荷兰籍集装箱船“华商”轮与中国籍杂货船“浙嵊97071”轮碰撞事故调查报告
一、事故概况
2004年2月10日1758时左右，荷兰籍集装箱船“华商”轮在上海长兴岛西南侧约1.3海里处水域与中国籍杂货船“浙嵊97071”轮发生碰撞。
当时天气晴，能见度良好。
没有证据表明事故是由于两条船舶的航行或操舵设备技术缺陷而引起的。
碰撞时，“华商”轮船首左舷与“浙嵊97071”轮船体右舷呈60o夹角相撞。
碰撞发生后，“浙嵊97071”轮当即向左舷倾覆，在随后很短的时间里沉没。“华商”轮船长命令大副在驾驶台值班，船长本人驾驶船上的救生艇，携同大管轮到沉船附近救人，并成功救起1名幸存者。
从上海港出发的“海巡1004”、“海巡1005”、“海巡1006”、“海巡1007”、“海巡1015”、“海巡1052”等6艘巡逻艇、“沪救26”、“东海救196”轮等2艘救助船和“振浮3”、“吴捞5”、“吴捞1”等3艘打捞船以及“港拖31”、“港拖14”、“沪东雷1”、“沪东雷2”、“沪东雷3”等5艘应急船舶先后达到现场，搜救失踪人员。
11日0420时，潜水员在现场水域对沉船“浙嵊97071”轮探摸
后发现一具尸体。
1430时，在“振浮3”、“吴捞5”、“吴捞1”等3艘打捞船的打捞配合下，“浙嵊97071”轮顺利起浮。
12日0400时，从“浙嵊97071”轮船员舱室中寻获5具尸体。
“浙嵊97071”轮船上的11名船员中，1人救起，6人死亡，4人失踪。
“华商”轮轻微受损，球鼻首及船首部分有刮痕。
二、船舶资料
（1）“华商”轮
国籍：荷兰船籍港：温斯霍顿
IMO编号：9264714 船舶呼号：PBIW
船舶种类：集装箱船船体材料：钢质
总长： 132.6米型宽： 19.2米
型深：9.2米夏季吃水：7.2米
总吨：6704 净吨：3557
夏季载重量：8037吨载箱量：624标箱
主机类型：内燃机主机功率：6300千瓦
推进装置：可变螺距螺旋桨船舶配员：12人
造船厂：中国舟山船厂建成年月：2003年1月24日船舶所有人：荷兰WINSCHOTEN REIDER航运公司
（2）“浙嵊97071”轮
国籍：中国船籍港：舟山
船舶登记号：070303000410
船舶种类：运石船船体材料：钢质
总长：43.15米船宽：8.6米
型深：2.90米满载吃水：2.4米
总吨： 296 净吨：166
参考载重吨：350吨
主机种类：内燃机主机功率：164千瓦
推进装置：螺旋桨船舶配员：8人
造船厂：舟山定海册子船厂建成年月：1992年12月1日航区：舟山、上海沿海
船舶经营人：浙江省嵊泗县江山海运有限公司
船舶所有人：浙江省嵊泗县洋山镇郑海谊
三、船员情况
（一）“浙嵊97071”轮。
根据中华人民共和国舟山海事局签发的“浙嵊97071”轮最低安全配员证书的要求，该轮要配备1名船长、1名大副、1名轮机长、1名值班轮机员、2名水手、2名机工和1名GMDSS通用操作员，GMDSS 通用操作员可由2名兼职替代。
事故发生航次，“浙嵊97071”轮船上实际有11名人员，其中5名船员，6名帮工。5名船员中，只有2名持证船员，其中1名船员
持有沿海500总吨以下二副证书，另1名船员持有沿海75-220千瓦轮机长证书，其余船员均为无证船员。船长因生病不在船。
“浙嵊97071”轮在事故发生前的一段时间里，频繁往返大小洋山、崇明、长兴、横沙、芦潮港等水域，对该水域的情况比较熟悉。
事故发生时，“浙嵊97071”轮由持轮机长证书的船员操纵。
（二）“华商”轮。
根据荷兰主管机关签发的安全配员证书，“华商”轮应配备1名船长、1名大副、1名负责航行值班的驾驶员、1名轮机长、1名大管轮、1名厨师、6名普通船员。
事故发生航次，“华商”轮按照船舶最低安全配员证书的要求配备船员。
“华商”轮由上海港引航管理站的一名三级引航员引领。
船长1955年出生于荷兰，从2003年11月起在“华商”轮做船长。“华商”轮为定期到上海港的集装箱班轮，船长对该水域的情况比较熟悉。
“华商”轮引航员1974年出生于中国安徽，1997年从大连海事大学毕业后，到上海港引航管理站工作，1999年7月通过考试取得三级引航员证书。该引航员长期引领船舶往返长江口水域，对事故发生水域的情况熟悉。2004年2月10日1640时，引航员从上海港军工路码头3号泊位登上“华商”轮，引领该轮出口至上海长江口水域。
四、事故水域和天气情况
（一）水域情况。
事故发生在上海长江口水域，事故地点位于上海长兴岛南端西南方向约1.3海里处的出口航道中，概位31o18.75＇N/121o44.36＇E。该航道水域北侧约1海里处为上海长兴造船基地围堰、吹填工程施工水域，来往工程船舶及沙石料船较多。
碰撞发生在当地时间2004年2月10日1758时左右（UTC+8）。
（二）天气情况。
晴天，能见度良好，东南风4-5级，落潮流，流速在2-3节。
五、证据的收集
2004年2月10日2000时，上海海事局的海事调查人员登上在事故附近水域抛锚的“华商”轮，听取该轮引航员对事故的初步陈述，并收集了该轮的相关证据材料；同时，调查人员还在“华商”轮上听取了“浙嵊97071”轮幸存人员的事故陈述。
2月11日，上海海事局海事调查人员与“浙嵊97071”轮船东、船舶经营人进行联系，了解“浙嵊97071”轮的配员情况、船舶经营情况。同日，向事故发生时在附近水域航行的俄罗斯籍散货船“库伯拉西亚”轮引航员了解情况。
2月12日，上海海事局的海事调查人员再次登上在事故水域附近锚地抛锚的“华商”轮，听取该轮船长对事故的陈述，并收取了船方向调查部门提交的事故报告书。
同日，上海海事局海事调查人员听取了“浙嵊97071”轮船舶经
营人关于该轮经营情况的陈述，并听取了该轮唯一幸存人员的补充陈述。
2月14日，上海海事局派员奔赴“浙嵊97071”轮船籍港登记部门，了解该轮的船舶登记信息，核实船员持证情况。
上海海事局海事调查人员还从上海海上搜救中心、吴淞交通控制中心、上海港引航管理站等部门获取了“华商”轮事故发生期间的雷达航迹和其他相关信息。
上海海事局海事调查人员还从上海海洋气象预报中心了解到事故发生时附近水域的天气情况，从上海海事局海测大队了解到事故水域的潮汐情况。
六、事故经过
（一）“华商”轮。
2004年2月10日约1615时，两名引航员（一名引航员引领该轮，另一名引航员搭乘该轮到长江口的引航船上）从上海港军工路集装箱码头3泊位登上“华商”轮。
约1635时，“华商”轮装卸作业完毕，共装载90只集装箱，前吃水5.2米，后吃水5.9米（淡水）。
约1637时，“华商”轮在2艘拖轮协助下离开军工路3泊位。此时能见度良好，风向偏南，微风。开航时，驾驶台上共4名人员，分别为船长、大副和两名引航员，舵工下驾驶台解缆。
约1710时，“华商”轮航行至吴淞口，在过101灯浮时操船引航
员通过VHF 71频道向吴淞交通控制中心报告，此时船舶航速约15-16节，使用前进三车速。驾驶台上有4名人员，分别为船长、大副和舵工以及操船引航员，另一名搭乘该轮的引航员离开驾驶台吃晚饭。驾驶台上两部雷达，均开启在3海里距离档，引航员使用驾驶台左侧的一台；VHF开启两部，分别开启在06频道和71频道。
约1711时，船长离开驾驶台，回到自己房间吃晚饭。此时，驾驶台上有大副、舵工和引航员。
约1720时，过外高桥二期集装箱码头外侧水域，此时航速约15-16节，航向120o左右，车速为全速前进，大副、舵工和引航员在驾驶台。在本船船首前方约1海里处，有一艘外国籍船舶“东方百合”轮同向出口。
约1730时，“华商”轮过长江口28灯浮，船舶保速保向。此时，驾驶台上共3名人员，分别为大副、舵工和引航员。
约1735时，“华商”轮航行至外高桥造船基地外侧水域附近，船舶保持全速前进，航向改为115o。
约1745时，“华商”轮过长江口25灯浮，船长吃完晚饭回到驾驶台，船舶保持全速前进，航速约17节，航向仍为115o，打开航行灯。此时，舵工下驾驶台吃饭。船舶由大副操舵，船长在驾驶台右侧的电脑前工作。
