脑梗死诊断、影像学、治疗ppt

中年以上，有高血压及动脉硬化患者；
静息状态下或睡眠中突然发病； 一至数日出现脑局灶性损害症状体征； 可归因于某颅内动脉闭塞综合征； CT或MRI检查发现梗死灶可以确诊； 有明显感染或炎症性疾病史的年轻患者 44 精品 需考虑
鉴别诊断

(1) 脑出血：脑梗死与脑出血的鉴别要点 脑梗死 脑出血
多年龄偏大（60岁以 上） 安静或睡眠中 多年龄偏小（60岁以下） 活动中或情绪激动
中老年卒中突发意识障碍又较快恢复；
Θ
瞳孔改变，动眼神经麻痹，垂直注视障 碍； 无明显运动，感觉障碍；
皮质盲和偏盲；
Θ
Θ
Θ
严重记忆障碍。
精品
32
临床表现
小脑后下动脉闭塞（ 延髓背外侧-
Wallenberg)综合征--脑干梗死最常见类 型 眩晕、呕吐、眼球震颤(前庭神经核)； 交叉性感觉障碍(三叉N脊束核和对侧交 叉脊髓丘脑束)； 同侧Horner征(下行交感神经纤维)； 33 精品 饮水呛咳、吞咽困难、声音嘶哑 (疑核)；
多发性脑梗死
2个以上不同供血系统
脑血管闭塞引起的梗死：
精品 39
1.
辅助检查 神经影像学检查
CT检查, 病后24h逐渐显示低密度梗死 灶， 病后2-ห้องสมุดไป่ตู้5d见均匀片状和楔形低密度灶； 大面积脑梗死伴脑水肿和占 位效应； 出血性梗死呈混杂密度； 病后2-3w“模糊效应”， 40 精品 CT难以分辨病灶；
精品
13
病理和病理生理 再灌注损伤机制：自由基“瀑布式”连
锁反应。

神经细胞内钙超载；

兴奋性氨基酸细胞毒性作用和酸中毒 等；
抢救缺血半暗带，关键是超早期溶栓；
减轻再灌注损伤，应积极进行脑保护；
缺血半暗带和再灌注损伤概念提出，更
精品 14
临床表现 脑梗死包括脑血栓形成、脑栓塞和腔隙
性脑梗死。 他们病理表现相同，但起病形式有所区 别： 脑血栓形成：多于安静或睡眠中发病， 局灶性体征在发病后10余小或1-2天达高 峰。 脑栓塞：常于活动中突然发病，可立即 或数小时内达到高峰。
炎，血栓形成和栓子。 梗死区脑组织软化、 坏死， 伴脑水肿和毛细血管周围点状出血。
大面积脑梗死可发生出血性梗死。
脑梗死发生率： 颈内动脉系统约占80%， 椎-基底 动脉系统约20%
精品 6
精品
7
病理和病理生理 脑缺血性病变病理分期：
①超早期(1-6h): 部分血管内皮细胞、神经细 胞、星形 胶质细胞肿胀, 线粒体肿胀空化。
4
病因和发病机制
2.
动脉炎：动脉炎(结缔组织病&细菌、
病毒、螺旋体感染等)
3.少见原因：药源性(可卡因、安非他明
)；血液系统疾病（红细胞增多症、血小 板增多症、血栓栓塞性血小板减少性紫 癜、弥漫性血管内凝血、镰状细胞贫血、 抗凝血酶Ⅲ缺乏、高凝状态等）；蛋白C
精品 5
1.
病理和病理生理 病理：闭塞血管内可见动脉粥样硬化， 血管
基底动脉尖是指以基底动脉顶端为 中心的2cm直径范围内5条血管交叉的部 位,即左右大脑后动脉、左右小脑上动
脉和基底动脉顶端,形成一个“干”字。
主要供血中脑、丘脑、
小脑上部、颞叶内侧、枕叶。 精品
29
临床表现
基底动脉尖综合征是特殊类型的脑干血
管病,病变累及的供血部位包括丘脑、中 脑、小脑、枕叶、颞叶内侧以及丘脑下 部等,其病死率、致残率高,发病迅速,治 疗效果差,发病率约占脑梗死的 4-10%, 其 30 精品
泡沫细胞
内皮功能受损
炎症/氧化
斑块形成
精品
斑块不稳定 和血栓形成 3
病因和发病机制 1. 动脉粥样硬化：发生在管径 500m以 上 高血压病、糖尿病和高脂血症可加速动 脉粥样硬化。 常见部位： 颈总动脉与颈内、颈外 动脉分叉处 大脑前、中动脉起始段 椎动脉进入颅内段 基底动脉起始段 精品 和分叉部
②急性期(6-24h): 缺血脑组织苍白、轻度肿 胀, 神经 细胞、胶质细胞、内皮细胞明显缺血改变。 ③坏死期(24-48h): 大量神经细胞消失, 胶质 细胞坏 精品
8
病理和病理生理




