等5第五章（共十四节）2003年1月第1版第一节 病程记录 第二节 上级医师查房记录 第三节 交（接）班记录 第四节 会诊申请和会诊记录 第五节 转出（入）记录 第六节 病例讨论记录 第七节 手术前小结 第八节 手术记录 第九节 手术后病程
新旧版病历书写规范不同之处 第一章病历书写的基本规则和要求 增加：病历包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写是……的行为。（特指是一种行为） 增加：电子病历与纸质病历具有同等效力。 “极端负责的精神”改为“认真负责的精神”。 增加：计算机
-13（二）病历书写的时限要求48小时内完成： 8.主治医师首次查房记录：应当于患者入院48小时内完成。 （急危重患者例外）。9.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会 诊申请发出后48小时内完成。72小时内完成：10.主任医师/副主任医师查房
新版病历书写规范时间节点要求 1、住院病历、人院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟应于患者入院24小时内完成； 2、急危重症患者的病历应及时完成.因抢救急危重症患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补
最新病历书写规范 病历是医生诊断和治疗疾病的原始记录，也是医学科研与教育的基础资料，同时也是病人支付的凭证。它能真实的反映医院服务质量和医疗质量。是法律的可靠证据。有门（急）诊病历和住院病历两种。住院病历包括：体温单、入院记录、医嘱单、化验
第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分
上级医务人员有审查修改下级医务人员书 写的病历的责任。●法律文书是严肃的，否则无法律效力。 ●对于错字、错句必须按要求修改，每页超过三处修改应 重新书写。采用刮、粘、涂等方法掩盖或
护理文件书写要求 护理病历是护理文件的重要组成部分。包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、护理记 录单等。护理病历书写应遵循以下原则。 1.符合第一章“病历书写的基本规则和要求”。 2.书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 3.
2、另立专页、主持人审阅签名 3、记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专页技术职务、具体讨论意见 及主持人小结意见、记录者签名。2021/3/10讲解：XX17五、医嘱书
（一）长期医嘱1、内容包括：护理类别、护理级别、病危与 否、饮食、体位、药物、各种治疗操作2、同一时间开具的多项医嘱，仅在第一项和 最后一项医嘱日期和时间栏内写具体时间， 其它可用
日常病程录• 是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。 • 书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录 具体内容。新入院病人应连续记录3天病程记录（含首次 病程录）
最新病历书写规范 病历是医生诊断和治疗疾病的原始记录，也是医学科研与教育的基础资料，同时也是病人支付的凭证。它能真实的反映医院服务质量和医疗质量。是法律的可靠证据。有门（急）诊病历和住院病历两种。住院病历包括：体温单、入院记录、医嘱单、化验
诊断错误举例1.出院诊断不能以功能诊断为第一诊断： 出院诊断排列顺序如下 一.主要诊断： 1. 病因 2.病理形态、 3.病理生理、 4.功能诊断。 5.如有并发症和/或合并症应
新版《病历书写规范》是我省各级各类医 院必须遵循的病历书写及病历管理的标准， 是医院检查、等级评审的依据之一。我省最近新修订的卫生系列高级职称评审 条件中，将病历书写情况做为审定医
最新病历书写规范(一首次病程记录书写要求1、首次病程记录:急危重病客及时完成;平诊病客入院后8小时内完成。首次病程记录需标明具体的日期和时间(如:2012—11—6,14:30。2、首次病程记录包括:(1姓名、性别、年龄;(2病例特点:主要
最新病历书写规范 病历是医生诊断和治疗疾病的原始记录，也是医学科研与教育的基础资料，同时也是病人支付的凭证。它能真实的反映医院服务质量和医疗质量。是法律的可靠证据。有门（急）诊病历和住院病历两种。住院病历包括：体温单、入院记录、医嘱单、化验
最新病历书写规范(一首次病程记录书写要求1、首次病程记录:急危重病客及时完成;平诊病客入院后8小时内完成。首次病程记录需标明具体的日期和时间(如:2012—11—6,14:30。2、首次病程记录包括:(1姓名、性别、年龄;(2病例特点:主要
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时
2017最新病历书写规范病历是医生为病人在检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。可你知道在我国医疗卫生事业中，对于病历的书写有着怎样的规范呢？2017年对于病历的书写有哪些最新的规定呢？今天法律快车小编就和大家介绍下今年病历书写规范，一起来
错误举例活动后心悸气短2年，加重一周 数字写法前后不一致 畏寒、发热已3天 文字不精炼：如改为“畏寒、发热3天”更显 精炼 因颅咽管瘤术后6个月，加重1天入院 主诉既无症状又无体征 全身抽搐发作3次 主诉无时限，应改为：反复抽搐2天 发作次
