小儿肝母细胞瘤是否能完全治愈
一、小儿肝母细胞瘤是否能完全治愈二、小儿肝母细胞瘤的病因三、小儿肝母细胞瘤的预防
小儿肝母细胞瘤是否能完全治愈1、小儿肝母细胞瘤是否能完全治愈
近年来,随着对肿瘤生物学特性了解的深入及化疗和血管介入治疗技术的进步,小儿肝母细胞瘤的长期存活率有了明显的提高。目前,手术切除配合正规的化疗,该症的两年存活率已达80%以上。目前,手术完整地切除肿瘤仍是最重要、最有效的治疗手段。现代治疗原则应为根治性切除肿瘤,确保肝功能的有效代偿,达到治愈或延长生存期提高生存率的目的。许多以往被认为无法手术切除的病例,现在可以通过术前化疗及介入治疗使肿瘤缩小,正常肝脏相对增大,而变为可以手术治疗。2、什么是小儿肝母细胞瘤
小儿肝母细胞瘤是由肝脏胚基组织发生的肝脏恶性肿瘤。多发生于3岁以下婴幼儿。临床特点是腹部逐渐增大、上腹可触及包块、食欲减退、消瘦、贫血等。晚期有黄疸、腹水等。根据临床表现和实验室、辅助检查结果确诊。如果肿瘤是单发的、瘤体较小位置表浅且无肝外转移,手术切除可获治愈。
3、小儿肝母细胞瘤的临床表现
初发病时,一般症状不明显,无黄疸或发热。可腹部胀满,偶被父母发现。有时是在健康检查时被医生发现了腹部包块。稍大儿童可诉腹痛。肝癌细胞有时可产生促性腺激素而使患儿发生性早熟。个别患儿见皮肤出现色素沉着。有的患儿不觉有腹痛。病程较一般恶性肿瘤进展迅速。
肝母细胞瘤 一、流行病学 肝母细胞瘤(hepatoblastoma，HB)是小儿常见的肝脏恶性肿瘤，约占小儿所有肿瘤的0.3～2.0%，占小儿肝脏肿物的2/3。也是继神经母细胞瘤和肾母细胞瘤之后的第三大常见的小儿腹部恶性肿瘤。在西方发达国家，小儿HB在每百万儿童中的年发病率约为0.5～2.5%。 HB多见于2岁以下的婴幼儿，6个月以下多见，男性多于女性，新生儿很少见。文献中偶可见胎儿期B超诊断病例、新生儿病例及成人和/或老年病例。 二、临床表现 1.肝脏肿物多数患儿以肝脏肿物/占位就诊，相关表现包括右上腹膨隆/饱满、腹痛、腹胀等。 2.肿瘤压迫症状可压迫肠管造成肠梗阻，压迫门静脉表现为门静脉高压，压迫下腔静脉形成下肢水肿，向上压迫膈肌及右肺影响呼吸。 3.肝功能受损表现低蛋白血症、高胆红素血症。 4.瘤体破裂表现可表现为腹痛、腹胀、呕吐、腹泻、失血性休克等。 5.激素分泌/代谢异常激素灭活受阻，雌激素水平升高，部分患儿可见有功能性激素分泌，可变现为性早熟及肝掌、蜘蛛痣等。 6.其他表现可有发热、消瘦、贫血等肿瘤消耗症状及肿瘤坏死后吸收表现。 三、影像学检查 1.肿物相关检查：B超、CT、MRI 80％的肝母细胞瘤为单发肿物，其中57％位于右叶，15％位于左叶，27％位于两叶。 其余20％的病例为多发性肿物，位于一叶或两叶。 2.转移灶的检查：胸片、骨扫描、骨穿 四、实验室检查 1.肿物相关检查：血常规、肝功能、肝炎筛查
2.肿瘤标记物：AFP 3.术前准备项目：尿常规、便常规、凝血常规 4.其他检查：相关激素水平 五、病理学特点 肝母细胞瘤可分为上皮型和混合型两种，上皮型又分为胎儿型、胚胎型和未分化型。 单纯胎儿型上皮细胞分化约占病例的1/3。胎儿型上皮细胞型肝母细胞瘤由与发育过程中胎儿肝的肝细胞相似的小立方细胞组成，这些肿瘤细胞通常构成窄的小梁状。肿瘤细胞核小而圆，染色质细腻，核仁不明显。细胞胞质细颗粒状或透明，反映其糖原和脂质的含量不同，并在低倍镜下形成"明暗"区域。2～3层肿瘤细胞构成的小梁间可以看到毛细胆管，但很少有胆栓形成。术前化疗的活检标本中可见髓外造血（EMH），即位于肝窦的红细胞及原始粒细胞的集簇。肝窦衬覆UEA-1和抗-CD34弥漫阳性的内皮细胞和库弗细胞，而在正常肝窦内皮细胞仅局灶阳性。 混合性胎儿型和胚胎型上皮约占病例的20％，由胎儿型和成片或成簇的胚胎型上皮细胞构成。后者细胞卵圆形或多角状，胞质少，核染色质深。细胞黏附性差，形成假菊形团、腺样或腺泡状结构。这些蓝色小圆细胞与儿童肾母细胞瘤、神经母细胞瘤及其他胚胎性肿瘤中的母细胞相似。这些灶性胚胎型细胞虽然常混于胎儿上型皮细胞中，但由于缺乏糖原和脂质，因此可以通过PAS染色及油红-O染色阴性鉴别。核分裂在胚胎型区域更为明显，伴有低TGF-α表达。如没有术前化疗，也可以看到EMH。 