脑组织对缺血、缺氧损害极敏感； 阻断血流30秒脑代谢发生改变； 缺血1分钟神经元功能活动停止； 完全性脑缺血>5分钟→脑梗死。
辅助检查 腰穿检查
无条件做CT检查和临床难以区别脑梗死 或脑出血者：脑压和 CSF常规正常。
3. 4.
经颅多普勒(TCD)发现颅内外动脉狭 窄、动脉粥样硬化斑、血栓形成。 超声心动图检查发现心脏附壁血栓、 心房粘液瘤、二尖瓣脱垂。
精品 43
5.血液化验和心电图检查。
诊断



心源性和动脉源性栓塞； 精品
35
临床表现
2.分水岭脑梗死
①皮质前型--大脑前、大脑中动脉分水 岭梗死：

病灶位于额中回； 以上肢为主的偏瘫和偏身感觉障碍；
情感障碍、强握反射、局灶性癫痫； 精品
36
临床表现
2.分水岭脑梗死
②皮质后型：大脑中、大脑后动脉，大 脑前、大脑中、大脑后动脉皮质支分水 岭梗死： 病灶位于顶、枕、颞交界区； 偏盲, 下象限盲为主； 皮质性感觉障碍, 无偏瘫或较轻； 情感淡漠、记忆力减退和 Gerstmann综 37 合征（朊病毒感染，小脑共济失调伴有 精品
临床表现
特殊类型的脑梗死
1.大面积脑梗死
颈内动脉主干、大脑中动脉主干及皮质支完全
性卒中；

病灶对侧完全性偏瘫；
偏身感觉障碍；
向病灶对侧凝视麻痹。
精品 34
临床表现
2.分水岭脑梗死
是相邻血管供血区分界处和边缘带
(border zone)缺血；

典型为颈内动脉严重狭窄和闭塞伴血压 降低；
师参与, 经专业培训融卒中急救、治疗、 护理和康复等为一体的医疗机构。 使病人得到及时、规范的诊断和治疗； 有效降低病死率和致残率； 改善预后、提高生活质量、缩短住院 时间和减少花费； 有利于出院后管理和社区治疗。 大面积脑梗死、小脑梗死、椎基底动脉 48 精品
临床表现
2.分水岭脑梗死
③皮质下型--大脑前、中、后动脉皮 质支与深穿支分水岭梗死； 或大脑前动脉回返支(Heubner动脉)与 大脑中动脉豆纹动脉分水岭梗死。

病灶位于大脑深部白质、壳核、尾状核 等；
精品 38
3
临床表现 出血性脑梗死
脑梗死灶动脉坏死使血液
漏出并继发出血；
4
常见于大面积脑梗死后。
神经元缺血损伤具有选择性 轻度缺血：仅某些神经元丧失； 完全缺血：神经元、胶质C、内皮C均 坏死。
精品
9
病理和病理生理 急性脑梗死病灶：中心坏死区--完
全缺血→脑细胞死亡
周围缺血半暗带：存在侧支循环&部
分血供，有大量可存活神经元，如 血流恢复、脑代谢改善，神经细胞 仍可恢复功能。 缺血半暗带脑细胞损伤的 可逆性是急性脑梗死患者急
脑 梗 死
济南神经康复医院
2014.09.10
精品
1
概念:脑梗死指因脑部血液循环
障碍，导致脑组织缺血、缺氧性 坏死，出现相应神经功能缺损。 脑梗死:包括脑血栓形成\腔隙性 梗死和脑栓塞等。 约占全部脑 卒中的70%
精品
2
一、脑血栓形成：是脑梗死最常 见的类型 斑块破裂
单核细 胞 胆固醇
黏附分子
临床表现
血栓多见于基底动脉中部, 栓塞多在基底 动脉尖。 临床表现多样： Facon等认为基底动脉尖梗死的病人,最 突出症状为睡眠过长与动眼神经麻痹； 一过性或持续数日意识障碍； 眼球运动障碍及瞳孔异常； 幻觉，主要表现为幻听、幻视； 31 精品
临床表现

Θ
基底动脉尖综合征诊断：
盲;
精品
20
3.
临床表现 大脑前动脉闭塞
前交通动脉前主干闭塞--无症状(对侧 代偿) 前交通动脉后闭塞-对侧中枢性面舌瘫和下肢瘫； 尿潴留、尿急(旁中央小叶受损)； 淡漠、反应迟钝、欣快、缄默等(额极 \胼胝体受损)； 精品 21

临床表现
3.
大脑前动脉闭塞 皮质支闭塞 对侧中枢性下肢瘫； 可伴感觉障碍(胼周和胼缘动脉闭塞)； 对侧肢体短暂性共济失调、强握反射、 精神症状 (眶动脉和额极动脉闭塞)。 22 精品 深穿支闭塞

