病变能够导致周围神经痛，但周围病变却不一定与中枢神经病理性疼痛有关）。● 由于发病机制的性质不同，头痛相关的适应证（偏头痛，紧张性头痛和丛集性头痛等）应单独审批。 (二) 临床研究的方法学 1. 所研究疾病的特征 针对目标适应症的疼痛模型的特征一定要明确，诊断标准主要依据病史和检查，诊断时需考虑疼痛的特点和部位以及疼痛相关的阴性和阳性现象（感觉的异常）。感觉异常的评估应采用有效的仪器。应使用标准化的测试（如Frey filaments device或标准的温度工具等等），这些定量测试会有助于对极度疼痛和痛觉降低的治疗效果进行定量，也有助于区分对不同疼痛的治疗效果。 急性疼痛的特征是病程在一个月以内，一般伴有显著性组织损伤，神经系统反应性增强，病变愈合后疼痛消失，疼痛反应具有保护功能。而慢性疼
腹腔镜下乙状结肠癌根治术 李敏 病例介绍： 普外科四病区35床黄**、男、60岁，住院号2582879。患者系“一月前无明显诱因下出现腹痛、腹胀、腹泻、偶有便血，症状反复伴体重下降，纳差，四肢乏力”入院。大便隐血试验阳性，肠镜示乙状结肠癌。 应用解剖： 乙状结肠是位于降结肠与直肠之间的一段结肠，在盆腔内，起于降结肠下端，向下行于第三骶椎前方，中线两侧，止于直肠。乙状结肠的长度变化很大，短的13—15 cm，长的超过60cm，平均约25~ 40cm。过长的乙状结肠，特别是系膜的根部较窄时，易发生肠扭转。乙状结肠肠脂垂多而明显，腹膜包绕全部乙状结肠，并形成乙状结肠系膜，系膜在肠中部活动范围较大，向两端逐渐变短消失，故乙状结肠与降结肠和直肠相连处固定移动，中部活动范围较大，可降入盆腔，或高至肝下，也可移至右髂部。乙状结肠系膜呈扇形，系膜根附着于盆壁，呈“人”字形，由腰大肌内侧缘横过左侧输尿管及左髂外动脉，向上向内至正中线，然后在骶骨前方垂直向下，止于第三骶椎前面。乙状结肠平左髂嵴处接续降结肠，呈“乙”字形弯曲或“S”形弯曲，至第3骶椎前面移行为于直肠，正常人除腹壁过厚者外，在左下腹可以触及，呈光滑、稍硬的圆桶状，粗细如蜡烛，小儿因年龄的不同而粗细不等，无压痛。乙状结肠可发生炎症和肿瘤，小儿少见。不能触诊时，可做乙状结肠镜检查。功能结肠有吸收.分泌.细菌消化与协助排粪作用.。左半结肠的动脉由肠系膜下动膜而来，有结肠左动脉和乙状结肠动脉。①结肠左动脉：在十二指肠下方，从肠系膜下动脉左侧发出，在腹膜后向上向外，横过精索或卵巢血管、左输尿管和腰大肌前方走向脾曲，分成升降两支。升支在左肾前方进入横结肠系膜，与中结肠动脉左支吻合，分布于脾曲、横结肠末端；降支下行与乙状结肠动脉吻合，沿途分支，分布于降结肠和脾曲。②乙状结肠动脉:发出后紧贴腹后壁在腹膜深面斜向左下方，进入乙状结肠系膜内分为升、降两支。升支与左结肠动脉的降支吻合，降支与直肠上动脉吻合，供给乙状结肠血液。分布在左半结肠的静脉有结肠左静脉、乙状结肠静脉和直肠上静脉共同汇入肠系膜下静脉，与肠系膜下动脉并行，经胰腺右方入脾静脉,最后流入门静脉。 手术适应症： 位于中部的乙状结肠癌。 手术相对禁忌症： 1.广泛的腹腔内粘连、合并易引起出血的基础疾病、重度肥胖等。 2.巨大肿瘤、晚期肿瘤尤其是严重侵犯周围组织、脏器的晚期肿瘤。 麻醉方式： 气管内麻醉。 手术体位： 改良截石位（左腿架起，右腿放平，臀部垫高）。 手术物品准备： 剖器、胸止、肠荷钳、LC、胃肠补充、保温杯、超声刀、手柄线、紫hem-o-lok 钳、灯罩、电刀、吸引器头、吸引器皮条、冲洗器、50ml注射器、小纱布*2包、22#、11#刀片、成人套针、无菌敷贴*5个、10#双套管*1、乳胶管*1、引流袋*3个、32#胸引管*1个（作肛管引流）、荷包线、EC60A、金钉*1-2个、28#管状吻合器。 手术配合：
