[医学]整体护理病历

病等病人
• 4.用药史：
四.身体评估
• （一）生命体征
• T:
P:
• R:
BP:
• 身高：
体重：
• （二）一般状况
• 发育：正常
面容：无痛苦面容
• 体位： 自主体位
神志：清晰
源自文库
• 营养：中等
表情：自然
• 步态： 较平稳
精神： 疲乏
• （三）皮肤、黏膜：全身皮肤黏膜无黄染，无出血点，淤 斑，淤点
• （四）淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大
三.既往健康资料
• 1.既往史 • （1)平素健康状况：一般 • （2）传染病史：否认传染病史 • （3）外伤史：否认重大外伤史 • （4）手术史： • （5）过敏史：否认药物，食物过敏史 • （6）其他疾病史：
• 2.个人史 • （1）饮食与营养：营养状况中等 • （2）休息和睡眠：较好 • （3）排泄习惯：正常 • （4）活动与运动：一般 • （5）嗜好： • （6）药物依赖：无药物依赖 • 3.家庭史：否认家庭中有精神病，遗传性，传染
• （五）头部及其器官：头部及五官无畸形，头面未见浮肿
• （六）颈部： 气管居中，无甲状腺肿大，无颈静脉怒张， 未闻及血管杂音
• （七）胸部：对称，未见皮疹，无气胸，胸骨无压痛，呼 吸平顺，双侧胸部扩张对称，双侧语颤对称
• （八）肺：双侧肺叩诊清音，双侧呼吸音清，未闻及干湿 啰音
• （九）心脏：心前区可见微隆起，心率较好，心律不齐， 可闻及轻微病理性杂音
整体护理病历
一.护理病历首页
一.一般资料
• 姓名： 何转运 • 年龄：60 • 职业： 公务员 • 婚姻：已婚 • 入院时间： • 主治医生： • 医疗诊断：
性别：男 民族：汉 籍贯：湖北仙桃 文化程度： 住院号： 入院方式： 收集资料日期：
二.主观资料
• 1.现时病情概况
• （1）主诉：反复发作头晕头痛一周 • （2）现时健康状况：患者一周前常感头晕头痛，疲乏无
• （十）脉搏：稍快
• （十一）腹部：外形正常，平软，无压痛 反跳痛及肌紧张，无包块，叩诊未浊音， 未闻及异常杂音
• （十二）肛门、直肠：正常
• （十三）脊柱四肢：正常
• （十四）神经系统：意识状态稍差，精神 状态定向力正常，理解力正常，情绪正常， 各种生理反射存在。
五辅助检查
六.心理社会评估
二.护理计划
三.护理记录
四.健康教育计划
• 1.患者及家属的学习能力的 需求：
• （1）文化程度：
• （2）对疾病的了解程度：基 本不了解，想了解该疾病的 有关知识及相关注意事项
• （一）精神状态：语言表达清晰，思维过程正常， 情绪状态良好，但患者自感疲乏无力
• （二）对健康与疾病的认识：对疾病的认识有限 • （三）人际关系：良好，家庭关系和睦，与病友
相处融洽 • （四）应对能力：正常 • （五）角色问题：角色适应良好 • （六）心理咨询、治疗史：无 • （七）价值观、信仰：无宗教信仰 • （八）人格类型：主动，独立
力，本院门诊以”脑出血“收入院作进一步治疗。 • 2.日常生活状况 • （1）饮食与营养：普食，食欲正常，营养中等 • （2）休息与睡眠：卧床休息，睡眠形态正常 • （3）排泄：排尿正常，无便秘 • （4）生活自理：生活不能完全自理，需依靠他人帮助 • （5）活动与运动：活动轻微受限，能起床，步态较稳