粗大小梁型在胎儿型或胎儿型和胚胎型上皮肝母细胞瘤中，3％的病例存在宽大的小梁（厚度为 6～12个或更多的细胞）。这些粗大小梁由胎儿型和上皮型上皮细胞以及胞质丰富、核较大的第三种细胞共同构成。虽然这种小梁与假腺体型肝细胞肝癌的小梁相似，但前者细胞只有轻度核染色质深染和红细胞大小不一，核分裂也少。"粗大小梁型"仅指那些粗大的小梁是病变的显著特征的病例。如果只是灶性存在，分类则根据上皮或混合上皮/间叶成分。 小细胞未分化型是指肝母细胞瘤完全由无黏附性片状小细胞构成，这些肿瘤细胞与神经母细胞瘤，Ewing肉瘤、淋巴瘤和横纹肌肉瘤中的蓝色小细胞相似，占肿瘤的3%。该型是肝母细胞瘤最缺乏分化的一型。
腹膜后神经母细胞瘤（Ⅰ-Ⅱ期）临床路径 一、腹膜后神经母细胞瘤（Ⅰ-Ⅱ期）临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为神经母细胞瘤（Ⅰ-Ⅱ期）(ICD-10：D36.153)。行腹膜后肿瘤切除术（ICD-9：54.4003）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2005年）、《临床技术操作规范-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2005年）、《小儿外科学》（第5版，蔡威等主编，人民卫生出版社，2014年）。 1.临床表现：腹部肿块，可有腹痛，可有儿茶酚胺代谢（VMA/HVA）异常及相应并发症状或血管活性物质增多导致的相应并发症。 2.体格检查：上腹部肿块；表面光滑，质硬，无压痛。 3.辅助检查：腹部超声、胸部、腹部、盆腔增强CT，建议三维成像检查明确肿瘤位置，并符合Ⅰ-Ⅱ期肿瘤，MRI 可用于检查周围组织浸润及转移。选择性行PET/CT检查。 4.手术情况：术中探查和完整切除情况符合Ⅰ-Ⅱ期肿瘤。 5.术后病理证实切缘阴性或仅有镜下残留。
（三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2005年）、《临床技术操作规范-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2005年）、《小儿外科学》（第5版，蔡威等主编，人民卫生出版社）。 行腹膜后肿瘤切除术（ICD-9：54.4003） （四）标准住院日。 标准住院日为14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合神经母细胞瘤疾病编码（ICD-10：D36.153）术前评估属Ⅰ-Ⅱ期病例，可行手术切除。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。 3.术前评估属Ⅲ、Ⅳ、ⅣS期者不进入路径：如肿瘤巨大、区域淋巴结受累、术前发现骨髓转移、骨转移或其他位置有远处转移、发现基于影像学定义的危险因子，估计肿瘤无法切除等；或术中术后出现严重并发症，如大出血，乳糜漏等情况需要进一步治疗。 （六）术前准备（术前评估）。 术前准备1–5天。必需的检查项目： 1.实验室检查：血常规、血型、尿常规、便常规、凝血功能、血电解质、血气分析、肝功能、肾功能、VMA／HVA、
肝母细胞瘤 是一种具有多种分化方式的恶性胚胎性肿瘤。它由相似于胎儿性上皮性肝细胞、胚胎性细胞以及分化的间叶成分（包括骨样基质、纤维结缔组织和横纹肌纤维）组成。 1.流行病学 2.部位 3.临床特点 其他实验室指标异常包括血清胆固醇、胆红素、碱性磷酸酶以及天冬氨酸转移酶水平的升高。 4.大体观察 5.肿瘤扩散 6.组织病理学 1 ①单纯胎儿型上皮细胞分化 胎儿型表型与通过流式细胞学和PCNA标记指数检测到的二倍体 DNA 含量以及低增殖活性密切相关。 ②混合性胎儿型和胚胎型上皮 约占病例的20％，由胎儿型和成片或成簇的胚胎型上皮细胞构成。 者细胞卵圆形或多角状，胞质少，核染色质深。细胞黏附性差，形成假菊形团、腺样或腺泡状结构。这些蓝色小圆细胞与儿童肾母细胞瘤、神经母细胞瘤及其他胚胎性肿瘤中的母细胞相似。这些灶性胚胎型细胞虽然常混于胎儿上型皮细胞中，但由
