住院患者离院请假条住院患者请假离院协议书尊敬的病友：您好！首先感谢您入住我院接受治疗，我们将竭诚为您提供优质的服务。在住院期间，请你不要随意离开医院，确因有事需离开时，须经主管医生与科主任批准后方可离开，离院期间所发生的意外与医院无关，责任自负。在约定时间返院时需向值班医护人员报告，离院期间请您按医嘱按时服药，如病情突变请立即拨打“120”或到就近医院救治，

浙江省***人民医院住院患者临时离院风险知情及责任承诺书姓名年龄科室病区床号病案号尊敬的患者：您好，当您住***人民医院后，为防止意外发生，医院规定，住院患者不得离开医院，希望您能够自觉遵守医院的制度。如果您离开医院，有可能在院外出现病情恶化、复发、加重，甚至发生意外伤害、走失等情况，此外医院对您临时离院的事实将可能被如实记录，患方可能因此丧失保险理赔资格或

住院患者告知书感谢您对我院的信任,您所住的科室是，主任是，护士长是，主治医师是，责任护士是。我们全体医护人员将尽最大的努力为您提供最优质的医疗护理服务,使您早日恢复健康。为了使您能得到最及时﹑有效﹑安全的治疗，我们恳请您一定要积极支持配合我们的工作。1、住院期间绝不允许外出，如您擅自外出或外宿，患者住院期间不允许外出或外宿，特殊情况需外出时，应经科室负责人同

告知书病人住院治疗期间，擅自回家，后果自负。患者（或家属）签字：日期：年月日告知书病人住院治疗期间，擅自回家，后果自负。患者（或家属）签字：日期：年月日

住院病人离院责任书姓名：住院号：目前主要诊断：患者于年月日入住高阳县医院内二科床。现处于住院治疗阶段，病情尚未稳定和康复。值班医护人员已向患者和家属告知医院有关住院病人应遵守的制度，强调了离院后可能发生的后果，包括但不仅限于以下情况：1、病情变化，不能得到及时诊治，出现严重并发症等，甚至猝死；可能因外出而丧失最佳诊疗时机；原有治疗取得的效果可能会丧失。2、患

住院病人自行离院责任告知书我于年月日入住绥阳县风华镇卫生院科，目前正处于住院治疗阶段，病情尚未稳定和康复，主管医生、护士已向我及家属（亲人、朋友或单位）告知了医院有关住院期间病人应遵守的制度，为了保障患者朋友的安全和利于早日康复，再三强调了住院期间不能外出或外宿的原住院病人自行离院责任告知书，住院病人自行离院责任告知书因，并向我们说明了擅自离院可能发生的不良

精品文档*******医院急性胸痛患者离院告知书尊敬的女士/先生，您好！您因胸痛来我院就诊，经过接诊医护仔细检查，规范评估，初步诊断为：。根据患者目前情况，应住院治疗，但患者或（和）家属拒绝在我院住院治疗，离院后可能出现：1.病情反复或进展加重，甚至昏迷危及生命；2.心跳骤停；3.呼吸衰竭死亡；4.重要脏器栓塞或者缺血，如①肺栓塞致呼吸困难、呼吸衰竭，②主动

朝阳社区卫生服务中心住院病人离院责任书姓名：性别：年龄：住院号：目前主要诊断：告知内容患者于年月日入住朝阳社区卫生服务中心床。现处于住院治疗阶段，病情尚未稳定和康复。值班医护人员已向患者和家属告知医院有关住院病人应遵守的制度，强调了离院后可能发生的后果，包括（但不仅限于）以下情况：1、病情变化，不能得到及时诊治，出现严重并发症等，甚至猝死；可能因外出而丧失最

科左中旗蒙医医院住院病人离院告知书根据我院病房管理制度的有关规定，住院病人应遵守住院守则，遵守病房作息时间，为病人安全起见，住院期间不得随意外出或在院外留宿。如果您坚持离院或回家，应在病情许可和家属同意后主管医生酌情批准，离院期间发生问题后果自负。如果您以了解上述内容，仍坚持离院，请您签署：病房：______离院时间_____年___月___日___时至__