约1752时，“华商”轮过24灯浮，右舷距24灯浮的距离为0.3海里，引航员通过VHF 09频道向吴淞控制中心报告，船舶仍保持全速前进，航速约17节，航向改为112o。此时，在本船前方的进口航
道中有一艘沿航道中心线进口的大型杂货船“库伯拉西亚”轮，距离约2.7海里。
约1756时，船长坐在驾驶台右侧使用电脑，突然听到大副在对引航员大声叫到：“有小船”。船长立即从座位上站起来，发现在本船左舷45度、距离约100米附近有一艘小船（即为“浙嵊97071”轮）。与此同时，船长听到引航员命令“左满舵”，但船长立即纠正为“右满舵”，将车速减至40%，并拉一长声。
约1758时，在“华商”轮船长下右满舵舵令和减速命令后约30秒钟左右，“华商”轮船首左侧与“浙嵊97071”轮右舷后部发生碰撞，碰撞位置在上海长兴岛西南侧约1.3海里处的出口航道中（概位：31o18.75＇N/121o44.36＇E）。碰撞发生时，“华商”轮航速约10节，航向约120o，碰撞夹角约60o。
以上有关事故的陈述是以“华商”轮船长、大副和“华商”轮引航员对上海海事局所做的事实陈述为基础。
（二）“浙嵊97071”轮。
2004年2月9日下午，“浙嵊97071”轮从浙江省嵊泗小洋山岛驶往大洋山岛装载石块，拟运往上海长兴岛。
2月9日晚，“浙嵊97071”轮装货结束，船长因身体不舒服，离船回到大洋山岛的家里。
2月10日约0730时，“浙嵊97071”轮装载约350吨石头，由大洋山驶往长兴岛。开船时，船上共有11名人员，其中5名船员中，1名二副、1名轮机长和3名未持证船员。船长因身体不舒服，在家休
息，没有随船出航。开航时，轮机长没有向船长汇报。
2月10日上午，“浙嵊97071”轮船长从家中打电话给船上的轮机长，了解船舶的动态，得知该船已经开航，正在驶往上海港长兴岛的途中，同行的还有本公司的几艘船舶。
2月10日约1300时，“浙嵊97071”轮抵达上海长兴岛中船造船基地围堰吹填工程一标段（长兴岛前卫港外侧100米水域）进行抛石作业。
约1500时，“浙嵊97071”轮轮机长给在家中的船长打电话，询问有关船舶证书和船员证书的情况。此时，船长得知船舶已经卸载过半。
约1700时，“浙嵊97071”轮船长在家中给船上的轮机长打电话，但无人接听。
约1730时，“浙嵊97071”轮轮机长给在家中的船长打电话，称该轮已经卸载完毕，刚从长兴岛开航，拟开回大洋山岛。开航时船舶空载，干舷1.5米左右，驾驶台上就轮机长一人，负责船舶驾驶、了望等所有工作，船舶航速在8节左右。
约1750时左右，“浙嵊97071”轮沿着岸边航行，航行至长兴岛园沙港，然后转向200o穿越航道，并从潜堤1号灯浮上游100米水域处通过，并准备从长江口21灯浮与20灯浮之间水域穿越园园沙航道。此时，“浙嵊97071”轮一名船员在甲板上尾部清理缆绳。
约1757时，“浙嵊97071”轮航行至上海港园园沙航道附近，航向为南偏东，准备穿越园园沙航道，此时甲板尾部清理缆绳完毕正在
洗手的船员发现在本船船尾右侧有一艘大型船舶（即“华商”轮）对着本船驶来，距离不到50米。当时，驾驶台就轮机长一人值班，船上其余九人都在生活舱吃饭，该船员发现来船后，连声呼叫“碰船了，碰船了”。
约1758时，“浙嵊97071”轮右舷船尾附近与“华商”轮船首左舷球鼻首在上海长兴岛西南侧约1.3海里处水域发生碰撞。受两船相撞产生的撞击力影响，“浙嵊97071”轮船尾的那名船员从甲板上掉入水中。
约1759时，“浙嵊97071”轮向左侧倾覆，船底朝上，船舶倒扣。
以上有关事故的陈述是以“浙嵊97071”轮船上幸存人员和船长对上海海事局所做的事实陈述为基础。
七、事故损失
（一）“浙嵊97071”轮。
船舶沉没，经对打捞起浮的“浙嵊97071”轮现场勘察，发现该轮上层建筑右侧上部凹陷。
船上11名人员，1人获救，6人死亡，4人失踪。
（二）“华商”轮。
“华商”轮球鼻首及船首部分油漆刮掉。
八、进一步的信息
（一）“华商”轮电子海图航迹。
“华商”轮航迹被自动标绘在该轮的电子海图上。上海海事局海事调查人员对“华商”轮的电子海图进行了拍照，照片显示了发生事故前约10分钟“华商”轮的航迹。电子海图航迹显示，“华商”轮在事故发生前约7分钟，航向没有发生变化。
（二）吴淞交通控制中心的雷达航迹。
吴淞交通控制中心记录了“华商”轮离开码头开航后直至碰撞发生时的雷达航迹。该航迹记录不如从“华商”轮船上所取得的电子海图航迹精确，但该雷达航迹能够证实所获得的电子海图航迹。
该雷达航迹证实“华商”轮在碰撞前一直保持航向，并且在碰撞前的半小时里航速一直保持全速。
（三）附近船舶上的目击证人。
在事故发生时距事故水域下游约200米附近的进口船“库伯拉西亚”轮引航员称，当日约1754时，他正在“库伯拉西亚”轮驾驶台引领该轮，此时看到在本船船首前方约0.4海里附近，有一艘空载的小船（即“浙嵊97071”轮）正在航道北侧准备向南侧穿越航道，航速较快。随后，“浙嵊97071”轮保速保向继续垂直穿越航道。约1758时，看到“浙嵊97071”轮与沿出港航道航行的大船（即“华商”轮）发生碰撞，碰撞发生后，听到“华商”轮鸣放的汽笛声。但在碰撞前，没有听到“华商”轮鸣放汽笛。
（四）事故救助情况。
约1810时，“华商”轮引航员向吴淞交管控制中心报告，该轮在长江口20灯浮附近与一艘不知名小船发生碰撞，并造成该小船当即倾覆。接到报告后，上海海事局立即启动应急预案，调动“海巡1004”、“海巡1007”、“海巡1015”等6艘巡逻艇、“振浮3”、“吴捞5”等3艘打捞船和“港拖31”、“沪东雷1”等5艘应急船舶立即赶赴现场实施搜救；吴淞交通控制中心通过VHF 71和09频道向过往船舶通报事故信息，协调正在事故现场附近的“今朝”轮和“太阳希望”轮等船舶注意搜寻落水人员，全力救助。
约1840时，救起一名落水船员。
约2115时，组织对事故现场周围10海里范围进行搜寻。
11日约0420时，在对“浙嵊97071”轮沉船进行水下探摸后，发现一具尸体。
约1430时，“浙嵊97071”轮顺利起浮。
约1905时，“浙嵊97071”轮被拖至上海港吴淞口103灯浮附近的浦东面浅滩批滩。
随后，在“浙嵊97071”轮船舱中发现5具尸体。
13 -16日，进一步扩大搜救范围，在事故发生地点上下游25海里（包括黄浦江水域）开展地毯式搜寻，查找其余4名失踪人员。
本起事故造成4名人员失踪。
（五）“浙嵊97071”轮开启灯号情况。
“华商”轮引航员的陈述中，称事故发生前，“浙嵊97071”轮没有开启任何灯号，“库伯拉西亚”轮引航员也称事故发生前没有看
到“浙嵊97071”轮的灯号。但“浙嵊97071”轮幸存人员坚持该轮在事故发生前是开启了航行灯。
“浙嵊97071”轮打捞出水后，海事调查人员在“浙嵊97071”轮驾驶台的现场勘察中，发现该轮的“船用信号灯控制箱”上的左、右舷灯开关处于开启状态，前、后桅灯开关处于关闭状态。
（六）“华商”轮停车冲程。
据“华商”轮船长讲，该轮在1757时发现“浙嵊97071”轮时立即采取减速至40%的措施，至1758碰撞发生时，该轮的航速在10.2节左右。
调查部门研究了“华商”轮的操纵特性，该轮只有压载状态下的停车冲程，使用全速倒车从全速前进至停车需要2分半钟，在全速前进状态下使用全速倒车1分钟，航速将由17节减至10.4节。
九、原因分析
（一）“浙嵊97071”轮。
事故发生时，“浙嵊97071”轮驾驶台上仅一名船员值班，且该船员所持的是轮机长证书，根本就不具备驾驶船舶的资格。由于该船员在事故中死亡，现在已经无法知道当时“浙嵊97071”轮驾驶台的情况，但从该轮唯一的幸存人员反映的情况，在事故发生前，他没有感觉到该轮有采取转向和减速措施。
“浙嵊97071”轮在穿越长江口园园沙航道过程中，没有按规定避让在航道中正常航行的船舶。园园沙航道宽度约750米左右，为双
向通航的航道。该船在穿越园园沙航道过程中，应严格遵守《1972年国际海上避碰规则》第九条“狭水道”第四款的规定：“船舶不应穿越狭水道或航道，如果这种穿越会妨碍只能在这种水道或航道以内安全航行的船舶通行。”