于缺乏糖原和脂质，因此可以通过PAS染色及油红-O染色阴性鉴别。核分裂在胚胎型区域更为明显，伴有低TGF a表达。如没有术前化疗，也可以看到EMH。 ③粗大小梁型 ④小细胞未分化型这一型通常难于识别其肝来源，少量的糖原、脂质、胆色 素以及胞质 内细胞角化都有助于与转移性小细胞肿瘤鉴别。细胞排列成实性，部分区域可见细胞固缩，坏死及高核分裂活性。肝窦可以见到但与胎儿型相比明显减少，没有明显细胞内表达细胞外基质蛋白以及大量川型胶原阳性的纤维。 ⑤混合性上皮和间叶型 "简单"混合肿瘤的间叶成分散在分布于胎儿型和胚胎型上皮成分之间。原始间叶组织由轻度黏液变性的间质构成，间质内含有大量具有长形核的梭形细胞。这些细胞平行排列，之间可见胶原纤维和幼稚的纤维母细胞。含有分化好的纤维母细胞及胶原的更加成熟的纤维分隔也可以看到。 白酶，a 1-抗糜蛋白酶、AFP、CEA CgA EMA、vimentin 及S-100 阳性，提示其上皮来源。陷窝内的细胞，虽然呈"骨母细胞样"，具有多角形边界，丰富嗜酸性胞质，一个或多个圆形或卵圆形核，但它们在某些区域可能与邻近的胚胎型上皮细胞混合，也提示上皮来源。软骨样物质也可存在。 ⑥伴有畸胎瘤特征的混合型 8.癌前病变和良性肿瘤 9.遗传易感性 10.分子遗传学 11.预后和预测因素
分析小儿肝母细胞瘤实施CT及MRI诊断的临床价值 发表时间：2017-10-20T16:39:32.810Z 来源：《中国医学人文》2017年第8期作者：何晓斌[导读] 小儿肝母细胞瘤在CT及MRI检查诊断中具有明显特异性，对于早期临床诊断与预后判断具有重要临床应用价值。 云南省普洱市人民医院放射科云南普洱 665000 【摘要】目的：分析小儿肝母细胞瘤实施CT及MRI诊断的临床价值。方法：选取2014年2月~2017年2月所收治的90例小儿肝母细胞瘤的CT与MRI诊断结果进行对比分析。结果：90例患儿CT检查结果表现中出现单发类圆形低密度肿块、边界清晰、包膜完整各45例、67例、79例，其中可见瘤内出血与钙化现象者48例，增强扫描时出现不均匀增强者41例。84例患儿行MRI检查的表现结果中出现光滑类圆形肿块者11例，瘤内出血者42例，表现T1WI呈低信号者52例，T2WI呈高信号者41例。结论：小儿肝母细胞瘤在CT及MRI检查诊断中具有明显特异性，对于早期临床诊断与预后判断具有重要临床应用价值。 【关键词】小儿肝母细胞瘤；CT；MRI 肝母细胞瘤是一种肝脏原发恶性肿瘤，肝母细胞癌的临床病理特点和预后均有别于肝细胞癌。本次研究选取90例小儿肝母细胞瘤的CT与MRI表现的诊断价值进行探讨研究。 1 资料与方法 1.1 一般临床资料 选取我院2014年2月~2017年2月所收治的90例小儿肝母细胞瘤患儿作为研究对象，所有患者均经手术病理证实，其中男性患儿43例，女性患儿47例，年龄1.5个月~5岁，平均年龄（2.13±1.05）岁。患儿的临床表现为肝体肥大，右上腹部肿块进行性增大，或者腹部出现膨隆现象，90例患儿中出现血清甲胎蛋白增高者86例。 1.2 方法 1.2.1 CT平扫 90例患儿中应用GE64排螺旋CT机进行CT平扫者65例，应用PHILIPS-16CT进行CT平扫者25例。CT平扫过程中层厚、层间距各5mm，。其中45例患儿行增强扫描，采用碘佛醇作为对比剂行静脉推注。 1.2.2 MRI检查 90例患儿中行MRI检查者84例，应用西门子1.5T MRI成像仪。应用体线圈应用常规SE序列与FSE序列分别进行T1WI与T2WI扫描，扫面部位为轴线、矢状位、冠状位。行MRI扫描前给予患儿口服5~10mg/kg的10%水合氯醛。 2 结果 2.1 手术病理检查结果 90例小儿肝母细胞瘤中位于左叶、右叶、左右叶及向肝缘外生长者分别有20例，41例、29例及49例。患儿病理检查结果为胎盘型、胎儿型、混合型、间变小细胞型分别有30例、24例、25例及11例。25例混合型患儿中见骨样组织有16例。90例患儿中行肿瘤切除术与肝叶切除术者分为有43例与47例。90例患儿的肝母细胞瘤临床分期为43例患儿为Ⅰ期，肿瘤经手术完整切除，26例为Ⅱ期，经手术切除后有病变残余，Ⅲ期患儿有16例存在淋巴转移肝侵犯者3叶，5例为Ⅳ期患儿存在肺转移现象。 