4、《工伤认定申请表》填写范例编号：工伤认定申请表（单位申请时）/（个人申请时）申请人：中山市××制品有限公司/黄××受伤害职工：黄××申请人与受伤害职工关系：劳动关系/本人申请人地址：中山市××镇××街×号邮政编码：5284××联系电话：

工伤认定申请表(电子版)

（样 本）工 伤 认 定 申 请 表申 请 人：受 伤 害 职 工：申 请 人 联 系 地 址：申 请 人 联 系 电申 请 日 期：郑州市人力资源和社会保障局 制申请人与受伤职工关系证明（样本）：（用人单位申请工伤认定时使用）授权委托书委

工伤认定申请表填写〈样本〉.申请人：如→①伤者→直接填写伤者名字（按身份证填）受伤害职工：伤者名字↓（按身份证填）↓②单位→填写单位全称，后加盖公章（按公章填写）↓↓③直系亲属→填写直系亲属名字↘3.申请人与受伤害职工关系：如：本人雇佣父子

LOGO工伤认定申请表（范本）WORD模板文档中文字均可以自行修改××××有限公司编号：_____________工伤认定申请表（范本）甲方：___________________________乙方：___________________

工伤认定申请表并人社审工伤申字（）号申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。承办人提交本单位介绍信。3、工作单位栏，填写

工伤认定申请表填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。5、受

宁人社工流水号〔〕号工伤认定申请表认定申请人与工伤职工关系□用人单位□本人□近亲属□工会单位社会保障证号单位性质用人单位全称单位地址邮编单位联系人联系电话手机受伤人姓名个人社会保障卡号受伤人联系人联系电话手机是否参加工伤保险□五险参保□再就

编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日填表须知：１、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。２、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。３、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）

编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：交表日期：年月日填表说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。4、诊断时间一栏，职业

编号：_______________ 本资料为word版本，可以直接编辑和打印，感谢您的下载工伤认定申请表（范本）甲方：___________________乙方：___________________日期：________________

4、《工伤认定申请表》填写范例编号：工伤认定申请表（单位申请时）/（个人申请时）申请人：中山市××制品有限公司/黄××受伤害职工：黄××申请人与受伤害职工关系：劳动关系/本人申请人地址：中山市××镇××街×号邮政编码：5284××联系电话：

受伤害职工或亲属申请事项：签字（手印）：年月日用人单位意见：经办人签字（手印）：法定代表人签字：（公章）年月日人力资源和社会保障行政部门审查资料情况和受理意见：印章年月日备注：编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：

1．钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。2．申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。3．事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。4．伤害部位一栏填写受伤的具体部位。5．诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；

工伤认定申请表并人社审工伤申字（）号申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。承办人提交本单位介绍信。3、工作单位栏，填写

提供原件核对，其中出院记录原件需加盖医院章）；属职业病的提供职业病诊断证明书或鉴定书（提供原件核对）；2专业资料整理WORD格式( 四) 其他劳动者的证言及二代身份证复印件、劳动关

工伤认定申请表申请人姓名（单位名称）: 联系电话：与受伤害职工关系：申请时间：年月日

样 表编号：工 伤 认 定 申 请 表申请人： XXX 位，受伤害职工、近亲属、工会组织（谁申请写谁）受伤害职工：谁受伤写谁申请人与受伤害职工关系：写出上两项的关系填表日期： 年 月 日2．受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。3．诊断时间一

工伤认定申请表集团企业公司编码：（LL3698-KKI1269-TM2483-LUI12689-ITT289-工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日职工姓名性别出生日期年月日身份证号码联系电话家庭地址邮政

填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。5、受伤害经过简述，