居民健康档案管理(课堂PPT)

2. 时间按照年（4 位）、月（2 位）、日（2 位）顺序填写 ，如 20170101。
3. 核实方式可以为门诊、家庭或电话核实。 4.重新填写个人基本信息表时，复核（更新）内容可填“因
XX 原因，重新填写个人基本信息表”。
心脏疾病、血管疾病→心血管疾病，增加了 “高血压”
其他系统疾病：明确了糖尿病、老年常见病等其他疾病的填 写
国家基本公共卫生服务规范 （山东 2017 年版）
居民健康档案管理服务规范解读
主要内容
1. 服务主体（谁来做） 2. 服务对象（为谁做） 3. 服务内容（做什么） 4. 服务方法（如何做） 5. 服务要求 6.工作指标
1.乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生 服务中心（站）负责首次建立居民健
康档案、更新信息、保存档案；
2.其他医疗卫生机构负责将相关医疗 卫生服务信息及时汇总、更新至健康
档案；
3.各级卫生计生行政部门负责健康档 案的监督与管理。
辖区内常住居民(居住半年以上的户籍及非户籍居民)。
1.一般人群
2.重点人群： 0～6 岁儿童、孕产妇、 老年人、 慢性病患者、严重精神 障碍患者、肺结核患者、 艾滋病患者
1.建立居民健 康档案
3．一般状况
血压测量：为了排除血管疾病的影响，首诊（一年内）时
要测量双上臂血压，以后通常测量较高读数一侧的上臂血 压。一般为右上臂。一般正常人两上肢血压有 510mmhg 的差异，如差异持续超过 20mmhg，可考虑有
上肢动脉闭塞或主动脉弓缩窄。水银柱血压计的读数只能 为偶数，电子血压计可为奇数。
型肥胖以及查体异常等；辅助检查填写有临床意义的异常 结果，可填写具体检查项目“偏高、偏低、异常”等。
13．健康指导：纳入慢性病患者健康管理是指高血压、 糖尿病、严重精神障碍患者等重点人群定期随访和健康体 检。减体重的目标是指根据居民或患者的具体情况，制定 下次体检之前需要减重的目标值。
增加：结果反馈，将体检结果、健康评价等告知居民或家 属后，居民或家属签字确认，反馈人员签字并注明时间。 （增强基层医护人员自我保护意识）
1．本表用于老年人、高血压、2 型糖尿病和严重精神障碍患者等的 年度健康检查。一般居民的健康检查可参考使用，肺结核患者、孕 产妇和 0-6 岁儿童无须填写该表。
12．健康评价：包括对疾病评价和检查发现的异常结果。
新发疾病为上次建档或体检到本次体检中，发现明确诊断 的新发疾病。凡记录在现存主要问题里的新发疾病，均应 在健康评价中体现，并与个人基本信息表中的既往史描述 一致。无异常是指无新发疾病、原有疾病控制良好无加重 或进展，否则为有异常，填写具体异常情况，包括高血压、 糖尿病、生活能力，情感筛查等身体和心理的异常情况。 异常情况记录,生活能力评估为“轻度、中度依赖或不能 自理”；体格检查异常结果如血压高、超重/肥胖、中心
1。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并 注明修改时间或重新填写，重新填写应注明修改、更换时间。 （记录在个人基本信息核实更新记录表中）
5。联系人姓名：如实填写与建档对象关系紧密的亲友姓名， 不能填写乡医等提供服务者的电话。
7。血型：ABO 血型是核实档案真实性的重要指标，不了解 血型的居民应进行血型检测。
格的填写要求
如何使用、更新、 维护健康档案
如何终止、保存健 康档案
建 立
1.门诊就诊时
健
康
档 按
2.入户服务或调查时
的
途 径
3.疾病筛查、健康体检时、Hale Waihona Puke Baidu康宣教等所有跟居民
接触的机会
（1）由医务人员负责为居民建立居民健康档案
（2）根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。 同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。
15。个人基本信息表填写完毕，本人或家属核实确认后签 字，并注明时间。
16。个人基本信息核实更新记录：居民基本信息如有变化， 及时更新，如有修改或需重新填写，记录更新时间、内容， 核实（更新）人签字。
时间
复核方式
复核（更新）内容 复核（更新）人
填表说明：
1. 居民个人基本信息表需重新填写或内容更新，应及时填 写此表单，记录核实时间、方式、内容，复核（更新）人 签字。
（3）已建立居民电子健康档案信息系统的地区应为个人建 立居民电子健康档案。并按照标准规范上传区域人口健康 卫生信息平台，实现电子健康档案数据的规范上传
（4）逐步为服务对象制作发放居民健康卡，替代居民健康 档案信息卡，作为电子健康档案进行身份识别和调阅更新 的凭证。强调医疗和公共卫生项目的有机结合
健康档案重要表格的填写要求： 1.个人基本信息表及复核更新记录表 2.健康体检表 3.居民健康信息卡 4.接诊记录表：在档案使用和更新中讲述 5.重点人群健康管理记录共 18+3 种：在重点人群管理中讲述
8．现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身 体健康状况的疾病。可以多选。若有高血压、糖尿病等现患疾病 或新增的疾病需同时填写在个人基本信息表既往史一栏。新发疾 病需同期更新到个人信息表的既往疾病史，两表内容统一。
10.主要用药情况：服药依从性是指对此药的依从情况，以是否 按照医嘱为据判断。
2.使用、更新、 维护健康档案
3.终止、保存 健康档案
居民健康档案的内容：
一般人群： 健康档案封面
个人基本信息
居民健康信息卡
居民基本信息复核更新记录表
重点人群： 以上 4 张
健康体检表
重点人群健康管理记录 18+3 张（0-6 岁儿童除外）
医疗卫生服务记录
接诊记录表
会诊记录表
双向转诊单
如何建立健康档案： 建档途径，重要表
9。医疗费用支付方式：如居民参加了城镇或省直职工医疗 保险、居民基本医疗保险需填写社保卡卡号；若居民为贫 困救助对象，也应具体填写卡号。
13。家庭情况：家庭人口数和家庭结构以户口本为准，家 庭结构按照代际层次填写，例如：“一个家庭构成为：夫 妻、两位老人、两个孩子，可填写为：2＋2＋2”。居住 情况仅 65 岁以上老年人填写，根据实际情况将相应的数 字填写在“□”内。
2．表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费 检查项目，不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的具 体说明和要求执行。对于不同的人群，完整的健康体检表指按照相 应服务规范要求做完相关检查并记录的表格。老年人 10 项去* 2.高 血压 0 项去* 3.糖尿病 2 项去* 4.精神障碍 4 项去*