省领导干部遍访贫困户访谈问卷市（州）县乡镇村组访问者：：单位：职务：被访问者：：性别：年龄：民族：：一、家庭基本情况（一）家庭成员基本情况1、您家有几口人？□1人□2人□3人□4人□5人及以上2、您家有几个劳动力（16—60岁）？□无□1人

贫困村信息采集表

村庄基本情况调查表调查日期：20 年月日调查员：一、村庄概况1.负责人姓名联系电话2.村庄名称县（市）镇（乡）（村）3.行政村总面积亩，管辖个村民小组。地势主要类型：A.平原 B.丘陵 C.山地 D.其他4.本村所属经济趋于类型：A.农区B

贫困村情况摸底调查表

湖南省贫困村基本信息采集表备注：统计数据截止时间以2014年底为标准

B30 行政村执业（助理）医师（人）B32 行政村生产生活垃圾集中堆放点个数（个）10. 文化建设B33 行政村文化（图书）室个数（个）11. 贫困村信息化B34 通宽带户数（户）

领导干部遍访贫困村贫困户工作表总结公司标准化编码 [QQX96QT-XQQB89Q8-NQQJ6Q8-MQM9N]领导干部遍访贫困村访谈问卷县乡（镇）村访问者：姓名：单位: 职务：被访问者：姓名：性别: 年龄：身份（村干部或村民）：联系电话

□活动性结核病□脑出血及脑梗塞恢复期□慢性阻塞性肺气肿□慢性溃疡性结肠炎□甲状腺功能减退□肝豆状核变性□帕金森氏病□重症肌无力□器官移植抗排治疗□儿童两病（先心病、急性白血病）□妇女两癌（乳腺癌、宫颈癌）□终末期肾病□重性精神病□耐多药肺结

“深度贫困村”情况摸底表序号 县名 乡镇 村名 主要致贫原因 贫困现状 县级解决深度贫困问题的对策措施Hale Waihona Puke Baidu需要市级以上支持的事项是否十三

全国“一村一品”示范村镇基本情况表村镇名称：市（县、市、区）（镇、乡）村经度：纬度：

பைடு நூலகம்贫困村基本情况统计表 县（区、 镇（乡） 村庄名称 市） 总户数 （户） 总人数 （人） 贫困户 数 （户） 贫困人 人均收 口数 入情况 （人） （元）设区

《贫困村登记表》调查填报规范1、调查对象和范围全省98个有扶贫开发任务的县区中有贫困人口的行政村。2、调查内容贫困村登记表中B1至B47在本次贫困村建档立卡时采集2013年数据，B48至B49（驻村工作队相关指标）填写2014年6月确定数据

2020年脱贫攻坚贫困村基础信息调查表注：将贫困村发展制约因素和工作建议填入备注栏。

贫困村情况简介1、灵泉镇谭庄村：由东坡、西坡2个自然村组成，全村209户675口人，全村共有耕地面积4500亩，主导产业为种植业，粮食种植面积3840亩，以玉米、杂粮为主。贫困户基本情况：乔毛平，55岁，1口人，患轻微精神疾病，无法参与正常

全国“一村一品”示范村镇基本情况表

《贫困村登记表》调查填报规范1、调查对象和范围全省98个有扶贫开发任务的县区中有贫困人口的行政村。2、调查内容贫困村登记表中B1至B47在本次贫困村建档立卡时采集2013年数据，B48至B49（驻村工作队相关指标）填写2014年6月确定数据

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贫困村扶贫开发情况调查表2 0 1 年表号： 101制定机关：广东省扶贫开发办公室批准机关：文号：有效期至：被帮扶村名称Array村负责人签名调查人签名注：1.本表由调查员据情在次年1月填写，驻村干部负责网上录入上报。贫困户扶贫开发情况调查

贫困村调研情况记录表乡镇村年月第 1 页共 2 页

牛辛庄村基本情况报告安阳县北郭乡牛辛庄村地处乡政府东北，东临时新庄，南临吴辛庄村，西邻郭孟新庄，北临狄王庄村。区域面积3.1平方公里，耕地面积1590亩，全村共有10个村民组，250户，人口1100人。唯一的一条水泥路贯穿全境，村组道路6余