2.2 CT表现 90例患儿经CT平扫检查表现为单发类圆形低密度肿块、边界清晰、包膜完整各45例、67例、79例，其中可见瘤内出血与钙化现象者48例，肿瘤密度一般低于正常肝实质，裂缝状造影呈现低密度并存在钙化现象。CT增强扫描时出现不均匀增强者41例，其中呈现由轻度到中度增强表现。 2.3 MRI表现 84例患儿经MRI检查表现为MRI检查的表现结果中出现光滑类圆形肿块者11例，瘤内出血者42例，表现T1WI呈低信号者52例，内部可见更低信号表现，T2WI呈混杂高信号者41例，并伴发坏死表现。 3 讨论 肝母细胞瘤是一种小儿胚胎性恶性肿瘤，具有极高的发病率，患儿出生后1~2年为肝母细胞瘤的高发期，多见于男性患儿，常为单发，偶见多发，患儿肝母细胞瘤发生位置多见于肝右叶者，合并肝硬化患儿较为少见[1]。肝母细胞发展过程中多向肝内转移，而肝外转移时转移位置多为肺部、脑内以及肝门淋巴结。就诊患儿常见于右上腹肿块，并伴发食欲不佳、发热、消瘦及腹痛等症[2]。本次研究中肝母细胞瘤的影响学检查表现结果与上述观点相吻合，肝母细胞瘤多发于患儿肝右叶、左右叶与左叶较为少见。 CT与MRI应用于肝母细胞瘤检查中具有不同的优势与劣势。MRI可清楚显示肿瘤包膜，而CT对于钙化征象的显示情况较为明显，CT 与MRI均可以清楚显示患儿肿瘤出血现象[3]。肝母细胞瘤检查中应用CT检查可对患儿病灶部位、出血处、坏死及钙化现象清楚反应，可作为肝母细胞瘤检查的首选方式，MRI在检查过程中无需应用对比剂即可显示患儿血管走向，了解血管与病灶之间的供血关系，有利于对肿瘤范围进行判断，在检查过程中对于患儿不会造成辐射性损伤，适用于小儿检查[4]。在临床鉴别诊断过程中可也应用CT增强扫描中患儿肝癌肿块形态的差异，对肝母细胞瘤与原发性肝细胞癌进行鉴别，原发性肝细胞癌增强扫描时肝癌肿块边缘模糊、无包膜、形态不规则，常见多个子灶位于瘤体旁，并存在肝硬化表现[5]。与此同时，通过CT与MRI两种影像学检查方式可也对肝横纹肌肉瘤、肝转移瘤以及肝末分化胚胎性肉瘤进行临床鉴别诊断。通过CT与MRI也可对肝母细胞瘤的治疗与预后进行评价，在临床治疗中手术完整切除是肝母细胞瘤治疗的常用方法，切除率较高，同时通过化疗与放疗等多种方法辅助治疗，也可使患儿的生存期延长。 综上所述，CT与MRI两种检查方法的联合应用可为肝母细胞瘤的临床鉴别诊断与手术治疗提供有利的影像学依据，同时可对肝母细胞瘤患儿的治疗与预后效果进行评价。 参考文献 [1] 朱龙涛.小儿肝母细胞瘤的CT及MRI诊断价值[J].中国保健营养,2015,25(9):375.
儿童肝母细胞瘤多学科诊疗专家共识(完整版) 肝母细胞瘤(hepatoblastoma，HB)是儿童期最常见的肝脏恶性肿瘤，90%发生于5岁以内[1]。该病起病隐匿，早期多无症状，约20%的患儿在诊断时已发生远处转移。手术切除肿瘤是HB的重要治疗手段，可否完整切除肿瘤是影响预后的关键因素，但若诊断明确后直接手术，肿瘤完全切除的比例仅为50%～60%，且单纯手术治疗的患儿容易术后复发。手术前化疗对于提高外科手术的完整切除率及降低复发率起到了重要作用，术后化疗则可进一步消除原位残留及远处转移病灶。目前以手术联合化疗为主的多学科诊治成为HB治疗的标准模式。 参照北美儿童肿瘤协作组和欧洲的国际儿童肝肿瘤协作组的治疗方案，2009年中国抗癌协会小儿肿瘤专业委员会制定了我国《儿童肝母细胞瘤多学科诊疗规范》(CCCG-HB-2009)(简称武汉方案)，这是我国第一个全国性的HB治疗方案，已在全国十余家儿童肿瘤治疗中心推广应用，首次获得了中国HB儿童疗效的分析数据，与国外各主要儿童肝肿瘤协作组的研究报道相近似[2]。但2009年武汉方案并没有对HB患儿进行治疗前的危险度分层，对于诊断时存在肝脏多发病灶、血管浸润、广泛转移或复发的高危HB患儿，疗效欠佳，且武汉方案中未阐述肝移植指征。 目前国际上儿童肝肿瘤协作组主要有北美儿童肿瘤协作组(Children’s Oncology Group，COG)、国际儿童肝肿瘤协作组(SociétéInternationale d’Oncologie Pédiatrique Epithelial Liver Tumor Study Group，SIOPEL)、德国儿童肿瘤协作组(German Society for
