手术知情同意书姓名：*** 住院号：***姓名：*** 性别：男年龄：65岁住院号：***尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识，作出选择。疾病介绍和治疗建议【术前诊断】【拟行手

经介绍，我知道宫内节育器（IUD）的避孕原理是通过干扰受精和受精卵的植入。而达到避孕的目的。通过咨询，我了解到宫内节育器的主要优点是：长效、安全、简便、可逆；对哺乳无影响；我了解了宫内节育器的主要总类及特点。放置宫内节育器后可能出现：月经改变（经量增多。经期延长或不规则出血）或伴有小腹胀痛或腰酸、白带增多等；少数人还可能出现宫内节育器移位、脱落、带器妊娠（宫

宫内节育器放置手术知情同意书经介绍，我知道宫内节育器（IUD）的避孕原理是通过干扰受精和受精卵的植入。而达到避孕的目的。通过咨询，我了解到宫内节育器的主要优点是：长效、安全、简便、可逆；对哺乳无影响；我了解了宫内节育器的主要总类及特点。放置宫内节育器后可能出现：月经改变（经量增多。经期延长或不规则出血）或伴有小腹胀痛或腰酸、白带增多等；少数人还可能出现宫内节

有创诊疗操作知情同意书科别病房床号住院号姓名性别年龄婚姻医学是一门科学，还有许多未被认识的领域。另外，患者的个体差异很大，疾病的变化也各不相同。相同的诊治手段有可能出现不同的结果，因此，任何有创诊疗操作和手术都具有一定的风险。有些是能够预见但却不能完全避免和防范的并发症。我作为医生，保证以高尚的医德，医术为患者手术，严格遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处

种植手术知情同意书患者姓名：__________ 性别：____ 年龄： ____ 住址：______________________________ 电话：________________ 疾病介绍和治疗建议：临床诊断_______________________________ ，需要在_____________ 醉下进行 _______________

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_______________________手术知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识，作出选择。注：1、术前未能预料、未告知的情况，如手术方案更改、切除器官、腔镜手

放环取环同意书

角膜手术知情同意书xx医院角膜手术知情同意书患儿姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我的眼患有角膜疾病，需要在□表面麻醉□球后/球周阻滞□神经安定镇痛□全麻下进行：□穿透性角膜移植□板层角膜移植□角膜内皮移植□深板层角膜移植□羊膜移植/覆盖□角膜切开□胬肉切除□角膜缘干细胞移植□板层角膜移植□结膜瓣覆盖□部分角膜/结膜切除□角膜磨镶术□其它角膜即人

古交市妇幼保健计划生育服务中心取出宫内节育器手术记录姓名：年龄：岁单位/住址：身份证号：电话：取环原因：月经史：经期/周期经量痛经有□无□末次月经：孕/产次末次分娩分娩方式哺乳有□无□引/流产次末次引/流产时间方式避孕史：IUC放置年限既往史：药物过敏史：现有子女：男□女□体格检查：T P BP 心肺妇科检查：外阴阴道宫颈尾丝无□有□cm 宫体附件辅助检查：

有创治疗、检查、手术知情同意书姓名年龄电话号码住址病史初步印象手术方式及术中、术后可能发生的情况：□1、术中术后出血；□2、术中术后感染；□3、子宫穿孔，内脏损伤；□4、人流术：人流不全，不漏吸，子宫粘连，继发不孕，月经不调，羊水栓塞，人流综合症；□5、上环术：节育环移位、嵌顿、带环受孕、自动脱落；□6、取环：节育环嵌顿，不易取出，断裂；□7、输卵管通液术：

昭通西南医院腰椎间盘射频消融术知情同意书患者姓名：性别：年龄：床号：住院号：诊断：手术治疗方案：1、手术方式：2、麻醉方式：一、拟施手术可能发生的并发症和危险性在我明确表示接受该手术之前医师已将手术的方法、麻醉方式和术中、术后的并发症及其他风险向我做了详细的说明，本人对医生告知的内容已经清楚并表示理解。知道手术治疗是一种创伤性的治疗手段，也是一种有效的治疗手

知情同意书姓名：性别：年龄：病区-床号：住院号：_____医生告知内容一、疾病介绍和医疗建议【目前诊断】患者目前被诊断为【诊断依据】【医疗建议】建议患者在麻醉下行【手术的适应症和禁忌症】患者此时行该手术有适应症：无禁忌症：【手术的必要性】【手术目的】【手术方式简介】二、手术潜在风险、并发症及对策【潜在风险和并发症】在麻醉下行手术可能会发生以下风险和并发症：1

妇科手术知情同意书女士住院号床号您好！欢迎您来我科住院治疗，我们将竭诚为您提供高质量的医疗服务。您目前的诊断为因病情需要，建议您采用□剖腹探查术□腹腔镜探查术，并备行以下手术：□卵巢囊肿剥离术□筋膜外全子宫切除术□患侧卵巢切除术□次全子宫切除术□筋膜内子宫切除术□子宫肌瘤剔除术□子宫内膜异位病灶清除术□输卵管结扎后再通术□单侧输卵管切除术□输卵管造口成形术□

上环、人流文书规范1、病历首页服务机构名称写全称,如：宿州市某县（区）计划生育服务站。2、知情同意书签名一般要求受术者本人签名，如家属签名，应写清与受术者的关系。3、手术记录表：规范填写，不可缺项漏项。辅助检查部分，上环前应做血常规及阴道分泌物检查，人流前应做血常规、阴道分泌物、尿妊娠试验及B超检查。文书中白带常规检查结果填写如果没有清洁度、滴虫、念珠菌一栏

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手术知情同意书患者姓名________性别________年龄___________病区_________床号_________病案号__________ 尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、

_______________________手术知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识，作出选择。行告知并签署知情同意书。2、建议此知情同意书采用一式两份，患者方留存

手术知情同意书版 Document number【SA80SAB-SAA9SYT-SAATC-SA6UT-SA18】手术知情同意书姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院号: 术前诊断：拟行手术名称：患者因患疾病，需行手术治疗。本医师针对患者病情，结合我院现有诊疗技术、水平条件，告知了目前可行的治疗方案，包括保守治疗方案等替代方案，并给出上述推荐方案。已向患