个人史：否认药物及其他过敏史，否认疫区居住史，否认 家族性遗传病史，否认不良嗜好，否认外伤史，否认烟酒 史。家族史：否认传染病史及遗传疾病史体征：患者生命体征平稳，呼吸通畅。颌面部对称，无畸 形，无张口受限，未扪及肿大淋巴结。口内见C8垂直
门诊病历书写规范 一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片 等资料的总和。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
甘肃省门诊病历书写规范 根据甘肃省医改实施方案的要求，患者在全省各医疗机构就诊时统一使用甘肃省门诊病历，以减少患者在各医院就诊时重复购买病历本的费用及其带来的不便，以确保患者诊治疾病的连续性，减少不必要的重复检查。 一、门诊病历记录的原则和
门诊病历书写格式及内容要求 门诊电子病历开发需求与分析 一、门诊电子病历格式及内容要求 1、门诊病历书写的基木格式和项目 (1)、就诊日期、科室。 (2)、主诉： (3)、现病史； (4)、婚育史； (5)、既往史； (6)、体格检查： (
附件4:德江县中医院终末病历质量评估标准（试行） 病历号：科室：病人姓名：经治医师: 病历得分：等级：评阅者：日期： 说明: 1.本评价标准分六部分，实 行量化百分制，其中“病案首页10分”“入院记录20分”“病程记录50分”“出院记录10
入院记录 姓名:出生地: 性别:常住地址: 年龄:单位: 民族:入院时间:年月日时 婚况:病史采集时间:年月日时 职业:病史陈述者: 发病节气可靠程度： 主诉:有一个以上的主要症状应按出现的先后列出. 现病史:根据主诉分析,疾病发生,发展及
口腔门诊病历书写规范 病历书写项目： 1、病历书写总要求 2、病历首页 3、主诉 4、现病史 5、既往史、家族史 6、体检/查体 7、诊断 8、处置 9、签名 病历书写总要求： 1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整
门诊电子病历开发需求与分析 一、门诊电子病历格式及内容要求 1、门诊病历书写的基木格式和项目 (1)、就诊日期、科室。 (2)、主诉： (3)、现病史； (4)、婚育史； (5)、既往史； (6)、体格检查： (7)、初步诊断或印象诊断。（
*****************************（第二行起顶格书写）2、************************* （顺序书写）****************************（第二行起顶格书写）） ****（签名
一般质量要求（10条） 5、急危重患者必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等。 对收入急诊观察室的患者应书写观察病历。 抢救无效的死亡病例，要记录抢救经过，参 加抢救人员姓名、职称或职务，死亡日期及 时间，死亡诊断等
第二部分--门诊病历书写要求3.门诊"复诊"记录内容就诊时间、科别、主诉、病史、体格 检查、辅助检查、诊断、治疗、签名。第二部分--门诊病历书写要求初诊 复诊就诊时间 科别就诊时间 科别主诉现病史 既往史 阳性体征 必要的阴性体征 辅助检查
门诊病历书写格式及内容要求 一、门诊病历书写的一般要求 (一)、有大病历者每张病历续页应填写姓名及病历号。 (二)、门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改。 (三)、患者每次就诊均要求写门诊记录。第一次在某科就诊按初
医院门诊病历格式 一、门诊病历书写的一般要求 (一)、有大病历者每张病历续页应填写姓名及病历号。医院门诊病历格式 (二)、门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改。 (三)、患者每次就诊均要求写门诊记录。第一次在某科就
甘肃省门诊病历书写规范 根据甘肃省医改实施方案的要求，患者在全省各医疗机构就诊时统一使用甘肃省门诊病历，以减少患者在各医院就诊时重复购买病历本的费用及其带来的不便，以确保患者诊治疾病的连续性，减少不必要的重复检查。 一、门诊病历记录的原则和
• 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、 • 科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 • 1、日期：年、月、日，急诊注明时分。 • 2、上次诊治后的病情变化和治疗反应。（避免写15（一）初诊病历记
****（签名，在右下方书写）复诊病历的质量要求上次诊治后的病情变化、治疗反应 （不可用“病情同前”）年月日 医院 科门诊 复诊，患者仍腹泻，无腹痛….体检：着重记录阳性体征的变化和新出现阳性 体征 需补充的辅检 三次不能确诊的患者，接
门诊病历书写规范 手术 2009-11-19 19:36 阅读1132 评论0 字号：大中小 当大夫的好好看看吧，早晚得用上: ( 1）门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。
和危险的检查和治疗； • 3、临床试验性检查和治疗； • 4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。知情同意书• 可直接书写在病历首页治疗意见栏或续页上，如有格式化的知情 同
中医门诊病历书写规范姓名：性别：年龄：科别：—年—月—日（一般信息按门诊通用病历要求填写）主诉：病人最痛苦的主要症状（或体征）及持续时间。病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况，诊治经过。既往史：必要的、特殊的既往史、药物食物过敏史等。体
门诊病历和处方的书写规范（门诊病历封面内容按要求需要全部填写）1、西医门诊病历的书写门诊初诊病历（1）主诉：即本次就诊的主要症状、体征及持续时间，要求能导出第一诊断。（2）现病史：即反映本次疾病起始、演变、诊疗过程及效果。（3）既往史:包括
