签字：____年__月__日同患者关系联系电话签字：____年__月__日同患者关系联系电话签字：____年__月__日乡镇合管办意见市合管办意见备注：此表调查对象最少三人，直系亲属不属调查对象。且必须有卫生室工作人员和村委会干部签章，如出
新农合外伤情况调查表调查单位： 调 查 人： 调查时间：ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ患者姓名性别年龄身份证号合疗证号住 址疾病诊断外伤概况(包括此次外伤发生的时间、地点、原因，是否有责任人，医药费是否自付等)：首 诊 医 生 签 字 ：患者或患
意外伤害申请调查表(空表) 附件1 南安市医疗保险参保参合人员意外伤害认定申请表参保类别□农村合作医疗□城镇职工医保□城镇居民医保申请人（患者）性别出生年月户主姓名详细地址南安市乡（镇）村（社区）组联系电话就治医院住院号疾病诊断住院时间合作
经办人（签名）： 单位盖章： 年 月 日经办人签名： 单位盖章： 年 月 日备注：1、定点医疗机构要把好首诊负责第一关，凡首诊时已经明确不属于新农合补偿范围的，医疗机构不再提供“印江自治县新农合意外伤害责任认定审批表”。 2、患者（或家属）
2、证明单位如实填写本表，加盖公章，如与事实不符，承担相关法律责任。3、本外伤调查表一式两份，分别用于首诊和后续治疗。呼和浩特市新农合外伤补偿调查审批表基本情况患者姓名性别年龄病历号身份证号医疗证号就诊医院入院时间就诊科室医院诊断家庭住址市
新型农村合作医疗意外伤害情况调查表姓名 家庭住址 外伤发生时间 救治医院 性别 医疗证号 发生地点 门诊/住院 年龄 联系电话 受伤部位 其他受伤经过（必须包含外伤发生的时间、地点、原因及详细经过）本人签字： 年 月 日 村（局）委会意见（
青龙满族自治县新型农村合作医疗 意外伤害性质审核鉴定申请表（2011年度） 患者姓名性别出生年月户主姓名 详细地址青龙满族自治县乡（镇）村组联系电话 就治医院住院号 疾病诊断住院时间年月日时 合作医疗证 号码 身份证号 申请理由（伤害时间、
汝城县新农合意外伤害调查申报与审批表姓名 住址 就诊医院 外伤发生地点 汝城县 医院 性别 出生年月日 镇（乡） 科室 村 床 组 户主姓名 联系电话 合作医疗卡号 患者身份证号外伤发生时间 病史摘要（意外伤害原因、经过、 证明人1身份证
明光市新农合意外伤害补偿调查笔录 意外伤害患者姓名性别年龄住址 调查时间：年月日时分调查地点：女山湖新农合管理站调查人：陈明东岳婷婷记录人：岳婷婷 被调查人姓名：性别年龄住址： 调查情况： 你好，根据新型农村合作医疗有关文件规定，我们代表女
附件二XX市基本医疗保险意外伤害调查询问笔录询问时间：年月日时分至时分第次询问询问地点：被询问人姓名：性别：身份证号：工作单位或居住地：联系电话：调查人员：记录人：告知：我们是的调查人员，现就外伤的受伤情况向您调查，您应当如实回答，不得夸大
我叫XXX，在X年X月X日X时，在什么地方，自己不小心摔/砸或其他伤，导致我哪个部位肿？痛？，医院诊断：。此次伤害非交通肇事、打架斗殴、自杀自残等有责任方的意外伤害，申请给予报销补偿。
经治医生（签名）黄智 科室主任（签名）联系电话：联系电话：年 月 日 年 月 日医院医保科意见调查意见：经办人（签名）：联系电话：以上情况属实，如有虚假，愿意承担法律责任。 年 月 日医保局意见负责人（签名）：盖医保局监督科公章年 月 日交
年 月 日至县区医保经办机构意见：年 月 日对意外伤害情况进行公示，经办人员签字： （公章） 年月日经办人员签字： （公章） 年月日注：1.主管医师、医院医保科必须核对外伤情况，说明是否与病历入院记录主诉一致； 2.村委会，社区必须安排专人
附:潜江市新型农村合作医疗意外伤害住院患者调查表申报日期：年月日签章，如出现与事实不符，被调查人需负连带责任和经济责任。合作医疗外伤病因调查事先告知书首先，非常感谢你对新型农村合作医疗工作的的信任与支持，如果你属外伤患者需要进行调查，在调查
黔东南州新农合意外伤害患者伤情调查表患者姓名性别年龄医疗证号户主姓名住址联系电话就诊医院患者身份证号入院时间年月日患者本人或近亲属伤情陈述本人于月日时，因而致伤。本人对以上陈述事实负责，如有虚假，愿退回所报销费用并承担相应责任。患者（近亲属
