门诊病历及处方书写规范ppt课件1病历书写要求➢ 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、 符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病 历和住院病历。ppt课件2病历书写要求➢ 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查
• 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的， 应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属 签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的 或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法 定代理人或者关系人签署同意书。• 无民事行为能力的患者如未成
规格、剂量、用法， 用药恰当，配伍合理。 签全名，易于辨认。精品课件处方书写规范RPTab Metronidazol 0.2×20Sig 0.2 tidSol 0.1%Hibitane 500ml×1瓶Sig 15ml 含漱 qid牙周康片
口腔检查与门诊病历书写 第八条 上级医务人员有审查修改下级医务人员 书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期， 修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。 第九条 因抢救急危患者，未能及时书写病历 的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据
• 一般项目填写完整，规范； • 年龄（成年用XX岁，小儿用天、月表示） • 必须用蓝黑水笔书写 • 诊断名称 • 须有“R”或“RP”标记。PPT学习交流13• 药名可用中文、拉丁文或英文书写• 必须写全称或规范化的缩写，字迹清楚，易与
2急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊 患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结 束后6小时内据实补记，并加以注明。书写时应注意区分 记录时间与抢救时间。3辅助检查结果：记录患者就诊前在其它医疗机构或本 医疗机构已行的检查
门诊病历书写规范.一般质量要求（13条）1、门诊病历的封面内容填写 完整，包括姓名、性别、年龄 （岁）、职业、婚否、籍贯、 住址或工作单位、过敏史等相 应栏目填写完整，字迹工整易 认。病历书写应当客观、真实、 准确、及时、完整。.一般质量要
*****************************（第二行起顶格书写）2、************************* （顺序书写）****************************（第二行起顶格书写）） ****（签名
(八)诊断： 如初步诊断或诊断为多项时，应当主次分明。主要诊断在前，其他诊断在后，对 待查病例应列出可能性最大的诊断。(九)签名： 入院记录书写者的签名：主治（或以上）医师/住院医师二、住 院 病 历再次或多次入院记录书写内容及要求 再次或
• 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、 • 科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 • 1、日期：年、月、日，急诊注明时分。 • 2、上次诊治后的病情变化和治疗反应。（避免写15（一）初诊病历记
医疗机构名称 门（急）诊 病 历 续 页 科别： 初、复诊 时间： 年 月 日 时 分共××页 第×页知情同意书• 特殊检查、特殊治疗知情同意书 • 门（急）诊手术知情同意书特殊检查、特殊治疗知情同意书：• 特殊检查、特殊治疗是指具有下列情
一般质量要求（13条）▪ 12、门（急）诊病历的管理：在 医疗机构中建立了门（急）诊病 历档案的，其门（急）诊病历及 其相关资料由医疗机构负责保管， 保存期不少于15年；没有在医疗 机构建立门（急）诊病历档案的， 其门（急）诊病历由患者负责
精选PPT课件18病历书写常见缺陷医师签名不全或签名无法辨认 病历中错别字 病历中字迹潦草难认 医学术语不规范 药物剂量书写错误 病历中有涂改、刀刮、胶粘、涂黑 病历续页缺姓名、住
门诊病历存在问题及对策三、加强监督管理– 综合管理（自查、院查） – 健全监督机制 – 定期检查 – 奖惩挂钩选择=结果汇报结束 谢谢观看！ 欢迎提出您的宝贵意见！治疗：（１）中医
和危险的检查和治疗； • 3、临床试验性检查和治疗； • 4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。知情同意书• 可直接书写在病历首页治疗意见栏或续页上，如有格式化的知情 同
门（急）诊病历书写要求门（急）诊病历内容 一、门诊病历首页（门诊手册封面）– 内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、 民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、 药物过敏史等项目。–
6病历书写基本规范——基本要求• 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应 当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民 事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因 病无法签字时，应当由其授权的人员(应当由其近 亲属签字，没有近亲属的由
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、 年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。门诊病历书写规范23门(急)诊病历书写内容及要求第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。一、门（急）诊病历书写基本要求资料仅供参考,不当之处，请联系改正。1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊 就医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录， 包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意 见等