慢性疼痛诊疗规范 一、慢性疼痛的概念 一种急性疾病过程或一次损伤的疼痛持续超过正常所需的治愈时间，或间隔几个月至几年复发，持续达1个月者称作慢性疼痛。因此急性疾病或损伤在治愈后1个月仍存在疼痛，就考虑是慢性痛。急性疼痛仅仅是一个症状，而慢性疼痛本身则是一种疾病，其在病因学、病理解剖学、病理生理学、症状学、生物学、心理学等方面与急性疼痛之间有着显著的差异，两者的诊断和治疗也存在着明显的区别。所以认识这些差异和区别，不仅有助于取得良好的治疗效果，而且可以减少医源性并发症的发生。 慢性疼痛不仅对病人本人造成危害，而且影响到病人的生活、家庭乃至社会。慢性疼痛病人常合并精神方面的障碍，如抑郁和/或焦虑，这使慢性疼痛的诊疗和治疗更加复杂而困难。 二、慢性疼痛的诊疗原则 慢性疼痛总的诊疗原则是：明确诊断，综合治疗，安全有效。 （一）明确诊断 包括病因诊断、病理解剖学诊断、病理生理学诊断和症状诊断。病因诊断是最理想的临床诊断，致病因素大致可分为内因和外因两方面。 病理解剖学诊断的内容包括病变部位、范围、器官和组织以至细胞水平的病变性质。病理形态诊断并不意味着在临床上每个病人皆需进行病理形态学检查，而多数是通过询问病史、体格检查、实验室检查及特殊检查等间接方法得出的。 病理生理学诊断是以各系统器官功能的改变以及机体与周围环境相互关系的改变为基础的，功能的改变可以追溯到体内超微量物质的水平，检测手段的完善使许多功能改变获得了进一步的认识。 症状诊断是根据尚未查明原因的症状或体征提出的诊断，如上肢烧灼性痛等。此类诊断只是提供诊断方向，待原因查明时再做修正。因此症状诊断是初步诊断或印象。 （二）综合治疗 疼痛临床常用的治疗方法有神经阻滞疗法、小针刀疗法、手法矫治、药物疗法、理疗、针灸、枝川疗法等。针对不同疾病或同一疾病发展的不同阶段，采用不同的治疗方法组合，发挥多种方法的各自优势，以取得最佳疗效和最小不良反应。 （三）安全有效 疼痛治疗必须由训练有素的专科医师治疗，治疗前准备充分，严格执行操作规范，紧密观察病人，注意及防治治疗中可能出现的并发症，治疗宜遵循由简到繁，由易到难的原则。 三、慢性疼痛的治疗 （一）明确诊断的内容 诊断是治疗的前提，治疗效果取决于诊断的正确与否，明确诊断的内容包括： 1.明确疼痛的原因，病变的性质；明确引起疼痛的原发病是属于肿瘤、损伤、炎症、畸形中的哪一种，肿瘤是良性还是恶性，炎症是感染性的还是无菌性的；损伤是急性外伤还是慢性劳损。 2.明确病变的组织或器官 是在肌肉、筋膜、韧带、滑囊、关节、骨骼、神经、血管、内脏的哪一出或几处。 3.明确病变的部位和深浅