“浙嵊97071”轮船上只有2名持证人员，根据海事主管机关核发的“中华人民共和国沿海船舶最低安全配员证书”要求，该轮应当配备4名持证值班船员，该船应当按照《中华人民共和国海上交通安全法》第六条的规定“船舶应当按照标准定额配备足以保证船舶安全的合格船员”和《中华人民共和国船舶最低安全配员规则》第八条规定“本规则规定的船舶配员是保证船舶安全操作所必须的最低数额”进行配员。
（二）“华商”轮。
事故发生前，“华商”轮驾驶台上共有3人，分别为船长、大副、和引航员。当时，船舶由引航员操纵，大副操舵，船长坐在驾驶台上的电脑前面使用电脑，专门负责操舵的舵工在碰撞发生前约10分钟下驾驶台吃饭。在这段时间里，驾驶台没有专门的了望人员。
事故发生的时间在1758时左右，这时天色并未暗下来，当时的能见度良好，视程超过2000米。直到事故发生前约1分钟，“华商”轮才发现了正在穿越航道的“浙嵊97071”轮，此时“浙嵊97071”轮已经位于“华商”轮船首左舷约45度、距离约100米左右。在当时的天气情况下，在如此接近的距离里才发现了长度超过40米的“浙嵊97071”轮，说明“华商”轮未保持正规了望。《1972年国际海上
避碰规则》第五条“了望”规定：每一船舶在任何时候都应使用视觉、听觉以及适合当时环境和情况的一切有效手段保持正规的了望，以便对局面和碰撞危险做出充分的估计。
事故发生的地点位于长江口园园沙航道，园园沙航道下接长江口深水航道，当时正是大型船舶进出上海港和长江的高峰时段，航道中的通航密度较大，该航道水深约10米，航道宽度约750米，双向通航。事故现场北侧1.3海里附近是上海长兴造船基地围堰、吹填工程施工水域，来往小型工程船舶较多。“华商”轮在1756时发现“浙嵊97071”轮之前的30多分钟里，一直使用全速前进，航速在17节左右，当时落潮，船舶顺水航行。“华商”轮在该水域附近航行时，应当严格按照《1972年国际海上避碰规则》第六条“安全航速”规定：“每一船舶在任何时候都应以安全航速行驶，以便能采取适当而有效的避碰行动，并能在适合当时环境和情况的距离以内把船停住。在决定安全航速时，考虑的因素中应包括下列各点：1.对所有船舶：（1）能见度情况；（2）通航密度，包括渔船或者任何其他船舶的密集程度；（3）船舶的操纵性能，特别是在当时情况下的冲程和旋回性能；……”。
十、结论
“浙嵊97071”轮与“华商”轮发生碰撞的原因：
（一）“浙嵊97071”轮与“华商”轮碰撞主要是由于“浙嵊97071”轮没有足够的、适任的人员值班，没有按照最低安全配员的规定进行
配员，导致该船在航行过程中无法按规定进行航行和避让所造成的。
“浙嵊97071”轮船上共配备了两名持证船员，其中一名持轮
机长证书，一名持二等大副证书。由于船舶配员不足，无法保证该轮
按规定安排足够的、适任的值班人员。发生事故前，“浙嵊97071”
轮驾驶台上只有一名船员值班，且该名船员不具备驾驶值班的资格，
根本无法胜任驾驶台值班的要求。由于该名船员已经在事故中死亡，
现在已经无法确定该船员在碰撞发生之前是否发现“华商”轮，但“浙
嵊97071”轮作为穿越航道的船舶，不应妨碍在航道中正常航行的“华
商”轮，在穿越顺航道中与“华商”轮造成紧迫局面后，也没有采取
相应的避碰措施，最终导致事故发生。
（二）“华商”轮没有保持正规了望。事故发生前，“华商”轮驾
驶台共有3名人员，分别为船长、大副和引航员，船舶由引航员操纵，
大副操舵，船长坐在驾驶台右侧使用电脑，船上没有安排专门的了望
“华商”轮驾驶台人员直到碰撞前不足20秒才发现“浙嵊97071”人员。
轮，发现时两船相距约100米，已经无法采取有效的避让行动，而当
时的天气情况较好，能见距离在2000米左右。由于“华商”轮没有
及早发现“浙嵊97071”轮，也就无法及早对紧迫局面和碰撞危险作
出充分的估计。
（三）“华商”轮未使用安全航速航行。“华商”轮在发生事故前
一段时间，一直使用全速前进，当时落潮流，船舶顺水航行。当时“华
商”轮所处的航道为狭水道，且航行船舶密度较大，附近又有一些为
上海长兴造船基地围堰、吹填工程施工区作业的小型船舶，尽管该航
道没有航速限制，该船在事故发生地附近水域航行时，应该采取适合当时环境和情况的安全航速。
十一、碰撞示意图
车辆事故调查报告 XXX车相撞事故报告 2011年8月29日～对XXX与XXX车相撞事故做出以下调查～具体包括现场勘察、人员走访等方式对相关事宜进行调查了解～现将调查情况汇报如下: 一、事故概况 1、事故发生地点:。 2、事故发生时间:2011年8月29日下午14:53左右。 3、事故损失:经医院检查证明～造成一名员工xxx左肩骨错位,左小腿大骨骨断。 4、事故双方: 二、事故发生经过简述 据事故双方讲述～2011年8月29日下午14:53分左右～XXX正在去旧炉打卡上班,自南向北行驶,～当时车速大约30公里/小时,数据由当事人提供,。外单位送水员XXX,由西向东,行驶～车速大约40公里/小时,数据由当事人提供,。两者在环保分厂与6厂铲、叉车班旁之间的十字路口处发生碰撞。 事故发生后～(约14点56分)～能源分厂生产管理员XXX上班经过看见到XXX 坐在路边～了解情况后～经双方同意用摩托车送到农场医院就医。本人XXX收到通知后～立刻赶到医院～同时电话报告企管与品控中心XXX经理。在医院时～与双方了解事故发生情况。之后～由于发生事故现场已移动～只能采取各证人讲述。 三、事故原因分析 2011年8月29日～根据双方当事人描述: XXX口述:当时车速30公里～突然有一辆摩托车撞到左边～立刻翻车～当时出现头晕头痛～清醒时坐在路边～由XXX送去医院。
XXX笔录:14:53分～由万吨酒精开往饭堂门卫～当时车速大概30~40公里/小时～在路口被来车转弯撞到前轮部分～当时已刹车～但立刻摔倒～对方大概30到40时速/小时。 以下为2011年8月29日现场调查取证情况: 1、由于双方车辆已搬移～路上车胎痕较多～事故现场已无法判断相撞情况。 2、对两辆车辆伤损做出描述: XXX车辆为踏板燃油助力车～该车左面伤痕较多～左后镜脱落～左转向灯损毁～踏板、车身不同程度裂痕～前轮与前轮沙盖完整～整车右边无明显伤痕。 XXX为男装摩托车～该车前轮轮毂支撑柱与轮毂钢圈不同程度爆裂～右边有擦伤痕迹～其余无明显伤痕～后视镜完整。 3、由于事发突然～各证人并不注意到发生事故具体细节。附各证人现场事故经过。 以上是2011年8月29日～XXX与XXX摩托车相撞事故经过。 梵 蒂冈豆腐干厂 XXX 2011年8月30日
事故调查报告 一、事故基本情况 事故发生时间：2015年11月19日上午8:40 1、事故地点：八面通工地机房 2、事故类别： 3、事故原因：2015年11月19日上午8:40郑金生在机房通道侧从垂直通道门坠落至下一层 7、事故严重级别：轻伤 二、事故详细经过 11月19日8时40分，八面通施工现场工人郑金生和于士伟一组从室外往7层机房搬运主机底部组件的槽钢，重约35KG，二人一次一人一件搬运。在往机房平台搬运时，于士伟在平台往往上拽，郑金生在平台下往上抬，郑金生在往上抬举过程中，左脚踩到机房垂直通道的门上。（该门是从机房平台下方垂直向下开启的，约500*700mm大） 三、事故原因分析 （一）直接原因： 崔x x、王x x违章将竹梯立在易失稳的金属支架上，王x x作业不系安全带，冒险作业，在维修滑道时用力较大，导致金属支加侧倾，垮架，王x x从高处坠落，是造成这起事故的直接原因。 （二）间接原因： 1、x x有限公司结构工场，对这类危险性较大的没有制定切实可行的，而且在这次维修作业时本应使用或搭建脚手支架，为图省事未使用使用作业车或搭建脚手