儿童神经母细胞瘤临床路径 一、适用对象 第一诊断为神经母细胞瘤的患儿，年龄小于18岁，无重要脏器功能不全。 二、诊断依据 根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《诸福棠实用儿科学（第八版）》（人民卫生出版社） 1.体检：可有发热、疲乏、食欲减退、关节疼痛、皮肤瘀斑、肝脾肿大、神经系统症状等。 2.血常规、生化检查。 3.骨髓涂片或活检。 4.病理学检查：肿块切除、切开活检或穿刺活检。 5.VMA、NSE检测。 6.基因分子检测：N-MYC、染色体。 7.影像学检查、各脏器功能检查。 三、诊断标准 1.肿瘤组织光镜下获得肯定的病理学诊断 2.骨髓涂片或活检发现特征性神经母细胞 四、形态学分类(INPC) 1.神经母细胞瘤（间质贫乏）：未分化的；弱分化的；分化中的。
2.节细胞神经母细胞瘤，混合型（间质丰富）。 3.节细胞神经瘤（间质优势）：成熟中；成熟型。 4.节细胞神经母细胞瘤，结节型（混合型，间质丰富/优势和贫乏）。 五、预后分类 1.预后良好型：<1.5岁，弱分化或分化中的神经母细胞瘤，并且MKI为低度或中度；1.5～5岁，分化中的神经母细胞瘤，并且MKI为低度；节细胞神经母细胞瘤，混合型( Schwannian 间质丰富)；节细胞神经瘤( Schwannian间质优势)。 2.预后不良型：<1.5岁，未分化的或高度MKI神经母细胞； 1.5～5岁，未分化或弱分化神经母细胞瘤，或中度或高度MKI 神经母细胞瘤；≥5岁的各种亚型神经母细胞瘤；节细胞神经母细胞瘤，结节型(混合型， Schwannian间质丰富/优势和贫乏)。 MKI分为三级，低度（＜100/5000）；中度（＜100-200/5000）；高度（＞200/5000）。 3.基于影像学定义的危险因子（IDRFs） 1)单侧病变，延伸到两个间室；颈部-胸腔；胸腔-腹腔；腹腔-盆腔。 2）颈部：肿瘤包绕颈动脉，和/或椎动脉，和/或颈内静脉；肿瘤延伸到颅底；肿瘤压迫气管。 3）颈胸连接处：肿瘤包绕臂丛神经根；肿瘤包绕锁骨下血管，和/或椎动脉，和/或颈动脉；肿瘤压迫气管。 4）胸部：肿瘤包绕胸主动脉和/或主要分支；肿瘤压迫气管和/或主支气管；低位后纵膈肿瘤，侵犯到T9和T12之间肋椎连接处（因为此处易损伤Adamkiewicz动脉）。 5）胸腹连接处：肿瘤包绕主动脉和/或腔静脉。 6）腹部和盆腔：肿瘤侵犯肝门和/或肝十二指肠韧带；肿瘤在肠系膜根部包绕肠系膜上动脉分支；肿瘤包绕腹腔干和/或肠系膜上动脉的起始部；肿瘤侵犯一侧或双侧肾蒂；肿瘤包绕腹主
附件 6 儿童神经母细胞瘤诊疗规范 （2019 年版） 一、概述 神经母细胞瘤（neuroblastoma，NB）是婴幼儿最常见的颅外实体肿瘤，占儿童恶性肿瘤的8～10 。NB 是一组临床表现及预后差异很大的疾病，从肿瘤播散、转移、患儿死亡，到肿瘤发展成熟为良性的节细胞神经瘤或自发消退等不同临床转归。NB 来源于未分化的交感神经节细胞，故凡有胚胎性交感神经节细胞的部位，都可发生肿瘤。肾上腺是最常见的原发部位，其次是腹部交感神经节、胸部交感神经节、颈部交感神经节和盆腔交感神经节，约 1的病人未能发现原发肿瘤。NB 可转移至淋巴结、骨髓、骨骼、硬脑膜、眼眶、肝脏和皮肤，少数情况下也会转移至肺部和颅内。 儿童 NB 治疗难度大、单一的治疗预后差，临床需要包括外科、内科、放疗科、移植科以及影像科、病理科、营养科、心理科、疼痛科等多学科的联合诊疗模式，才能规范 NB 的诊治。 二、适用范围 经肿瘤组织病理学确诊，或经影像、骨髓、尿儿茶酚胺代谢产物等检查确诊的儿童NB。
三、NB诊断