疼痛治疗风险防范与处置预案 一、治疗的风险 (一)穿刺损伤 损伤神经致瘫痪：面神经损伤致面瘫，脊神经损伤致四肢瘫，大小便失禁；损伤胸膜致气胸；损伤血管致出血性休克；血肿形成在眶后致眼球突出；椎间动脉损伤后出血形成腹膜后大血肿并将膈肌顶入胸腔，造成心肺压迫；血肿在椎管内形成，致高位截瘫死亡。 (二)药物作用 １、药物逾量致药物中毒或呼吸、循环抑制。 ２、药物误入：误入血管致抽搐；误入硬模下间隙致高位阻滞，呼吸、循环抑制；误入蛛网膜下间隙致全脊麻甚致呼吸、心跳骤停。 ３、药物扩散过广：由于解剖变异或注药速度过快或容量过大，使药物扩散范围过广，造成周围组织损伤。 ４、药物不良反应：如NSAIDs类的消化道穿孔、出血；阿片类药物的呼吸抑制、便秘；糖皮质激素的水钠潴留、向心性肥胖、血糖升高、溃疡病复发；抗癫痫药物的肝脏损害及神经毒性；酶抑制剂的过敏反应等。 (三)感染：可导致化脓性关节炎、感染性脊柱炎等。 (四)合并症带来的风险：如有心血管系统的并发症的疼痛患者，在诊治疼痛性疾病的过程中发生了心肌梗死或脑血管意外。 二、加强防范 (一)提高诊断水平 １、耐心全面询问病史，尽量问出起病原因或诱因、发病特点、影响因素、治疗方法、药物及效果。在既往史中要特别注意询问手术史及病理结果，对重要脏器的功能也要仔细询问。 ２、认真、仔细查体，除对疼痛病变所累积的系统如脊柱、四肢等运动系统仔细检查外，对神经系统要格外仔细地进行检查。 ３、结合临床仔细阅片，要独立思考，不要依赖报告。 ４、重视实验室检查结果：疼痛科医生必须熟悉与疼痛疾病相关的实验室
检查,如风湿病的ESR、ASO、RF、CRP、HLA-B27、ANA；多发性骨髓瘤的骨髓片特点；不同肿瘤的不同标记物；骨质疏松症确诊和鉴别的实验室检查项目。 (二)熟悉解剖，选择最佳穿刺进路，提高一次穿刺成功率，避免对相邻阻滞的损伤。 (三)根据病变特点和致痛机理选择最佳治疗方法或最佳方法组合。 (四)熟悉各种治疗技术的生物学特性和治疗机理，选择最佳适应证。掌握各种技术的操作要领，严格遵巡其操作程序，熟悉各种技术的治疗参数。随时注意患者的反应，检查其相关肢体的活动。 (五)确保手术室的无菌条件，严格无菌技术。 (六)手术室的各种抢救药品和用品必须齐全并定期检查，确保随时好用。 (七)患者尽量取卧位治疗，以防术中晕针。 (八)以下几种情况必须在术前开放静脉，术中进行生命体征监测。 １、年老体弱患者。 ２、半小时以上的较复杂的手术。 ３、操作虽不复杂，但有可能影响呼吸循环的治疗，如侧隐窝注射。 ４、有过敏史的患者。 (九)一般情况较差的患者，不宜急于实施微创治疗，更不宜在门诊治疗。 (十)万一遇到意外情况，要保持头脑冷静，判断准确，处理及时，解释合理。 (十一)善于沟通：善于向患者及亲属解释清楚病情，什么病，为什么引起疼痛，应采取什么样子的治疗方案(最好有几个方案，最佳方案排在前，供根据病人、家庭、单位的情况选择)，可能产生什么样的效果，有什么危险，采取什么办法加以防范。遇到复查、疑难病例或风险大的病例，还要向医务部申请，在取得领导批准后才可实施。 (十二)一切医疗行为均要循证守法。 (十三)重视做好医疗文书工作，门诊病历也必须写好、证全，尤其治疗记录及治疗后的功能检查要写清楚，如屈指肌腱缩窄性腱鞘炎治疗后必须记录指间关节、掌指关节的活动情况。 三、处置预案 (一)NSAIDs不良反应的预防