支架，作业票也没有注明安全事项，是发生这起事故的间接原因之一。 2、、安全不健全。制定的制度尚未贯彻实施，没有高空作业安全操作规程，是发生这起事故的间接原因之二。 3、混乱。该维修班未设班长，没有明确负责人，职责不清，责任不明，是发生这起事故的间接原因之三。 4、对职工的不到位，职工安全意识不强，缺乏安全知，冒险，是发生这起事故的间接原因之四。 四、对事故责任者的处理意见 1、x x x，x x有限公司、董事长，未切实履行监督，对此起事故的发生负主要领导责任，建议对其给予x万元罚款。 2、x x x，x x有限公司经理，未切实履行安全生产监督管理职责，对此起事故的发生负重要领导责任，建议对其给予x万元罚款。 3、x x x，x x 有限公司结构工场场长，未切实履行安全生产监督管理职责，建议对其给予x仟元罚款。 4、x x 有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作规程不健全，安全管理混乱，职工缺乏安全教育，导致此起事故发生，建议对x x 有限公司给予x 万元罚款。 5、其他有关责任人，由企业按其所应承担的责任另行处理。 五、预防事故重复发生的措施 1、x x有限公司，要认真学习安全生产法律、法规，加强本公司工作，建立健全各项安全生产管理制度、安全操作规程，配备满足安全工作需要的安全管理人员，安全基础工作，提高安全管理水平。
生产安全事故调查报告内容 2013年7月11日，九州建筑公司第一项目部在建设过程中，因上架工人违规操作造成1人受伤。由公司人事部组织专人对事故进行调查，现将调查情况报告如下： 一、事故发生单位概况 事故发生单位是九州建筑公司，位于南京市鼓楼区徐州路，是私有制生产经营形式，规模150到200人。 二、事故发生经过（时间、地点、事故性质、原因、经济损失和伤亡情况等） 2013年7月11日下午4：50，第一项目部工人在地下室一层北区作业，因作业需要，在移动脚手架的过程中，因工人违规操作且脚手架下部建渣堆积，造成脚手架重心不稳，发生脚手架倒塌事故，致使工人李大三手臂挫伤。 三、事故的应急救援和善后处理 1、事故发生后，第一项目部门经理第一时间赶到现场，并将受伤工人送至医院急救，同时对事故发生经过进行了解，并及时向公司领导、人事部进行报告，并等待进一步的指示。 2、善后处理。事故发生后，由公司领导主持召开公司内部所有在建项目安全协调会，对受伤工人安置工作进行落实。对今后在建项目安全管理工作进行如下安排： （1）在建项目每周必须进行至少一次班前教育，加强工人安全意识。 （2）在建项目至少配备一名安全员进行现场巡视。 （3）工人进行有较大危险源的施工作业时，必须有专人进行旁站安全管理。 （4）各在建项目需进一步加强奖惩制度的管理力度。 （5）对发生事故的项目，项目经理必须做出书面检讨。 四、事故伤亡人数及初步估计的直接经济损失 该事故中一个工人李大三手臂挫伤，并没有人员的死亡。 初步估计这次的事故的直接经济损失为3000元.。
五、事故发生的原因（直接原因和间接原因） 1、事故的直接原因：工人违规操作，未按照安全操作规程进行作业，工人安全意识较薄弱。 2、事故的间接原因：现场管理人员监管力度较弱，工人安全教育不到位，无现场专职安全监管人员。 六、事故的性质 经公司人事部调查及分析认定，该是事故是违规操作、管理不善造成的安全责任事故。 七、事故责任划分（直接责任和间接责任） 1、事故直接责任人——李大三及其配合工友 李大三及其配合工友在移动脚手架作业时，违反安全操作规程，不按要求移动脚手架，是发生事故的直接原因，应承担事故发生的直接责任。 2、事故主要责任人——公司现场负责人 公司现场负责人，没有履行好在建项目安全管理职责，进行安全教育，加强工人安全意识，造成人员受伤，属失职。公司现场负责人应承担事故的主要责任。 八、整改措施 该事故发生后，公司内部高度重视，举一反三，认真汲取事故教训，在公司所有在建工程安全生产进行专项整治，做到防微杜渐，以避免类似事故再次发生。 九、备注 调查方情况、参加调查的单位及情况、调查使用的设备。
调查报告 一、标题 运营商：大西洋东南公司 航空器型号：EMB-120双螺旋桨引擎客机 国籍：美国 注册号：N256AS 事故等级：重大飞行事故 二、概述： 事故通知：坠机点附近的居民 事故调查组织：美国国家运输安全委员会（NTSB） 运营商：大西洋东南公司 航空器的制造厂商、型号及注册号：巴西航空工业公司生产的EMB-120双螺旋桨引擎客机，登记号码为N256AS。 国籍：美国 失事时间：1995年8月21日12时50分左右（报告采用UTC时间，即世界标准时，换算为北京时间的方法为+8个小时，即20时50分左右) 失事地点：卡洛尔县乔治亚乡村 航班类型：国际公共乘客运输、ASA529航班 运载人数飞行员2人、乘务员1人、乘客26人 事故概述1995年8月21日，美国大西洋东南航529航班从亚特兰大起飞后不久高度一万八千英尺，突然左发动机的螺旋桨断裂，飞
机以每分钟两千英尺的下降率急速下坠，机组立即宣告紧急情况并寻找迫降场地，12分种后，飞机以20度下倾角带30度左坡的姿态猛烈接地，滑行360英尺后燃起大火。迫降当时无一人死亡，但不幸的是接后而来的大火造成机上29人中的9人烧伤。 事故后果： 事故等级：重大飞行事故 三、正文 （一）调查中查明的事实 （1）飞行经过：529号航班于12点10分离开亚特兰大机场的空桥区，并于12点23分起飞。原定从亚特兰大哈兹菲尔德-杰克逊国际机场飞到位于密西西比州格尔夫波特的格尔夫波特-拜洛希国际机场。在12点43分25秒位于18,100尺的高空时，左侧引擎的螺旋桨其中一部份叶片失去作用，令整个装置都变形了，也使得引擎舱与机翼侧面扭曲。机长和副机长试图回到亚特兰大机场紧急降落，但下降过于快速使得他们只能降落在西乔治亚机场。不幸地，最后飞机无法继续在空中飞行，所以机组员开始寻找可以紧急迫降的地方。最后在12点52分45秒飞机在卡洛尔县附近坠毁。
内部编号：AN-QP-HT987 版本/ 修改状态：01 / 00 In Order T o Standardize The Management, Let All Personnel Enhance The Executive Power, Avoid Self- Development And Collective Work Planning Violation, According To The Fixed Mode To Form Daily Report To Hand In, Finally Realize The Effect Of Timely Update Progress, Quickly Grasp The Required Situation. 编辑：__________________ 审核：__________________ 单位：__________________ 安全事故调查报告通用范本
安全事故调查报告通用范本 使用指引：本报告文件可用于为规范管理，让所有人员增强自身的执行力，避免自身发展与集体的工作规划相违背，按固定模式形成日常报告进行上交最终实现及时更新进度，快速掌握所需了解情况的效果。资料下载后可以进行自定义修改，可按照所需进行删减和使用。 安全事故调查报告(一) 一、xx年—20**年全县煤矿事故情况 xx年至20**年全县共发生各类煤矿生产安全事故25起，死亡31人，百万吨死亡率达 8.86%，直接经济损失138.45万元。 二、当前煤矿安全生产存在的主要问题 当前煤矿安全生产存在的主要问题表现在以下几个方面： 1、从事故类别分析，3年中国共产党发生顶板事故23起，死亡了24人，分别占3年事故总数的92%和77.4%;其中瓦斯事故是自1994年我县官沟煤矿发生瓦斯爆炸，XX年后