（一）临床表现 根据原发肿瘤和转移瘤灶的部位及范围，临床表现有所不同。局限性肿瘤患者可无症状，肿瘤晚期的儿童在就诊时一般状况差，通常有全身症状。 1.一般症状：不规则发热、乏力、消瘦、纳差、贫血、骨痛、头痛、恶心、呕吐、腹泻等； 2.肿瘤压迫的症状：腹部肿瘤可表现为腹部疼痛或胀满感，腹部肿块，甚至肠梗阻、便秘、排尿困难等；胸部肿瘤可表现咳嗽、喘憋、呼吸困难等；颈部肿瘤可出现 Horner 综合征（病灶同侧上睑下垂、瞳孔缩小和无汗症）、一侧上肢疼痛、活动及感觉异常等；椎旁肿瘤经神经孔侵犯椎管，引起硬膜外脊髓压迫从而出现疼痛、运动或感觉障碍、大便失禁和（或）尿潴留； 3.肿瘤浸润、转移瘤的症状：N B常见的转移部位为骨髓、骨骼、肝、皮肤和淋巴结。肿瘤转移至骨和骨髓可表现肢体疼痛、跛行。肿瘤浸润眶周骨可引起特征性的眶周瘀斑(浣熊眼)、眼球突出。肿瘤扩散至皮肤表现为可触及的无痛性皮下结节，可遍及全身； 4.儿茶酚胺代谢率增高的症状：包括发作性多汗、兴奋、心悸、面部潮红、苍白、头痛、高血压及心动过速等； 5.其他原因不能解释的分泌性腹泻：是一种副肿瘤综合征，肿瘤分泌血管活性肠肽（vasoactive intestinal polypeptide, VIP）而表现顽固腹泻；
肝母细胞瘤 一、外科手术原则 1、完整地切除肿瘤是最重要、最有效的治疗手段。 Ⅰ期手术切除指征 (1)美国麻醉师协会评分1-2级； (2)经影像学评估,残存肝脏组织大于原体积的35%,功能能够满足代谢需要； (3) PRETEXT I、Ⅱ期的单发肿瘤病灶，距离重要血管有足够间隙(≥1 cm)； (4)预计镜下残留(COG Ⅱ期)无需2次手术者。 延期手术指征 (1)PRETEXT Ⅲ期、Ⅳ期患儿,在活检明确诊断先行新辅助化疗后,再行延期手术； (2)化疗后评估为POST-TEXT I期、Ⅱ期,或没有重要血管(门静脉或下腔静脉)累及的POST-TEXT Ⅲ期儿,可行肝叶切除或分段切除； (3)对PRETEXT Ⅳ期和化疗后评估为POST-TEXT Ⅲ期并伴有下腔静脉(V+)或门静脉(P+ )累及的患儿,应该尽早转入具有复杂肝段切除或肝移植能力的医院治疗； (4)新辅助化疗后仍残留肺或脑单发转移病灶者,可行残留病灶手术切除。 2、手术相对禁忌证：其他无法耐受麻醉和手术的全身性疾病。 二、诊断、鉴别诊断需要完善的检查检验
超声检查、CT、MRI、PET-CT、血常规、生化全项、AFP、尿VMA。三、术前评估需的检查检验 血尿便常规、生化全项、凝血五项、术前四项、血型、心电图、超声心动图、病理检查。 入院前查血常规，肺部平扫CT，两次新型冠状病毒核酸检测、新型冠状病毒抗体检测。 四、术前评估：病理组织学分型、分期、危险度分层、营养评估、心理评估、伴发病评估、依从性评估、并发症评估、医者能力评估。 4.1.病理组织学分型 (1)上皮型 ①胎儿型 a.分化良好的胎儿型(单纯胎儿型伴低有丝分裂活性,<2/10高倍视野); b.拥挤的胎儿型(核分裂活跃,≥2/10高倍视野); c.多形性胎儿型(分化差型); d.间变性胎儿型(核明显增大、深染、伴多形性)。 ②胚胎型 ③小细胞未分化型(small cell undifferentiated, SCU) a. INI1阳性 b. INI1阴性 ④粗大小梁型 ⑤胆管母细胞型
肝母细胞瘤 一、肝脏解剖 1.肝脏的位置肝脏是人体最大的消化腺，也是人体最大的腺体。 肝大部分位于右季肋区和腹上区，小部分达左季肋区。 从体表投影看，肝上界在右锁骨中线第5～6肋骨处；肝下界与肝前缘一致，起自肋弓最低点，沿右肋弓下缘左上行，至第8、9肋软骨结合处离开肋弓，斜向左上方，至前正中线，到左侧至肋弓与第7、8软骨之结合处。 2.肝脏的形态肝脏呈一不规则楔形，右侧钝厚而左侧扁窄， 正常肝呈红褐色，质地柔软。 肝可分为上下两面（膈面和脏面），前后左右四缘 肝脏膈面：镰状韧带将肝脏分为肝左叶和肝右叶 肝脏后面：可见右叶，左叶，方叶和尾状叶 3．肝蒂：门静脉肝动脉胆总管淋巴管淋巴结和神经 4. 肝门：第一肝门：门静脉、肝动脉、胆总管 第二肝门：三条肝静脉 第三肝门：不经三条主要肝静脉而直接汇入下腔静脉 5.肝脏的功能 ?分泌胆汁 促进脂肪和脂溶性维生素的消化与吸收 ?代谢功能 糖代谢 脂肪代谢 蛋白质代谢 维生素代谢 ?解毒功能 肝脏是人体最大的解毒器官 二．肝母细胞瘤的概述