如对您有帮助，可购买打赏，谢谢直肠和结肠的区别都有哪些 导语：结肠和直肠是不一样的，结肠分为四个部位，包括升结肠、横结肠、降结肠以及乙状结肠，直肠是从肛门边缘部位起一直向上十五公分的一段大肠， 结肠和直肠是不一样的，结肠分为四个部位，包括升结肠、横结肠、降结肠以及乙状结肠，直肠是从肛门边缘部位起一直向上十五公分的一段大肠，直肠附近一般都是脂肪。 结肠colon在右髂窝内续于盲肠，在第3骶椎平面连接直肠。结肠分升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠4部，大部分固定于腹后壁，结肠的排列酷似英文字母“M”，将小肠包围在内。结肠的直径自其起端6cm，逐渐递减为乙状结肠末端的2.5cm，这是结肠肠腔最狭细的部位。 直肠是自肛缘起向上15cm的一段大肠。直肠周围多脂肪、无纵带，位于膀胱和生殖器官的背侧。直肠的动脉血供主要是来自肠系膜下动脉的直肠上动脉，来自髂内动脉的直肠中动脉和来自髂内动脉的直肠下动脉。直肠病变大部分可以通过直肠指检明确诊断，而结肠病变要做电子肠镜才能诊断。 ，结肠与直肠是有区别的，二者不是同一事物，结肠在右髂窝内续于盲肠，直肠在盆膈以上的部分称为直肠盆部，盆部的下段肠腔膨大，称为直肠壶腹.癌症病人经过手术、放疗、化疗等综合治疗，肿瘤可能已经缩小或消除，但机体受癌细胞侵袭及各种治疗的副作用的影响，体质一般都比较虚弱，需要定期复查，同时可以定期中医药抗癌巩固治疗，巩固成果，有效的控制复发转移。食物多样化，营养药均衡，饮食上忌硬食物或辛辣刺激食物，禁忌鱼虾蟹，牛羊肉，多食菌类食物，膳食要营养充足，合理的饮食护理能促进病人早日恢复，并减少合并症发生。 常识分享，对您有帮助可购买打赏
第三军医大学新桥医院骨科 疼痛管理制度 一、总则 1．疼痛筛查和疼痛评估的对象为住院患者、骨科门诊患者。 2．医生和护士协作对患者进行疼痛评估。进行疼痛评估的护士应为本院注册护士。处理疼痛的医生应为本院执业注册医生。 3．疼痛筛查和疼痛评估时主要使用“数字疼痛分级法（NRS）”来评估疼痛，对于无法用数字分级法进行疼痛自我评估的患者（如4岁以上幼儿、老年人、文化程度较低者等），则采用“Wong-Banker面部表情量表法（FPS-R）“（见附图）。对昏迷等意识障碍患者使用FLACC 量表评估（见附表）。 4．医生根据疼痛评估的结果和患者情况，决定疼痛治疗措施。 5．医生应对进行疼痛治疗的患者定期进行评估，及时调整治疗方案。经疼痛治疗仍无法控制的，应请疼痛专家（麻醉科、肿瘤科）会诊。 6．疼痛筛查和疼痛评估的结果及疼痛治疗的措施和结果等记录在病史中。 7．在疼痛治疗前，医生应与患者及家属进行充分沟通。在制定疼痛治疗方案时充分考虑患者和家属的要求及其风俗文化和宗教信仰等情况。 8．医生对患者及家属进行有效疼痛管理知识的介绍，使患者及家属配合并参与疼痛治疗过程。教育患者和家属的过程记录在病史中。 9．临床医生、护士应学习和更新疼痛的相关知识和诊疗常规，以适应临床工作需要。二、疼痛评估与处理流程 1．采用恰当的评估工具评估患者的疼痛： (1) 0-10分数字评分法； (2)视觉模拟评分法； (3)脸谱法； (4)疼痛描述法。 2．建立以护士为基础的疼痛筛选模式： （1）患者入院8小时内，护士进行首次疼痛筛查，此后每天2PM进行疼痛评估，并记录于入院评估单上。 （2）在疼痛筛查和评估中，若发现：首次主诉疼痛，或疼痛评分≥3分的患者，护士应及时报告医生，由医生决定处理措施。