灵珞车品有限公司 安全事故调查报告表 当事人姓名身份证字号性别所属部门 担任职务发生日期发生时间发生场所 事故分类(请打〝?〞选择适当的分类) □01惊吓事件□02职业灾害□03火灾□04泄漏 □05交通事故(请于背面绘制发生事故位置图) □06其它，请说明 事故程度(请打〝?〞选择适当的种类) □01死亡□02永久全失能□03永久部分失能□04暂时全失能□05非失能伤害 受伤部位(请打〝?〞选择适当的部位) □01头□02脸颊□03颈□04肩□05锁骨□06上膊 □07肘□08前膊□09腕□10胸□11肋骨□12背 □13手□14指□15腹□16臂□17鼠蹊□18股 □19膝□20腿□21足□22内脏□23全身□24其它 灾害类型(请打〝?〞选择适当的类型) □01墬落、滚落□02跌倒□03冲撞□04物体飞落□05物体倒塌、崩塌□06被撞□07被夹、被卷□08被切、割、擦伤□09踩踏□10溺毙 □11与高、低温之接触□12与有害物等接触□13感电□14爆炸□15物体破裂 □16火灾□17不当动作□18其它□19无法归类者□20公路交通事故□21铁路交通事故□22船舱、航空器交通事故□23其它交通事故 事故事件描述(含人事时地物) 主要原因
立即改正措施 填表人姓名部门经理行政部经理 总经理室 ?惊吓事件：为一非伤害事件，但此事件可造成或已造成公司、工厂原物料设备之损坏或可直接或间接造成人员伤害。?职业灾害：谓劳工就业场所之建筑物、设备、原料、材料、化学物品、气体、蒸气、粉尘等或作业活动及其它职业上原因引起之劳工疾病、伤害、残废或死亡。 ?死亡：指由于职业灾害而引起的生命丧失而言，不论受伤至死亡时间长短。 ?永久全失能：指除死亡之外的任何伤害，足以使受伤者造成永久全失能，或在一次灾害中损失下列各项之一，或失去其机能者： ?事故事件描述： 事故调查组必须查明事故发生的经过，事故经过应包括以下内容： （1）事故发生前，事故发生单位生产作业状况； （2）事故发生的具体时间、地点； （3）事故现场状况及事故现场保护情况； （4）事故发生后采取的应急处置措施情况； （5）事故的报告经过； （6）事故抢救及事故救援情况； （7）事故的善后处理情况； （8）其他与事故发生经过有关的情况。
安全事故分析报告范文3篇 安全事故分析报告范文篇一×××事故报告 一、事故简要经过 ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。(时间、地点、人、性别、部门、工种、事件经过、伤情结果) 二、事故原因分析 1、直接原因(导致事故发生的直观原因) 1)××××××××××××。 2、间接原因(剔除直观原因以外的因素) 1)×××××××××××××××××××; 2)×××××××××××××××××××。 3、主要原因 1)×××××××××××××××××××。 2)×××××××××××××××××××。…………… 三、整改防范措施(针对以上各个要因提出对策措施) 1)×××××××××××××××××××; 2)×××××××××××××××××××; …………… 四、事故处理结果 1)×××××××××××××××××××; 2)×××××××××××××××××××;
安全事故分析报告范文篇二一、事故概况 20xx年x月x日，下午13:15分左右，在四方地金水铜冶炼厂风压机房，新建空压机座柱子混泥土浇灌施工，振动器联接电缆线漏电触人事件，受伤人庞发荣吃过中午饭后，准备施工，当他的手触到振动器联接电缆线时，被电当场击倒，此时工地上的施工人员立即将电源开关断开，庞发荣此时倒在地上已经昏迷，然后工人们立即将庞发荣抬到室外地上平躺，观察他的心脉跳动缓慢，立即对他进行人工呼吸，同时又组织车辆将庞发荣赶紧送往医院进行抢救治疗，经过两个小时后清醒，在医院治疗6天后，出院回家休养。 二、事故分析 1、通过6:11电触人事故，此次事故的发生，公司虽对施工队组员工进行过进场的安全生产教育，但缺乏有效的操作规程和安全检查加之庞发荣自我保护意识淡薄是造成本次事故的主要原因。但公司在安全管理自身存在缺陷，公司没有对施工现场配备指定专人和专职电工技术人员加强对施工现场安全生产操作监督和管理。 2、质检安全部没有派出专职安全员到整个施工现场检查、管理工作，对施工队组人员没有很好的进行安全知识宣传教育，对施工现场的管理，跟班作业不到，落实不到，对 安全生产技术措施以及巡查管理工作不到位;没有理解和传达公司安全生产管理的发展理念，作为质检部门没有认真把“安全发展，预防第一”当首要任何来抓，没有履行好作为一个质检安全员的工作态度及责任才导致事故的发生。
2016安全事故调查报告 安全事故调查报告（一） 一、工程名称：庆阳银陇嘉苑商住小区 二、施工单位：浙江中仑建设有限公司 三、事故过程： 20**年3月29日上午9时20分，庆阳银陇嘉苑商住小区工地11#楼第7层电焊作业人员在进行电渣压力焊时，造成焊渣外溅，落至第二层西南角外架，引起外架隔离防护板燃烧，造成两片毛竹片、一张安全网烧毁。 事故发生后，项目部管理人员在叶经理组织带领下，第一时间赶往事故现场，使用干粉灭火器、消防水等成功将火扑灭，消除隐患。 四、事故类别及性质： 根据现场勘查和取证，认定是一起一般火灾安全责任事故。 五、事故发生原因： 根据现场分析，以及当天作业内容推断，是电渣压力焊作业焊渣外溅引起起火为直接原因。压力焊作业人员在临边作业时未设置防护板防止焊渣掉落，防护措施不到位。其次由于当时风力较大是起火的间接原因。
六、对事故相关责任人的处理： 1、对电焊作业人员加强安全教育，提高安全意识，使其严格遵守施工现场安全规章制度和技术交底，按照正确的安全操作规程进行施工作业。 2、对压力焊班组给予经济处罚800元人民币。 七、今后的防范和整改措施 1、加强工人岗前安全教育，特别是特种作业人员必须持证上岗。 2,、在进行下一步作业前，先有针对性的对其作业人员进行现场安全技术交底。 3、加强现场安全巡查及监督力度，严禁存在隐患作业。 安全事故调查报告（二） 作为建筑施工企业，多样的电气机械设施，多工种交叉作业，高空作业以及复杂的现场条件，形成了建筑业安全隐患和安全事故发生率较高的行业特点。虽然国家各级主管部门对该行业的安全生产管理工作作出了明确细致的规定，企业也制定了各种各样的规章制度和安全责任制，但是安全隐患和安全事故仍屡禁不止。公司安全管理部经过对今年在建工程的安全管理工作的调查研究，认为从业人员的综合素质是建筑施工行业搞好安全管理工作的基础。
安全事故调查报告范本 安全事故不是一件好事，下面小编整理了安全事故调查报告范本，欢迎阅读! 安全事故调查报告范本 一、事故经过 XX年6月8日下午2点半左右，在二厂圆锥破检修时，发生一起安全事故，检修工王xx左手除拇指外的四个手指严重受伤，事故经过如下：13:30上班，加工Φ20mm的圆钢做成S型起吊钩子，经过水冷却，起吊部位为圆锥破挡料斗圈，此部件的重量约，其只有两个Φ30mm的小孔可作为起吊点，周边只有5mm的间隙。 钢丝绳无法插进，只能用钩子作为起吊工具，现场工作人员有：王xx(现场指挥)、马xx、王xx(现场具体操作维修工)，袁xx、孟xx(现场检修辅助人员)。下午14:15，王xx、马振海、王xx上到圆锥破上部，做好一切吊装准备，并开始起吊。王xx拉手拉葫芦，马振海、王xx稳着物件。 随着物件慢慢升高，由于挡料斗圈已经磨损，在起吊过程当中物件不平衡，出现了一边高一边低的现象，当提升高度达到时，挡料斗圈高端已经超过了短头上端约150mm，然后，王xx(站在王xx的右手边)在高端观察吊起物件与短头上端距离，看是否可以插入已准备好的木板将物件垫稳，由于物件不平衡，插入木板的间隙不好确定。
王xx将高端往下压，由于突然用力造成物件晃动过大，吊钩变形，挡料斗圈滑落。将王xx左手除拇指外的四个手指挤断，事故发生后，王xx立即向公司领导打电话汇报情况，公司立即派车送王xx去平泉县西坝骨科医院，因伤势过重，骨科医院建议转承德266医院，并联系266医院修院长做好手术准备，患者到达后做了检查和妥善处理后，医院建议转北京积水潭医院，马上送王xx赶往北京，李华云总经理在积水潭医院等候，患者到后由于医院将手术安排在下半夜，李华云总经理又及时联系空军总医院进行手术，到6月9日上午8:00手术完成。 二、安全生产事故分析： XX年6月8日下午2点30分，在二选厂检修圆锥时发生一起安全事故，根据当事人辅助车间主任王xx所写事故经过，事故受伤者王xx同马振海协助王xx在起吊圆锥内吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落，将王xx四个手指剪断。事故发生后，王xx立即上报叫车，伤者及时送往医院治疗。 事故发生后赵xx、xx、于x、郝x坤到现场了解情况。还原现场情况同王xx所写经过一样，王xx站在靠近门口位置，马振海在其左手边，王xx在其右手边位置，档料斗圈起吊时，未水平吊起，马xx这端低，王xx这端已经超过短头上沿有150毫米，王xx拇指在上四个手指在下双手往下