1定义：肝母细胞瘤是一种具有多种分化方式的恶性胚胎性肿瘤。它是由类似于胎儿性上皮性肝细胞、胚胎性细胞以及分化的间叶成分组成。 肝母细胞瘤是儿童最常见的肝脏肿瘤约占儿童原发性肝脏恶性肿瘤 的62%。该病起源于肝脏胚胎原基细胞属上皮来源的肝脏恶性肿瘤1896年，Walter首先以癌瘤为名报道此病也有称肝胚胎瘤、婴幼儿肝细胞癌。 2 流行病学：肝母细胞瘤基本上是小儿肿瘤，Kassai等报道90%的病人年龄小于3岁5岁以上较少见成人罕见。肝母细胞瘤多为单发，大小不等本病恶性程度高可通过血液和淋巴途径广泛转移较常见的转 移部位有肺腹腔淋巴结和脑。 3.发病机制：病因可能是胚胎结缔组织的异常发育是由肝脏胚胎原基细胞发生的恶性肿瘤。新生儿可能在子宫内发生有文献报道发生于妊娠7个月胎儿成年人可能是胚胎性肝细胞在肝内多年后才发生恶性肿瘤。 发病机制—肝母细胞瘤多发生在肝右叶，约半数病例侵犯两叶，多中心型，一般为单发，圆形，界限清楚。瘤体直径在5～25cm不等。 4.分型根据肿瘤细胞的分化程度可分为胎儿型(高分化型)胚胎型(低分化型) 与混合型。 1.胎儿型胎儿型肝细胞比正常肝细胞小呈多边形胞界清楚胞浆呈嗜酸性颗粒状，可有空泡细胞核浆比例为1∶4～1∶2核呈圆形或卵圆形染色质粗细不一，含单个核仁核分裂象少见。细胞排列成两个细胞厚的不规则肝细胞束肝束之间为肝窦。肝母细胞瘤细胞核DNA含量分析显示，胎儿型多为二倍体。 2.胚胎型胚胎型肝上皮细胞分化较差细胞小梭形胞界模糊胞浆少核浆比例为1∶1～2，核染色质丰富，核仁大而明显核分裂象易见。此型细胞黏附能力差，往往簇集成玫瑰花瓣状或联结成疏松的索带状肝母细胞瘤细胞核DNA含量分析显示胚胎型多为异倍体异倍体肿瘤易发生血管侵犯，预后较差常见的肝外转移为肺、腹部淋巴结和脑等。 3.混合型混合型肝母细胞瘤还含有其他间质成分如骨样组织软骨、细条纹的肌肉、鳞状细胞灶、角化珠等。
优质护理干预对小儿肝母细胞瘤术后护理效果的影响 发表时间：2018-06-19T11:45:21.640Z 来源：《医药前沿》2018年6月第17期作者：胡萌 [导读] 优质护理干预有助于减少术后并发症发生率，提高护理满意率，在小儿肝母细胞瘤术后护理中具有重要应用价值。 （江苏省徐州市儿童医院江苏徐州 221000） 【摘要】目的：探讨优质护理干预对小儿肝母细胞瘤术后护理效果的影响。方法：选取2013年9月至2017年9月我院40例肝母细胞瘤术后患儿为研究对象，根据随机抽签原则将受试者分为对照组和研究组，每组20例，对照组患儿给予传统的术后护理，研究组患儿在此基础上给予优质护理干预，比较两组患儿术后并发症发生率以及患儿家长护理满意率。结果：研究组患儿并发症发生率为10.00%，护理满意率为95.00%，对照组患儿并发症发生率30.00%，护理满意率为75.00%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：优质护理干预有助于减少术后并发症发生率，提高护理满意率，在小儿肝母细胞瘤术后护理中具有重要应用价值。 【关键词】优质护理干预；小儿肝母细胞瘤；并发症发生率；护理满意率 【中图分类号】R473.72 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2018）17-0-01 肝母细胞瘤（HB）是小儿最常见的一种恶性实体瘤，好发于3岁以内婴幼儿，其发生率约为0.5～1.5/百万，仅次于Wilm瘤及神经母细胞瘤，且近年来发生率有增长趋势[1]。婴幼儿腹部较为膨胀，在发病初期多不易被发现，加之患儿无不适主诉，使得临床确诊时多已错过了最佳的手术时机，据数据统计，行手术治疗者还不足50.00%，使患儿的生存质量严重下降[2]。肝脏肿瘤切除术是临床治疗HB的有效手段，但患儿年龄小，手术及沟通难度较大，给护理工作也带来了很大困难。本研究选取我院40例肝母细胞瘤术后患儿为研究对象，现报告如下。 1.资料与方法 1.1 资料 选取2013年9月至2017年9月我院40例肝母细胞瘤术后患儿为研究对象，所有患儿均行肝脏肿瘤切除术治疗，且排除严重的器质性疾病、其他肿瘤、传染性疾病、凝血功能障碍。根据随机抽签原则将受试者分为对照组和研究组，每组20例。其中男23例，女17例，年龄3个月～3岁，平均（1.56±0.13）岁；肿瘤直径11～15cm，平均（12.62±1.36）cm，右半肝切除21例，左半肝切除15例，肝左外叶切除4例。两组的基本资料比较，无统计学差异（P＞0.05）。 1.2 方法 对照组患儿给予传统的术后护理，研究组患儿在此基础上给予优质护理干预，具体为：（1）心理护理：患儿术后常因躯体不适而表现为哭闹、不安等情绪，配合度较差，护理人员应通过抚摸、讲故事等拉近距离，消除患儿的陌生感，行护理操作时尽可能动作温柔，对于患儿的表现及时的给予鼓励及赞扬。