宁夏自治区第三人民医院 疼痛科有创治疗知情同意书 患者＿＿＿＿性别＿＿年龄＿＿科室＿＿＿＿＿床号＿＿住院号＿＿＿＿＿ 诊断＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 根据您的病情需要，您需要进行 □硬膜外阻滞术□骶管阻滞术□星状神经节阻滞术 □关节腔穿刺术□软组织封闭注射术□神经丛阻滞术 □其他＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿神经阻滞、关节腔穿刺、软组织封闭术一般是安全的，但由于个体差异或不可预知因素，虽然严格按照操作规程，但仍可能发生意外及并发症。现告知如下，包括但不限于下列内容： □1、根据神经阻滞常规，使用规定剂量药物、应用各种、各类麻醉药物及神经营养药物后，病人可能出现药物中毒、过敏、等不良后果； □2、神经阻滞穿刺或局麻时，已严格按常规消毒操作，仍发生穿刺注射部位或深部组织感染； □3、不同神经阻滞可能引起的并发症： （1）硬膜外或骶管神经阻滞：可能出现硬膜外血肿，脊髓、神经根或马尾神经损伤，腰背痛、头痛、头晕等； （2）星状神经阻滞、肋间神经阻滞：可能导致血管损伤、血肿、气胸、血气胸、神经损伤等； （4）关节腔穿刺可能引起关节腔感染，药物灌注后症状不缓解或加重可能； □4、患者本身合并其他疾病或有重要脏器损害者，相关并发症和危险性显著增加； □其他＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 我已详细阅读以上第（）条共（）条内容，对医师的告知表示完全理解，经慎重考虑，决定同意进行此项操作。 我明白在操作中，在不可预见的情况下，可能需要附加其他操作，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障患方的生命安全实施必要的救治措施，并承担所需费用。 经治医师签名：患者/亲属/签名：年月日年月日
疼痛性疾病的治疗原则 疼痛性疾病的病因复杂，表现的症状各异，患者对疼痛耐受的程度和治疗的反应个体差异明显，因此，在临床上治疗的个体化、灵活性较大，很难界定统一的治疗标准。反之，也正因此而很有必要制定一个从宏观上概括的，且为多数人认同的治疗原则，以保证医疗质量和医疗安全。 现归纳如下： 一、先诊断、后治疗的原则： （一）重视诊断和鉴别诊断： 多数疼痛性疾病的诊断较为困难，且常被疼痛症状掩盖了原发疾病，以致误诊、漏诊延误病情。如是，轻者给患者增加痛苦和经济负担；重者可因失去诊疗时机而致残或丧生。 因此，必须树立治痛先诊断的正确、传统的医疗行为观念，走出“轻诊断、重治疗”的误区，应该牢记：诊断是“的”，治疗是“矢”，在医疗过程中要“有的放矢”，如果诊断差之毫厘，治疗将谬之千里。 （二）诊断性（或症状性）治疗，必须目的明确： 众所周知，疼痛性疾病并非一次检查所能确诊，但在多数情况下患者疼痛难忍，常需即时（暂时）止痛。为此，从“以患者为中心”、“痛患者之所痛”的角度，应该采取对症（症状性）治疗，暂时控制/缓解疼痛，这也是医生的职责。