机械伤害事故调查报告 篇一：某某公司机械伤害事故报告 某某部机械伤害事故报告 一、发生事故的企业名称：中国石化集团某某公司某某部 二、发生事故的下属装置（车间）名称：某某部某某分部 三、事故时间：2012年9月24日 四、事故类别：机械伤害 五、事故经过： 9月24日上午9:00左右，某某分部大型机械操作工段龙门班班长朱某某接到分部关于更换#1龙门小跑减速箱机油的工作任务，朱某某带领当班组长冯某某、当班操作工袁某、朱本某、张某某、葛某某到达现场，准备更换#1龙门小跑减速箱机油，在更换过程中，为了作业方便，需要以点动的方式启动#1龙门小跑。在实施点动前，由冯某某站在小跑
过道上指挥驾驶室里的操作工朱本某按指令进行点动操作，朱某某站在小跑机房一侧以便向下观察小跑点动后的位置，张某某（此次事故的受伤者）蹲在小跑机房的空旷处，在实施点动时，小跑仓门为按规定进行关闭，如果仓门不关闭，#1龙门应该无法启动，必须人工将限位按下，方可启动#1龙门电源。随后由操作工袁某人工按下小跑仓门限位开关，随后操作工朱本某开始按指令将#1龙门小跑向货六道方向进行点动，在点动过程中，操作工张某某突然由原来的下蹲状态起身，将头伸出小跑机房的仓门，观察小跑点动的位置，此时小跑仍处于点动的运行状态，张某某被运行中的小跑遇到小跑过道支架挤压受伤。后被送到江北人民医院进行救治，经医院诊断，张某某为8根肋骨骨折。 六、事故伤亡情况： 受伤人数：1人。 七、事故直接经济损失和间接经济损失：
八、事故原因： 1、直接原因： 在更换#1龙门小跑减速箱机油的过程中，当班作业人员未严格执行大型设备检修操作规程，在仓门未完全关闭的情况下，就盲目进行小跑点动作业，是造成此次事故的直接原因。 2、间接原因： 1）、现场作业人员安全意识淡薄，指挥人员及作业人员对现场安全风险未认真识别，作业人员间相互安全提醒不够、现场作业人员分工不明确、指挥人员不明确是造成此次事故的间接原因。 2）、某某分部管理人员对日常作业监管不力、“七想七不干”安全提示卡内容未得到有效落实、“七想七不干”安全提示卡未充分细化是造成此次事故的间接原因。 九、事故教训及防范措施： 1）、某某分部要严格执行大型设备检修及维护保养等相关作业的安全规
“富山海”轮与“GDYNIA”轮碰撞事故调查报告 1．前言 根据1997年11月27日生效的IMO A.849决议，丹麦海事调查部门在塞普路斯共和国商船运输部和中华人民共和国海事局的配合下，完成了本次事故的调查报告。 中国海事局已经明确表示赞成报告的结论和分析。 塞普路斯共和国商船运输部提交的意见放在本报告第13部分-附录中。 2．证据收集 2003年5月31日，丹麦ROENNE当地警察在碰撞事故发生4小时后登上了“GDYNIA”轮，他们听取了该轮船长和当班驾驶员的陈述，并收集了该轮驾驶台的相关数据。 丹麦海事调查局分别于2003年6月1日在BORNHOLM和6月3日在COPENHAGEN听取了“富山海”轮船长和当班驾驶员的陈述。2003年6月3日该轮轮机长也提供了有关该轮的信息。 丹麦海事调查局于2003年6月3日在波兰格丁尼亚听取了“GDYNIA”轮船长和当班驾驶员的补充陈述。 从瑞典海军雷达中心、瑞典海事局、瑞典警察局、国家犯罪调查部门收到了雷达航迹、证人证言和其他一些有关信息。 丹麦海事调查部门从LYNGBY电台取得了事故发生前大约1小时VHF16频道的通话录音。
从丹麦气象学会丹麦海事调查部门取得了当地时间1100时至2100时事故水域的风向、风力、潮汐海流等信息。3．事故基本要素 损害类型：碰撞，”富山海”轮全损 事故位置：波恩荷尔姆岛北部的波罗地海北部的波罗地海 概位55°21.0′N/014°44.6′E 日期时间：碰撞发生在2003年5月31日约1218时（当地时间为UTC+2）。“富山海”轮于当地时间2049时沉没。 天气情况：能见度良好，视程约10海里，晴，风向西南偏西，风速6m/s。无人员伤亡。 事故现场海域： 4．事故概要
生产安全事故调查报告书 事故单位：焦化二厂化厂车间 事故日期： 伤亡情况：无 事故类型：轻微中毒事故 阜康市永鑫煤化有限公司印制
生产安全事故调查报告书 一、单位概况 企业详细名称：阜康市永鑫煤化有限公司 地址：阜康市上户沟村泉水沟西 经济类型：私有股份制行业分类：炼焦 隶属关系： 50 直接主管部门： 组织机构代码： -5 法定代表人：李金平 从业人员总数： 672 企业规模： 04 联系人：联系电话： 二、事故概况 事故地点：二厂化产粗苯1号终冷塔25m平台西边 事故发生时间：二零一五年五月二十九日十时十五分许 事故类型：中毒事故 事故严重级别：轻微 事故损失工作日： 事故原因：王俊刚盲板抽堵作业操作时吸入煤气。 三、人员伤亡情况：死亡 0 人、重伤 0 人、轻伤 0 人
四、本次事故经济损失（万元）： 0 万元 （1）直接经济损失（万元）： 0 万元 ①人员伤亡后所支出的费用： 0 ②善后处理费用： 0 ③财产损失价值： 0 （2）间接经济损失（万元）： 0 万元 ①停产、减产损失的价值： 0 ②工作损失价值： 0 ③源损失价值： 0 ④治理环境污染的费用： 0 ⑤补充新员工的培训费用： 0
⑥其他损失费用： .0 五、事故详细经过 二零一五年五月二十九日十时十五分许，二厂化产粗苯1号终冷 塔25m平台西边，喷洒管道进行抽盲板作业；王俊刚背对风，位于上 风向处；张进、王俊刚作业时，王俊刚操作大概约3分钟，抽掉盲板，他跨出管道后就感觉头晕（意识清楚）。 六、事故原因分析和事故性质认定 （一）事故发生的直接原因 王俊刚盲板抽堵作业操作时吸入煤气。
事故调查报告 xxxx年xx月xx日，xxxxxxxxx项目部水电专业分包单位(xxxxxxx),因在xx＃楼层内安装消防水管，发生一起轻伤事故，造成1人中指受伤。项目部组织相关部门对本事故进行调查，现将调查情况报告如下： 一、事故发生人信息及单位概况 1、受伤人性名:xxxx 姓别:xx 身份证号:xxxxxxxxxx 家庭地址:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 2、事故发生单位是:xxxxxxxxxx工程有限公司,(承包xxxxxxxx工程) 二、事故发生经过 xxxx年xx月xx日下午xx时左右，xxxxxxx安装班长xxx安排xxx及xxx安装楼层安装消防水管，由于上下工人协调不一教,水管忽然下落将xxx中右手中指砸破，随后xxx立即联系江苏新晨安全员xxxx及项目安全部门，排车送往xxxx人民医院治疗，经过医院的治疗，xx月xx日已出院康复。 三、事故的应急救援和善后处理 1、事故发生后，项目安全部门第一时间赶到现场，并将受伤工人送至医院急救，同时对事故发生现场及经过进行了解，并及时向项目经理进行报告。 2、善后处理: 安抚受伤人及属的不安情绪，要求分包单位安排专人陪伴照顾病人的医食住行，时时关注病人的身体状态，遇到紧急情况要联系医生及项目部。 四、事故伤亡人数及初步估计的直接经济损失 该事故中受伤工人xxxx中右手中指砸破，在xxx人民医院住院治疗xxx天，医疗费及手术费用总额为xxx元，误工费xxx元；导致这次的事故的直接经济损失为xx万元。 五、事故发生的原因和性质 1、事故的直接原因：事故伤者xxxx安全意识差，上下工人协调不一致，存在工人违规操作。 2、事故的间接原因：专业分包未按照安全操作规程进行安全交底，现场无人员技术指导。 3、经项目部调查及分析认定是违规操作、管理不善造成的安全责任事故。 七、事故责任及事故的处理意见 1、事故直接责任:xxx及其配合工人xxx，在安装消防水管较重的情况下，末捆绑防滑绳固定，直接手传送的情况下违反安全操作规程；违返同一垂直面交叉作业施工，是发生事故的违章直
