3.本医院特殊使用抗菌药物：亚胺培南西司他丁钠、头孢吡肟、盐酸洛美沙星。如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！特殊使用抗菌药物申请表科室：姓名：性别：年龄：住院号：主要诊断：申请使用药物名称：规格：用法：数量：病史及诊疗情况摘要申请用药理
规格：用法：静脉、肌注、口服（划√）数量：急诊用药（是否）注：预防用药≤2天用量；治疗用药≤5天用量申请用药理由○预防性用药○治疗性用药，感染部位：_______________________○经验性用药，1病情危重、降阶梯治疗；2医院感
枣庄市王开传染病医院特殊使用级抗菌药物会诊单 特殊使用级抗菌药物使用流程 根据卫生部2012年2月13日审议通过的《抗菌药物临床应用管理办法》制定本条例 1、按要求填写特殊使用级抗菌药物会诊单。 2、邀请非本科室专家会诊、制定用药方案。 3
绥阳县人民醫院 特殊使用级抗生素临床应用管理流程 根据《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》及《抗菌药物临床应用管理办法》制定本管理流程。 一、严格控制特殊使用级抗菌药物的使用。特殊使用级抗菌药
药剂科审核人：医务科审核人：发药日期：注：1.以上各项必须填写完整，不得漏项，否则药剂科不予发药；2.申并要求科室主任签名；3.本医院特殊使用抗菌药物：亚胺培南西司他丁钠、头孢吡肟、盐酸洛美沙星。创作编号：BG753140001981348
××××医院 ××××医院 特殊抗菌药物使用申请审批表申请科室： 病 人 情 况 申 请 药 物 姓名： 床号： 当前诊断： 名称： 剂量： 选药依据： 用法： 规格： 途径： 性别： 申请日期： 年龄： 入院日期： 年 月 日住院号：申
T:℃院内获得性感染：□是□否血细胞分析：白细胞WBC：X109/L中性粒细胞（NEUT%）%其他情况□高龄□有影响感染治疗的基础疾病□90天内用过抗菌药物特殊情况：病原学检查□已做结果□检出：菌□未做□未检出敏感药物：药物品种药物通用名称
绥阳县人民醫院 特殊使用级抗生素临床应用管理流程 根据《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》及《抗菌药物临床应用管理办法》制定本管理流程。 一、严格控制特殊使用级抗菌药物的使用。特殊使用级抗菌药
○经验性用药：（ ）○根据细菌培养结果＋药敏结果，阳性致病菌名称：____________________________________________会诊意见会诊意见会诊科室：_____医师：______________________
特殊使用抗菌药物应用管理规定 1、门诊处方不得开具特殊使用的抗菌药物；门诊药房不得领取特殊使用级抗菌药物。 2、凡临床需要“特殊使用抗菌药物”的患者，一律由主管医师履行会诊程序，填写“特殊 使用抗菌药物会诊申请单”。（附件1）由科主任或副主
特殊使用抗菌药物申请表科室：姓名：性别：年龄：住院号：主要诊断：申请使用药物名称：规格：每日用量：数量：申请用药理由○预防性用药：（）○治疗性用药，感染部位：_______________________○经验性用药：（）○根据细菌培养结果
光明新区中心医院医院特殊使用级抗菌药物的管理制度根据卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》和相关抗菌药物管理规定要求，结合医院实际制定本制度。一、严格控制特殊使用级抗菌药物的使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。二、住院患者确须使用特殊使用级
特殊使用抗菌药物申请表科室：注：1.以上各项必须填写完整，不得漏项，否则药剂科不予发药；2.申请医师必须为具有中级及以上专业技术职务任职资格的医师，并要求科室主任签名；3.本医院特殊使用抗菌药物：亚胺培南西司他丁钠、头孢吡肟、盐酸洛美沙星。
特殊使用级抗菌药物申请及会诊单申请科室：申请人：申请日期：患者姓名性别年龄住院号当前诊断相关检查指标白细胞：×109 /L 中性粒细胞（NEUT%）% T: ℃寒战：有/无细菌培养＋药敏结果（或其他病原学检查）：其他：抗菌药物名称用法用量使
承德市第三医院特殊使用类抗菌药物管理制度为加强我院特殊使用级抗菌药物的管理，根据《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发［2009］38号及《抗菌药物临床应用管理办法》，根据本院情况，