Benedit综合征：同侧动眼神经瘫伴对 侧不自主运动。
精品 27

临床表现 椎-基底动脉脑桥支双侧闭塞
闭锁综合征:意识清醒，但只能以眼球 上下运动示意，眼球水平运动以下的一
切运动都不能。

脑桥腹外侧综合征（Millard-Gubler
synd.）：同侧外展和面神经瘫，对侧
肢体瘫。
精品 28
临床表现 基底动脉尖综合征：
精品 15
临床表现 不同脑血管闭塞的临床特点
1.
颈内动脉闭塞 可无症状(取决于侧支循环); 单眼一过性黑矇; 偶见永久性失明(视网膜动脉缺血); Horner征(颈上交感神经节后纤维受损 ); 伴对侧偏瘫、偏身感觉障碍、同向性 16 精品 偏盲等
临床表现
2.
大脑中动脉闭塞
皮质盲、记忆受损(累及颞叶)；

不能识别熟悉面孔(面容失认)、幻视、
精品
24
临床表现
大脑后动脉深穿支闭塞 丘脑穿通动脉→红核丘脑综合征： 病侧小脑性共济失调，意向性震颤； 舞蹈样不自主运动； 对侧感觉障碍。 丘脑膝状体动脉→丘脑综合征： 对侧深感觉障碍，自发性疼痛，感觉过 25 精品 度；
到高峰；
心源性栓子来源(风心病\冠心病\心肌梗
死\亚急性细菌性心内膜炎), 合并心房
纤颤；
精品
46
鉴别诊断
(3)
颅内占位病变：
卒中样发病的颅内肿瘤,硬膜下血肿,脑
脓肿

出现偏瘫等局灶性体征。
颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混
淆。
精品
47

卒中单元 (stroke unit, SU) 卒中单元：由多科医师、护士、治疗
发病年 龄 起病状 态
起病速 度
全脑症 状 意识障 碍 神经体
10余h & 1~2d症状达到 数10min至数h 症状达到高峰 高峰
轻或无 通常较轻或无
精品
头痛\呕吐\嗜睡\打哈欠等颅压 高症状 较重
45
非均等性偏瘫(大脑中
多均等性偏瘫(基底节区)
鉴别诊断
(2)
脑栓塞
局灶性体征数秒至数分钟达
起病急骤,
精品 10
病理和病理生理
缺血半暗带脑组织损伤的可逆性是有
时间限制的，即：治疗时间窗，脑缺
血超早期治疗时间窗在6h之内。
脑血流再通超过此时间窗，脑损伤可
继续加剧，甚至产生再灌注损伤。
精品
11
颈动脉 椎动脉 系统 模式图
精品
12
基底动脉系 统 血液循环 颈内动脉系 统 大脑 前A 大脑中A 椎-基底A系 统 大脑后A
临床表现
5.
椎-基底动脉闭塞
基底动脉&双侧椎动脉闭塞→脑干梗死,
危及生命。

眩晕、呕吐、四肢瘫、共济失调、昏迷 和高热； 中脑受累--中等大固定瞳孔；

脑桥病变--针尖样瞳孔，眼球垂直性反 26
精品

椎-基底动脉中脑支闭塞
临床表现

Weber综合征：同侧动眼神经瘫，对侧
肢体瘫(动眼神经交叉瘫)。
临床表现
4.
大脑后动脉闭塞
主干闭塞
对侧同向性偏盲(上部视野受损较重)； 黄斑视力可不受累(大脑中\后动脉双重
供血)；
精品
23
4.
临床表现 大脑后动脉闭塞
中脑水平大脑后动脉起始处闭塞： 垂直性凝视麻痹、动眼神经瘫、核间性 眼肌麻痹； 眼球垂直性反向偏斜；

双侧大脑后动脉闭塞：
辅助检查
MRI清晰显示早期缺血性梗死,
梗死后数
小时：

T1WI低信号\T2WI高信号病灶，出血性 梗死混杂T1WI高信号, 钆增强敏感。 DWI发病2h内可显示病变。
精品 41

DSA
辅助检查
发现血管狭窄和闭塞部位； 显示动脉炎、Moyamoya病、动脉瘤、动 静脉畸形。

精品
42
2.
临床表现
2.
大脑中动脉闭塞
皮质支闭塞
②下部分支卒中(颞极\颞枕\颞叶前中 后分支)
对侧同向性偏盲(下部视野受损较重)； 对侧皮质感觉明显受损(图形觉\实体辨
别觉)；
病觉缺失、穿衣失用、结构性失用等,
精品 19
临床表现
2.
大脑中动脉闭塞
深穿支闭塞
对侧中枢性均等性偏瘫, 可伴面舌瘫; 对侧偏身感觉障碍, 可伴对侧同向性偏
主干闭塞

病灶对侧中枢性面舌瘫和对侧均等性偏 瘫，偏身感觉障碍和同向偏盲(三偏)。

优势半球→完全性失语, 非优势半球→ 体象障碍。
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2.
临床表现 大脑中动脉闭塞
皮质支闭塞
①上部分支卒中(眶额\额部\中央前回\顶 前部分支)；

病灶对侧面部、手、上肢轻偏瘫和感觉
缺失；

18 精品 优势半球伴运动性失语，非优势半球伴