火灾事故调查报告范本 秋天来了，我们要预防火灾的发生，下面小编整理了火灾事故调查报告范本，欢迎阅读! 火灾事故调查报告范本 XX年12月11日1时26分许，深圳市光明新区公明办事处根竹园社区，深圳市荣健农副产品贸易有限公司(以下简称荣健公司)下属的荣健农副产品批发市场(以下简称荣健市场)发生重大火灾事故，造成16人死亡、5人受伤，过火面积1290平方米，直接经济损失万元。 事故发生后，省委、省政府高度重视，省政府成立了深圳市“12·11”重大火灾事故调查组(以下简称事故调查组)，由省安全监管局牵头组织事故调查，省安全监管局局长黄晗任事故调查组组长，省监察厅、省公安厅、省安全监管局、省法制办、省总工会等部门和深圳市政府负责同志参加。事故调查组邀请了省人民检察院派员参加，并聘请专家组协助调查。 事故调查组通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及
暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。近日，省政府批复同意了该起事故的调查报告，认定这起事故是一起违法搭建、消防安全责任不落实、管理不到位等原因造成的生产安全责任事故。现将有关事故调查和处理情况公开如下： 一、事故原因 (一)直接原因。 经现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，认定事故直接原因是荣健市场b区a栋a56号商铺西南角上方的自制冷藏室空气冷却器电源线路短路引燃商铺内可燃物蔓延成灾。 (二)间接原因。 1.荣健公司安全生产主体责任不落实。 (1)安全意识淡薄。荣健公司作为荣健市场建设、经营和管理单位，严重违反安全生产法律法规，为了自身经济利益而无视消防安全;法定代表人许日送在事故发生后，未能组织员工进行有效疏散和初起火灾扑救，反而擅自驾车离开现场逃往外地。 (2)违法建设经营荣健市场。荣健公司在荣健市场建设过程中未办理国土规划相关用地审批、报建手续，未经公安消防部门设计审核和消防验收以及开业前安全检查;违规搭
交通事故调查报告范本 交通安全是我们都要注意的问题，下面小编整理了交通事故调查报告范本，欢迎阅读! 交通事故调查报告范本 随着现在汽车的普及,车祸的发生率也随之增加了,很多地方都有车祸的发生。道路的交通事故是最常见的,有些交通事故可能比较小,有些交通事故可能比较大。相关机构会对较大的交通事故进行调查,下面的就是一篇2015较大道路交通事故调查报告范文,大家要是有兴趣的话,可以看一下! 2015年1月30日上午8时50分许,在G50沪渝高速公路进城方向1670KM+74M处发生一起较大道路交通事故,造成8人死亡,8人受伤,两车不同程度受损,直接经济损失400余万元人民币。 按照《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国道路交通安全法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《重庆市安全生产监督管理条例》之规定和市政府领导批示指示精神,成立由市安监局牵头,市监察局、市公安局交巡警总队、市运管局、市交通行政执法总队、市总工会、垫江县
监察局、垫江县安监局组成的沪渝高速公路130较大道路交通事故调查组(以下简称调查组),并邀请市检察院派员参加。调查组下设技术组、管理组、综合组。 调查组通过现场勘查、技术鉴定、调查取证、综合分析,查明了事故发生的经过和原因,认定了事故性质及责任,提 出了对相关责任人的处理建议和整改防范措施。现将有关情况报告如下: 一、事故基本情况 (一)事故车辆基本情况 1.事故车辆号牌:渝B3Z583,车辆品牌型号:福田牌 BJ6536B1DBA-S,车辆类型:小型普通客车,核定载客人数:9人,实际载客人数:15人,使用性质:非营运,发动机 号:C07681,车辆识别代号:LVCP2CBA1CB005361,车辆所有人:王志明,登记住址:重庆市垫江县五洞镇卧龙路51号,初次登记日期:2012年4月25日。 根据重庆市八益交通事故司法鉴定中心的司法鉴定:事 故发生时渝B3Z583号车车速应为97KM/H,不存在超速行为。
生产安全事故调查报告格式 一、事故发生单位概况 二、事故发生经过和事故救援情况 1、事故发生详细经过（1）生产过程；状态（2）事故中的当事人的行为、语言表述（3）事故状态（4）事故场所机械、设备、状况等 2、应急救援情况（1）救援过程（2）抢救地点、过程、结果。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失状况 四、事故发生的原因和事故性质 （一）事故原因 1、直接原因（1）人的不安全行为：根据GB5442-86A7规定。（2）机械、物质或环境的不安全状态：根据GB5441-86A6规定。 2、间接原因（1）、技术和设计上的缺陷。（2）、教育培训不够，缺乏安全技术知识。（3）、劳动组织不合理。（4）、对现场工作缺乏检查指导。（5）、没有安全操作规程或不健全。（6）、对事故隐患整改不力，没有落实事故防范措施等。 （二）事故性质 1、是否为责任事故 2、是否为非责任事故
五、对事故的责任认定及对事故责任人的处理建议 1、对事故单位的责任认定及处理意见（全部责任、主要责任、重要责任、次要责任等），依据《条例》规定提出行政处罚建议。 2、对事故有关部门的责任认定（主要责任、重要责任、次要责任、一定责任等），依据《条例》规定提出行政处罚建议。 3、对有关责任者的责任认定（主要领导责任、领导责任、管理责任、直接责任、重要责任等），提出个人行政处罚建议及党、政纪处分建议，追究责任人的刑事责任。六、今后的防范和整改措施建议附： 1、事故调查人员签字名单。 2、伤亡人员名单。 3、有关资料复印件。包括：（1）企业提供资料的复印件（2）现场照片（3）现场示意图（4）笔录复印件（5）行政处罚的法律文书（6）刑事处罚的法律文书（7）罚款收据复印件（8）行政处分的复印件（9）党内处分的复印件（10）其它需要提交的有关材料等
安全事故调查报告范例 篇一：一份高处附落死亡事故调查报告 “4.23”王氏明发打火机厂宿舍楼二期井字架高处坠落死亡事故调查报告 xx年4月23日16时20分左右，在新阳工业区王氏明发打火机宿舍楼二期工程工地，厦门思明区建筑工程总公司工人在施工时，有一个小工不慎坠落井字架井底，造成一人死亡。xx 年4月24日16时左右，海沧区建设局、安全生产监督管理局接到报案后，领导及工作人员立即赶赴事故现场，责令事故单位停止施工，彻底查找隐患，做好家属的安抚工作，并马上成立事故调查组，进行现场检查、笔录、调阅相关资料工作。 一、事故单位概况 厦门思明区建筑二程总公司注册地址在曾唐安龙虎南二里20号，企业注册号为:3502031070431，属集体企业，经营范围为房屋建筑工程总承包二级等，康辉阳为该公司法定代表人。王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程造价为550万元，建筑面称约为5221平方米，为框架6层结构，该工程项目经理为吴培红，事故发生时该工程主体已封顶，外架拆除至2层半。建设单位为厦门王氏明发打火机有限公司，监理单位为郑州中兴工程监理有限公司，该项目总监为杨海平。 二、事故发生经过及抢救情况 xx年4月23日16时20分左右，思明区建筑工程总公司承建的王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程工地，泥水班组小工陈良英(女，38岁，江西兴国人，身份证号码为:362xx3670505334)在二楼从事搅拌室内墙面贴砖使用的砂浆等工作时，没有佩带安
