100.5分/ 处/项出入量记录计算、记录准确（每班小结24小时总结出入量），与体温单相关内容保持一致2做不到不得分输血制品记录输注前实施护理告知，有输血前、输血过程中、输血结束以及输血后的观察记录30.5分/项转科由转出科室护士书写转科小

1结果（6分）护理文件书写合格率（三级医院≥95%；二级医院≥90%）3出院病历按顺序装订保存，无缺损、漏项3总分(100分)应得总分；实得总分；得分百分比；接受检查者签名：注：1、能正确执行者在检查结果栏内用“√”表示；不符合要求在检查结

[宝典]中医护理文书质量评价标准中医护理文件书写质量评价标准 内容分检查内容考核标准项目值 1、眉栏、页码填写完整、正确 2 一处不符扣2分 2、入、出院、转入、转出、手术、分娩、死亡、外出、请假、拒测填2 一处不符扣2分写正确 3、新入院

医院住院病历书写质量评估标准（100分） 说明 （一）住院病历质量设百分制进行评价。 （二）用于病历环节质量评价时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷，不评定病历等级。 （三）用于病历终末质量评估时： 1、先用单项否决的方法进行筛选，病历中

8、护士执业活动中，发现患者病情危急，应立 即通知医师，紧急情况下为抢救患者生命， 应当先行实施必要的紧急救护并记录二、护理文书相关管理制度❖ 评价项目 ❖ （一）查对制度 ❖ 1、医嘱查对与执行制度 ❖ 1） 护士执行服药、注射、输液时，

住院病历质量评价标准 该病历查出缺陷：_____项，共计扣_____分，该病历得分：_____分。其他需说明适事宜： 病历评审员签名： 日期： 说明：1、本评价标准适用于对医疗机构的住院病历质量评价，包括对病历的环节质量评价及终末质量评价，

检查及评分方法以上检控项目，以患者为单位进行检查， 各项均达标者记100分。根据考核办法，抽 查10-20名患者，95分为合格，最后计算合 格率。 计算方法：基础护理合格率%=基础护理合格人数×100% 检查人数二）重危患者护理质量（分值：

护理文书质量评价标准 项目评价标准标准分扣分标准扣分项总要求 病重、病危以及病情发生变化、需要监护的患者有记录 5 未做到扣全值 记录客观、真实、准确、及时、规范，反映动态变化，应用医学术 15 分语，用词恰当，无错别字，与其他病历资料有机

30.根据医嘱、疾病护理常规及病情进行记录，记录及时、客观、准确，与病情相符，体现疾病专科特点。31.每班每位护士书写时间不得﹥30分钟。护理计划单32.评估病人，找出护理问题。10查看病历一项不符合要求扣2分制定不完整扣5分计划制定不及时

9．出院当天有出院记录1处不符合要求扣1分；记录频次未按要求，记录少1次扣5分；有措施无效果描述1次扣1分手术护理记录100分100查病历1．手术护理记录单即时记录，项目填写完整无缺1处不符合要求扣1分2．填写器械敷料数字后无修改3．无菌包

2 5体 温 单64 452眉栏、页码填写完整、正确 页面整洁，无涂改，无破损 医 嘱 单 签名符合护理文件书写要求 长期医嘱处理正确、及时 临时医嘱执行正确、及时2 2 2 5 5药敏试验结果标记及时、正确，阴性用蓝色（－）， 阳性用红色

护理文书书写质量评价标准 2012年1月 记 3.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原畅。一录纪录清楚、可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得米用刮、处不符单粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。合要求 4.病重（病危）患者护

1-34.上级医师查房加分项主治医师查房记录每周2次以上加1分副主任医师查房记录每周1次以上加1分日常病程记录151.记录患者自觉症状、体征、分析其原因，有针对性地观察并记录所采取的处理措施及效果未记录患者病情变化、观察记录无针对性、对新的

病历质量考核评分表（2018年） 科别： 住院医师： 主治医师： 上级医师： 住院号： 患者姓名： 出院日期： 总得分： 说明： 1.本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。 2.终末病历评价总分100分，甲级病历＞90分，乙级病

产 科护 理记 录按有关标准执行。2、长期医嘱：主班护士应签全名和时间。项目检查内容护 理记录单1、病危、病重和特殊治疗者使用危重患者护理记录单。2、楣栏各项及页数按要求填全。3、记录及时、准确、实事求是，不加主观分析判断，不抄袭医生病历，

病历质量评价表 2、病历评估得分占临床能力考核最后得分的20%(非手术病例)，15%（手术病例）。 [入院记录的质量评价] 1、初步诊断疾病的常见症状在现病史中有详细记录。 2、初步诊断疾病的常见症状在体格检查中有详细记录。 3、初步诊断疾

准确记录出入量，并有小结和总结抢救为重症患者应及时记录，如未记录应在6小时内据 实补记，并加以注明7未按要求记录，记 录不规范为及时发现病情变6化或病情变化记录 不及时6分/未发现

注：1、该评分表宜用于住院时间不少于7天且有科间会诊的病历；外科病历还必须为经手术治疗的病例。2、每项扣分不超过该项的标准分；3、会诊记录查科间会诊记录，若有多次科间会诊记录，查其中第一次会诊记录单；4、若有多名上级医师查房记录，查其中最高

0.5/项未正确签署执行日期、时间、执行者0.5/项签署字迹不清楚、未签全名0.5/项粘贴单内容不全，粘贴错位、不整洁0.5/次粘贴单排列整齐、位置正确手术护理记录单15分巡回、洗

护理文书质量评价标准