（2）环境护理：保持病房通风良好、干净整洁、温湿度适宜，室内物品尽可能取暖色调，墙上可张贴卡通图片，为患儿营造温馨舒适的病房环境，另外限制探访人数，预防感染。（3）并发症护理：向患儿家属讲解术后可能出现的并发症及防治措施，严密监测患儿生命体征、意识状态、伤口情况、引流液的颜色、性质及量，保持呼吸道通畅，一旦出现伤口渗血、黄疸、引流液异常、发热等，应及时告知医生，给与针对性的干预措施[3]。（4）饮食指导：指导家属给予患儿流质或半流质饮食，坚持少食多餐，多食用维生素及膳食纤维含量高的食物，促进术后恢复。 1.3 观察指标 比较两组患儿术后腹腔出血、肝功能恶化、肺部感染、胆漏等并发症发生率，患儿出院时以调查问卷的形式评价家长的护理满意率，满意率=（满意+基本满意）/总例数×100.00%。 1.4 统计学方法 采用SPSS19.0软件包，率（%）表示计数资料，行χ2检验， P＜0.05表示差异具有显著性。 2.结果 2.1 两组患儿并发症发生率 研究组患儿并发症发生率为10.00%，对照组患儿并发症发生率30.00%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。 3.讨论 HB具有瘤体大、腹壁薄、患儿易哭闹的特点，手术创伤性较大、术后并发症多，加之患儿术后常因身体不适而表现为哭闹、不配合等行为，影响手术效果及术后恢复。优质护理是在护理模式不断改进的过程中衍生而来的，其核心为“以患者为中心”，主要是在基础护理的同时更加注重人的体验感及精神心理需求，通过与患者建立良好的医患关系，从而保证治疗效果及护理质量[4]。本研究结果表明，研究组患儿并发症发生率为10.00%，护理满意率为95.00%，对照组患儿并发症发生率30.00%，护理满意率为75.00%，两组比较差异有统计学意义
附件6 儿童神经母细胞瘤诊疗规范 （2019年版） 一、概述 神经母细胞瘤（neuroblastoma，NB）是婴幼儿最常见的颅外实体肿瘤，占儿童恶性肿瘤的8%～10%。NB是一组临床表现及预后差异很大的疾病，从肿瘤播散、转移、患儿死亡，到肿瘤发展成熟为良性的节细胞神经瘤或自发消退等不同临床转归。NB来源于未分化的交感神经节细胞，故凡有胚胎性交感神经节细胞的部位，都可发生肿瘤。肾上腺是最常见的原发部位，其次是腹部交感神经节、胸部交感神经节、颈部交感神经节和盆腔交感神经节，约1%的病人未能发现原发肿瘤。NB可转移至淋巴结、骨髓、骨骼、硬脑膜、眼眶、肝脏和皮肤，少数情况下也会转移至肺部和颅内。 儿童NB治疗难度大、单一的治疗预后差，临床需要包括外科、内科、放疗科、移植科以及影像科、病理科、营养科、心理科、疼痛科等多学科的联合诊疗模式，才能规范NB 的诊治。 二、适用范围 经肿瘤组织病理学确诊，或经影像、骨髓、尿儿茶酚胺代谢产物等检查确诊的儿童NB。 三、NB诊断
（一）临床表现 根据原发肿瘤和转移瘤灶的部位及范围，临床表现有所不同。局限性肿瘤患者可无症状，肿瘤晚期的儿童在就诊时一般状况差，通常有全身症状。 1.一般症状：不规则发热、乏力、消瘦、纳差、贫血、骨痛、头痛、恶心、呕吐、腹泻等； 2.肿瘤压迫的症状：腹部肿瘤可表现为腹部疼痛或胀满感，腹部肿块，甚至肠梗阻、便秘、排尿困难等；胸部肿瘤可表现咳嗽、喘憋、呼吸困难等；颈部肿瘤可出现Horner 综合征（病灶同侧上睑下垂、瞳孔缩小和无汗症）、一侧上肢疼痛、活动及感觉异常等；椎旁肿瘤经神经孔侵犯椎管，引起硬膜外脊髓压迫从而出现疼痛、运动或感觉障碍、大便失禁和（或）尿潴留； 3.肿瘤浸润、转移瘤的症状：NB常见的转移部位为骨髓、骨骼、肝、皮肤和淋巴结。肿瘤转移至骨和骨髓可表现肢体疼痛、跛行。肿瘤浸润眶周骨可引起特征性的眶周瘀斑(浣熊眼)、眼球突出。肿瘤扩散至皮肤表现为可触及的无痛性皮下结节，可遍及全身； 4.儿茶酚胺代谢率增高的症状：包括发作性多汗、兴奋、心悸、面部潮红、苍白、头痛、高血压及心动过速等； 5.其他原因不能解释的分泌性腹泻：是一种副肿瘤综合征，肿瘤分泌血管活性肠肽（vasoactive intestinal polypeptide,VIP）而表现顽固腹泻；