卫生部修订病历书写基本规范(全文)卫生部修订病历书写基本规范(全文)2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。将施行的《

病历书写基本规范门（急）诊病历书写规范一、门（急）诊病历基本要求1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗活动的记录。包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。2、门（急）诊病历基本内容包括：门（急

河南省病历书写基本规范实施细则（试行）第一章病历的定义与基本要求第一节病历的定义与类型第一条病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。第二条病历的类型(一)按种类分：门（急）诊手册、门诊病历、急诊留观病历

病历书写基本规范宣讲培训课件

《病历书写基本规范》（部分章节）解读鄱阳湖医院副主任医师罗水保一、概述为规范病历书写行为，进一步提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势新特点。国家卫生部对20

《山东省病历书写基本规范》(2010年版)与病历有关的法律、法规及规章、标准◆法律《中华人民共和国执业医师法》(中华人民共和国第5号主席令1999年5月1日)《中华人民共和国侵权责任法》(中华人民共和国第21号主席令2010年7月1 )◆法

病历书写基本规范和管理制度（一）门诊病历书写及病案管理制度1．门诊病案书写要求及检查（1）门诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。（2）门诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月

首诊负责制度 三级查房制度 会诊制度 分级护理制度 值班和交接班制度 疑难病例讨论制度十五项核心制度： 急危重患者抢救制度 术前讨论制度 死亡病例讨论制度 查对制度 手术安全核查

4、细节“小疏忽”造成的“大麻烦”案例4：在某医院被电视台曝光的患者手术后死亡案例中，一个细节让原因一定程度上被动。即患者到底是何 时死亡的。医生的抢救记录中的死亡时间是凌晨四点多

病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并

病历书写基本规范第一章病历书写的基本要求一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资

21第二章 门（急）诊病历书 写内容及要求• 第十三条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征

《病历书写基本规范》（部分章节）解读一、概述为规范病历书写行为，进一步提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，在总结各地《规范》实施情况基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临新形势新特点。国家卫生部对2002年版的《规范》进行了修订和

病历书写基本规范第一章病历书写的基本要求一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资

病历书写的基本规则与要求引言医疗质量管理就是医院管理的核心,病案质量管理就是保证医疗质量的重要环节。尤其随着《侵权责任法》的出台,病案作为法律的重要证据,已越来越受到人们多方面的重视。在等级医院评审、JCI认证过程中等医疗质量与安全管理督查

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者 入院后24小时内完成；24小时内入出院记录 应当于患者出院后24小时内完成，24小时内 入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完 成。 第

入院记录主诉： 指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续 时间。文字要简明扼要，有高度的概括性。不 能用诊断名称来写主诉，原则上检查结果也不 宜成为主诉。（但同一种疾病反复入院或肿

.病历书写的规范性 规范使用医学术语不准确 非医学术语，换言之就是不会使用医学术语 记录与医疗或病情无关的内容，表现出记录的习惯性与随意性 涂改或不规范修改 表达不准确或不合乎逻辑

《病历书写基本规范》一、概述为规范病历书写行为，进一步提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势新特点。国家卫生部对2002年版的《规范》进行了修订和完善，制定了

病历书写基本规范第二十二条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向