医院劝阻住院患者外出告知书患者姓名性别年龄科室住院号一、医方申明：医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗，不得离院外出。外出对患者健康甚至生命等造成的风险包括但不限于：1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果；2、由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失；3、患者在住院期间外出，患者的病情可能发生变化而

实用文档之"医院住院患者外出告知书"患者姓名性别年龄病区床号住院号身份证号尊敬的患者：您因病住院期间宜安心治疗，您目前的疾病状况不宜外出。而且医保报销也有规定：患者办理住院手续期间离院不在医院住院治疗，医保不予以报销费用。外出有以下风险，有可能对您疾病、健康甚至生命造成不利影响：1、您的病情加重或恶化甚至危及生命；2、您原有治疗取得的效果可能丧失；3、您病情

古浪县中医医院住院病人离院告知书患者姓名：性别：年龄：科别：住院号：告知内容：1、我院住院病人管理规定：住院期间，病人不得擅自离开病房或医院。2、病人在住院期间医院为顺利完成疾病治疗，有权对患者进行必要的约束管理；病人有服从医院管理，配合医生治疗之义务。3、离院后照常收取住院费等有关费用。4、离院后可能产生的不良后果：①．人身意外伤害。②．病情恶化得不到及时

在院患者离院事项处理流程1. 在院患者要求离院处理流程1.1 在院患者因故提出离院外出要求时，工作时间应汇报到主管该病人的主治医师和护士长，值班期间应汇报到二线值班医师和值班护士。1.2 主管医务人员应当首先向要求离院患者说明其病情，告知离院会引发的风险，建议患者继续留院观察。1.3 患者坚持要求离院时，向患者出示书面《在院患者离院风险告知书》，要求患者慎重

患者离院告知书尊敬的患者及家属你好！你在住院期间强烈要求回家或自动离院，离院后（院外），如果出现任何问题或意外，后果自负，与本卫生院无关。患者（家属）知情签字为证：景阳卫生院年月日

住院患者临时离院风险告知书

自动离院告知书尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病情况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患者现要求自动出院或转院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院或转院可能出现的风险及不良后果：1、自动出院或转院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使

在院患者离院事项处理流程一、在院患者要求离院处理流程1．在院患者因故提出离院外出要求时，工作时间应汇报到主管该病人的主管医师和护士长，值班期间应汇报到二线值班医生和护士。2．主管医务人员应当首先向要求离院患者说明其病情，告知离院会引发的风险，建议患者继续留院观察。3．患者坚持要求离院时，向患者出示书面（在院患者离院风险告知书），要求患者慎重签署（住院患者离院

住院病人临时离院告知书尊敬的患者：您好！您入住医院后，为防止意外发生，我院规定患者和陪护人员在患者住院期间，不得离开医院，希望您们能自觉遵守医院的制度。因您或陪护人员离开医院，有出现病情变化、复发、加重、迷失、甚至发生意外伤害等危及生命的情况发生。另外，医院对您临时离院的事实将如实记录，您可能因此丧失保险理赔，合作医疗补偿资格或有其他损失。当您或陪护人员在住

住院患者离院告知书集团标准化工作小组 #Q8QGGQT-GX8G08Q8-GNQGJ8-MHHGN#住院病人离院责任书根据上级部门相关规定，住院患者除非疾病检查、治疗需要，并经医生同意，不得离院外出。患者如非医疗需要而离院，可能发生（但不仅限于）以下情况：1、病情变化，不能得到及时诊治，出现严重并发症等，甚至猝死；可能因外出而丧失最佳诊疗时机；原有治疗取得的

非医嘱离院告知书姓名性别年龄住院号科室病区床号入院日期尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权代理人：根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患方现要