医疗安全不良事件警示教育(研究运用)

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医疗不良事件违反操作规程技术水平低医疗安全隐患分析人员素质隐患 （一）劳动纪律松散 （二）服务意识 欠缺 （三）违章违规操作 （四）工作责任心差 （五）科工作计划欠缺 （六）慎独精

水肿。 ? 6、压疮相关知识培训不到位，缺少风险管理培训，防压疮用具配备不全。 ? 7、护士长对核心制度落实情况监管不到位，对平时各班职责履行情况，特别是夜间工作落实情况监管不到位

预防护理不良事件措施 护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张 和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态 做好护理工作。药物外渗应急预案 发现药物外渗，立即停止用药

24--规章制度医疗安全管理制度 医疗安全（不良）事件报告制度 医疗缺陷管理制度 医疗风险评估 医疗安全十八项核心制度25--安全教育无终点26记录不详细 对急救设备不会使用 技术

事件一：患者跌倒患者48床，李×发，男，82岁，因1、脑血管意 外？；2、高血压病2级极高危组于5月5日入院。5月8日凌晨01:50，护士听到50床病人按响呼叫 铃，赶往病房发现4

今天医嘱只对新病人 的，老病人不对了。Xxx药都是5mg 一颗的，没问题。工作责 任心不 强、偷 懒22经验性 错误A找找下面这些坏习惯我有吗？1床，打针了。乱七八糟同学！把药发了

常见护理不良事件分类• • • • • 管路滑脱 压疮 跌倒给药错误 坠床 输液相关事件 患者自杀 烫伤 给药错误 其他发生护理不良事件原因• • • • 查对制度不严 不严格执行

安全性事件，以及导致轻度损害。 ３中度：任何导致适度增加治疗的患者安全性事件，以及结果显著但没有永久性损害。 ４严重：任何出现持久性伤害的患者安全事件。 ５死亡：任何直接导致患者死

2017.05邹城市石墙镇卫生院护理不良事件发生的主要原因 评估不足 沟通不良 疾病因素 管理不当 培训不到位 服务不一致 环境因素 设施设备缺陷 医嘱错误 其他

• 特性要因图是改善现场问题最方便又有效的方法用途• 找出问题症结的原因,针对大问题,找到中原因,层层分解, 直至末端原因。从而促进问题的解决。• 用于单一目标的分析。用途特性要因

一、护理不良事件的定义在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可 能影响患者的诊疗结果，增加患者的痛苦和负担并 可能引起医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作 的正常运行和医务人员的

做好护理工作。总结• • • • 护理安全环环相扣 护理安全人人有责 任何阶段，任何护理人员都是关键！ 任何不良事件都是可以避免的！谢谢保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。预防护理差