然而，这种措施决不是最终目的，更不是不再需要进一步诊断和确诊，应该说这是一种诊断性治疗，因此，必须密切观察“治疗”后的反应，以有助于确诊。 切忌发展形成“头痛医头、脚痛医脚”的形而上学、懒汉思想作风。 （三）复诊应核实诊断的正确性 对复诊患者，应通过首诊的各项检查（验）结果和/或治疗效果，。复核/证实首诊诊断是否正确，如有错误应即时予以纠正或进一步检查。三次复诊仍无法作出诊断或诊断性治疗无疗效者，应请上级医师会诊乃至相关学科会诊，务求得出明确的诊断。 二、综合措施，有效、安全为主的原则 （一）合理用药 合理用药的定义是“用药正确、保证疗效、剂量恰当、治疗期限合理，而且用药后产生的危害性极小。”（WHO） 药物治疗是应用最多的治疗方法，所用药物药以最新的、科学的、成功的研究结果为依据。 用药应规范，规范用药是保证有效、安全的关键，仅以应用最广泛、频率最高的止痛药为例，对癌性疼痛应按照WHO三阶梯药物治疗，口服为主，主动按时给药、按阶梯给药、个体化给药的
疼痛综合诊疗方案 一、治疗目的 1、规范化疼痛治疗的目的是：持续、有效地缓解疼痛，限制药物不良反应，降低疼痛及治疗所致的心理负担，提高生活质量。 2、有效控制疼痛的标准是： 数字评估法（NRS）≤ 3 或达到0；24小时爆发性痛次数≤3；24小时需要解救药的次数≤ 3；或者达到无痛睡眠、无痛休息、无痛活动。 二、治疗原则：WHO三阶梯止痛原则和药物止痛五条原则 根据WHO三阶梯止痛原则制定的方案： 一阶梯：疼痛评估 二阶梯： I.疼痛评分≤3分即轻度疼痛，应用塞来昔布和心理疏导等非药物治疗； II.疼痛评分4-6分即中度疼痛，应用弱阿片类药物和塞来昔布、帕瑞昔布及非药物治疗等； III.疼痛评分≥7分即重度疼痛，应用强阿片类药物和塞来昔布、帕瑞昔布及其它辅助药物以及非药物治疗等；
三阶梯：反复评估，及时按阶梯调整用药、剂量及给药方式，确定患者保持无痛状态，提高生活质量 注：1.非药物治疗：包括患者教育、物理治疗（冷敷、热敷、针灸、按摩、经皮电刺激疗法），分散注意力、放松疗法和自我行为疗法。非药物治疗对不同类型疼痛有不同的治疗效果及注意事项，应根据疾病及其进展选择不同的治疗方法。2.辅助药物：包括镇静药、抗抑郁药、抗焦虑药或肌松药等。 根据“药物止痛五原则”制定的方案： 1）口服给药。口服为最常见的给药途径。对不宜口服病人可用其他给药途径，如吗啡皮下注射、病人自控镇痛，较方便的方法有透皮贴剂等。 2）按阶梯用药。指应当根据患者疼痛程度，有针对性地选用不同强度的镇痛药物。 ①轻度疼痛：可选用非甾体类抗炎药物(NSAID)。 ②中度疼痛：可选用弱阿片类药物，并可合用非甾体类抗炎药物。 ③重度疼痛：可选用强阿片类药，并可合用非甾体类抗炎药物。 在使用阿片类药物的同时，合用非甾体类抗炎药物，可以增强阿片类药物的止痛效果，并可减少阿片类药物用量。如果能达
疼痛治疗管理与持续改进 一、实施疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定疼痛治疗服务的范围。 （一）、实施疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目与医师资质，疼痛治疗服务范围有明确界定。
（一）、依据服务的范围，为患者提供疼痛只是教育，履行知情同意手续。