全帽就到了二楼井字架卸料平台，二楼卸料平台安全门为自制简易安全门，陈良英从二楼卸料平台(高度约4，5米)坠落到井字架底，并伴有“砰”的一声坠地声，此时井字架吊蓝己升到三层位置，目击工人急忙喊“出事了”，井架操作工何春梅急忙停机。项目经理吴培红闻讯后赶快拨打”120”，由于工地位置比较偏僻，吴培红怕耽误事，直接叫甲方王氏明发打火机厂派车，安排死者丈夫曾宪才、冯文彪及其妻子等几人把陈良英送到海沧医院，到医院经抢救无效死亡。 三、事故原因和性质 (一)事故原因 1、直接原因 (l)工人陈良英本人安全意识不强，没有佩戴安全帽，致使其从二楼卸料平台安全门处摔至地面井架基础时，直接造成头部着地伤势过重死亡。 (2)井字架卸料平台安全门设置不符合要求，这是管理不到位造成坠落的直接原因。 (3) 施工机械操作不规范，不能正确使用物料提升机的联络信号。 2;间接原因 (1)思明区建筑工程总公司对王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目部安全管理措施没有其正得到落实，是造成此事故发生问接原因。 (2)思明区建筑工程总公司王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目经理吴培红及泥水班班组长冯文彪没有对工人进行三级安全教育及必要的安全技术交底，现场工人包括井架操作工
（说明：报告不得作为民事纠纷、刑事和行政诉讼的证据） 威海“10·30”“MENARO”轮与“津汉渔04856”船碰撞事故调查报告 一、事故概况和调查情况 （一）事故简况 2016年10月30日0144时许，WATERWAYS SHIPPING LIMITED所属的利比里亚籍散货船“MENARO”轮（以下简称M 轮，载运69200.115吨大豆）由新加坡驶往丹东途中，与天津汉沽营城渔业有限责任公司所属天津籍钢制渔船“津汉渔04856”船（以下简称J船）在成山头以东约50海里处（37°15′.4N、123°45′.9E）发生碰撞。事故造成J船沉没，6名渔民失踪；M 轮球鼻首8.5米到10.1米高度处钢板凹陷变形、13米水线位置处擦伤。构成较大等级水上交通事故。 （二）事故调查情况 事发后，山东海事局成立事故调查工作组（详见附件1）对事故开展调查取证工作。经调查，共取得调查询问笔录17份、船员事实陈述3份, VDR数据资料1份，水上交通事故报告书1份，事故现场勘验记录1份，水下探摸录像及报告各1份，LR 检验证书1份，油漆样品4份，船舶证书及文书复印件、船员证书复印件、船舶图纸资料等相关资料若干。
（三）报告中英文缩写 VDR：VOYAGE DATA RECORDER 航行数据记录仪 PSC：PORT STATE CONTROL 港口国监督 DOC：DOCUMENT OF COMPLIANCE符合证明 SMC：SAFETY MANAGEMENT CERTIFICATE安全管理证书 AIS：AUTOMATIC IDENTIFICATION SYSTEM 自动识别系统 GPS：GLOBAL POSITIONING SYSTEM 全球定位系统 VHF：VERY HIGH FREQUENCY 甚高频 VTS：VESSEL TRAFFIC SERVICE 船舶交通管理系统 CPA：CLOSEST POINT OF APPROACH 最近会遇距离 TCPA:TIME TO CLOSEST POINT OF APPROACH 最近会遇时间 ARPA：AUTOMATIC RADAR PLOTTING AIDS 雷达标绘仪 MMSI：MARITIME MOBILE SERVICE IDENTIFICATION 海上移动业务识别码 二. 船舶、船员和安全管理情况 （一）船舶概况
年度质量安全事故统计分析调查报告范文 搭载部质量事故调查报告H1340-40A问题 一、调查背景以及事故描述 20xx年4月21日品保部质量员在内检过程中发现分段H1340-411-421(40A)两处外板缝存在人为的开孔,且其中一处已经伤及母材,已造成较大的质量隐患,并对施工队进行通报批评。 二、调查及描述经内部调查,此问题过程如下 奉董施工队在申请RT报验的过程中,正碰上连续的阴雨天,由于PSV 分段狭小舱室较多,舱内造成较多积水,影响拍片。为了快速进行除水,施工队主管人员临时安排人员进行除水,而采用的方式是直接在外板上进行开孔,同时操作人员在施工的过程中,操作不当,在一处开孔时割伤母材。 三、原因分析 1、直接原因分析: 奉董施工队为了赶报验进度,达到快速除水而直接在外板上开孔放水,且操作人员技能不足,操作过程中伤及母材。 2、具体原因分析: 以牺牲质量达到生产和报验进度反映出施工队管理人员和施工人员对质量重视程度不高;舱室除水的方法错误,在外板板缝上直接开孔是结构检验所不允许的,而且伤及母材,造成较大的质量隐患，质量意识不高人员技能不足。
四、事故总结及问题思索 针对此事故,我们做出以下反思: 施工队为什么在施工过程中存在随意开孔,而且是主焊缝上?施工队在施工过程中是否明确质量规范?作业区内部是否有此类问题的处理记录?此问题为什么要拖到品保内检时反馈出来? 五、处理措施 即时处理措施: 1)根据设计规范和船东,船检的要求,劳务队及时进行补救措施,并报品保UT确认。 2)作业区内部针对此问题进行全员宣贯和学习,并做好培训记录和会议纪要。 3)在此过程中施工队认错态度良好,积极进行修正,保证报验。给叁予奉董施工队通报批评,扣除月度质量考核分2分,如有再犯,加大处罚。 六、长期预防措施: 1)统一思想,提升质量意识。在劳务队内部和作业区内部加强质量观念的提高,严禁野蛮施工,严禁劳务队将其他地方随意动刀的坏毛病带到厂里。 2)针对此次问题,部门所有的施工队和现场管理人员引以为戒,严禁今后类似现象的再次发生。如果是班组下达焊缝上开孔指令,就处理班组;如果是现场管理人员下达指令,就处罚现场管理人员,处罚金额5001000元/次。
上海“2.22”“ANL W”轮与“FXS”轮碰撞事故调 查报告 一、事故简况及调查情况 （一）事故简况。 2009年2月22日0450时杂货船“FXS”轮与集装箱船“ANL W”轮在长江口“A”警戒区（31°06′.07N、122°30′.05E）发生碰撞，造成“FXS”轮船首损坏、首尖舱破损，“ANL W”轮右舷中前部损坏并有裂痕。 （二）事故调查情况。 海事调查人员于22日夜间对“FXS”轮轮进行事故调查，23日上午对“ANL W”轮进行了调查。调查人员检查了两船的船舶证书，确认证书有效后，对两船的主要设备、特别是助航和通讯设备进行了详细的检查，确认两船设备处于良好状态，之后，调查人员对两船事故发生时的当班人员进行了询问，制作了损坏部位的照片资料，获取了“ANL W”轮的VDR 资料（事故发生前12小时），并取得了VTS监控录像、录音等资料。经调查，取得事故有关材料如下：水上交通事故调查询问笔录19页, 水上交通事故报告书24页, 海事声明3页, 事故责任专家论证会邀请函、会议记录、专家认定意见15页, 船舶基本信息表4页, “FXS”轮船舶证书、航海轮机日志、船员名单及部分船员证书32页, “ANL W”轮船舶证
书、航海轮机日志、海损照片70页, “ANL W”轮VDR记录（光盘）1张, VTS关于本起事故监控录音、录像记录（光盘）1张。 二、事故船舶、船员、公司概况 （一）船舶概况。 1.“ANL W”轮船舶基本数据。 船舶种类：集装箱船 总长：260.70m 型宽：32.25m 型深：16.05m 总吨：39906 净吨：24504 主机型号：MAN B & W 8K90MC-C 主机功率：36573.6 千瓦 2．“FXS”轮船舶基本数据。 船舶种类：杂货船 总长：162.00m 型宽：23.00m 型深：14.00m 总吨：13823 净吨：5826 主机型号：内燃机 主机功率：5618.00 千瓦 （二）船员概况。 1．“ANL W”轮。 经调查，“ANL W”轮全船共27人，均持有有效的海员证，