2.每周至少有1次副高以上医师（或医疗组长）查房记录，对危重、疑难患者、抢救患者必须随时查房，应记录病情分析及具体诊疗意见。3.疑难病例由副高以上医师（或医疗组长）及时组织讨论，记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体

法库县中心医院住院病历质量检查表患者姓名 :*患者姓名*病志号 :*住院号*病历书写者：项目要求标准分扣分实得分病 案 首 页基本信息、住院过程、诊疗、费用信息总20分基本信息各项内容填写正确分/项4住院过程信息漏项、错填扣项4诊疗信息不规

单项否决5、缺手术记录单项否决6、缺有主治及以上的上级医师签名确认的手术方案单项否决7、新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认单项否决8、缺有主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案单项否决9、死亡病历缺死亡前的抢救记录单项

2入院记录24小时未完成或非执业医师书写单否总20分一般项目及主诉不规范、未导出第一诊断4现病史与主诉不相符2分、缺项分/项5既往史、个人史、月经史、家族史缺项或记录有缺陷分/项4体格检查缺项、专科检查不全面分/项3辅助检查未记录或记录有缺

住院病历书写规范及范例 2010-11-17 阅 57768 转 567 分享： 一、病历的组成 （一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。 完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历

病历质量检查记录表在线下载,格式:doc,文档页数:2

日期： 年 月 日是否存在滥用药、开大处方的情况；二级以上定点医疗机构目录外医药费用占总医院药费用的比例住院费用清单中所列费用与医疗服务收费标准是否一致大型设备检查的阳性率是多少使用目录外药品、项目，患者有知情权、同意权，自费项目由患方签字

大型设备检查有无适应症并得到审批；重要检查结果是否分析记录并采取处置措施；抗菌药物、抗肿瘤药物、激素类药物、贵重药物应用是否合理。7三级查房制度落实情况有无分析、处理及指导意见，是否体现教学打印的及时性是否及时打印，采用续打；检查结果：缺陷

2入院记录24小时未完成或非执业医师书写单否总20分一般项目及主诉不规范、未导出第一诊断4现病史与主诉不相符2分、缺项0.5分/项5既往史、个人史、月经史、家族史缺项或记录有缺陷0.5分/项4体格检查缺项、专科检查不全面0.5分/项3辅助检

6.手术记录由术者书写，第一助手书写时，应有手术者签名。应在术后24小时内完成，病情危重者术后即刻完成。内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术后诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术一般情况、手术经过、术中发现（含冰冻病理结果）

缺既往史或既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷2缺个人史或个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷2缺婚育史、月经史或记录有缺陷2缺家族史或家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷26.体格检查项目齐全，要 求全面、系统重点突出的记 录体格检查遗漏

检查日期：年月日主管医师：病案号：患者姓名：编号检查项目内容（在相应缺陷项上打钩）备注 1 准入制度 执行情况 病历书写者、治疗操作者、手术实施者、值班人员等 是否具备相应的权限和资格； 诊疗项目是否规范，新项目是否已经医院审批备案。 2

18、未按要求完成手术记录扣20分／例.项（手术记录无术者签字视为缺，外请专家手术的要求有本院参与手术一助及科主任签字）。19、医疗文书记录格式不规范，扣5分／处.例。20、此项总分150分，累扣出负分者得0分，不倒扣分。辅助检查部份50随

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浙江省住院病历质量检查评分表（2014版）备注：1.本表依据卫生部、本省的书写规范制订。2.本表适用于三、二级各等级医院，专科医院参照执行。3.手书、电脑打印病历应符合本规范内容。4.总分为100分，按检查要求与评分说明分别评。5. 再入院

病房运行住院病历质量检查表（内科系统）医院名称： 科别： 病案号： 疾病名称：检查项目入院记录首 次病程记录病程记录上 级医师查房会诊记录病历讨论抢救记录知 情 同意书阶段小结操作记录辅助检查护理记录其 它问 题减 分结果：□ 1、合格 2

奉化新桥骨科医院住院病历质量检查评分表（2014版）科室/床号：主管医师：患者姓名：诊断：住院号：得分：备注：1.本表依据卫生部、本省的书写规范制订。2.本表适用于三、二级各等级医院，专科医院参照执行。3.手书、电脑打印病历应符合本规范内容

附件 3： XXX 医院住院病历质量检查评分表（2019 年 9 月 10 日修订版） 科室：主管医师：患者姓名：住院号：得分：项目分值检查要求评分说明扣分及理由 1.患者基本信息错误或空白（姓名、性别、身份证号码等，无身份证号 的除外）单

住院病历抗菌药物使用检查表病人姓名：床号：住院号：科室：管床医师：上级医师：检查日期：检查者：备注：每月检查不少于10份，外科必须包括一类手术病历（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）

住院病历检查标准注：大于90分为甲级病历，大于80分、小于等于90分为乙级病历，小于等于80分为丙级病历；1项单否扣10分。