单位：年月日食品安全管理员签字:

检验原始记录实验环境： a、温度：℃ b、干湿度： % 样品名称：样品编号：产品批号：样品状态：状态完好，符合检验要求取样数量：执行标准：—————————————————————————————————————————————————感官

食堂食品安全检查记录表检查人员（签名）：检查日期：

编号：样品名称：生产日期：样品数量：检验日期：批量：规格：1.感官3.菌落总数4.大肠菌群编号：样品名称：生产日期：样品数量：检验日期：批量：规格：1．水分2.食盐1.亚硝酸盐2.可溶性无盐固形物编号：样品名称：生产日期：样品数量：检验日期

检验原始记录实验环境：a、温度：℃b、干湿度：% 样品名称：样品编号：产品批号：样品状态：状态完好，符合检验要求取样数量：执行标准：——————————————————————————————————————————————————————

食堂食品安全检查记录

恩施州云来食品发展有限责任公司出厂检验原始记录样品名称：生产日期：规格：样品数量：样品状态：1 菌落总数2 大肠菌群3 干燥失重质量分数恩施州云来食品发展有限责任公司出厂检验原始记录4 感官5 净含量检验员：复核：

MDJSYJ-SP-JJL-03检验 复核 审签 ****检验原始记录 检品编号WTMD2017 检验地点理化室 仪 器 电子天平 AL-204 滴定管 DDG-SP-07-25mL 实验条件温度 ℃ 湿度 % 检验日期2017年 月 日

样品名称：生产日期：规格：样品数量：样品状态：1 菌落总数2 大肠菌群3 干燥失重质量分数4 感官5 净含量检验员：复核：

编号：样品名称：生产日期：样品数量：检验日期：批量：规格：1.感官3.菌落总数4.大肠菌群编号：样品名称：生产日期：样品数量：检验日期：批量：规格：1．水分2.食盐1.亚硝酸盐2.可溶性无盐固形物编号：样品名称：生产日期：样品数量：检验日期

检验原始记录实验环境： a、温度：℃ b、干湿度： % 样品名称：样品编号：产品批号：样品状态：状态完好，符合检验要求取样数量：执行标准：———————————————————————————————————————————————————

检验原始记录实验环境：a、温度：℃b、干湿度：% 样品名称：样品编号：产品批号：样品状态：状态完好，符合检验要求取样数量：执行标准：—————————————————————————————————————————————————感官测定原

××××食品药品监督管理局监督检查记录

编号：样品名称：生产日期：样品数量：检验日期：批量：规格：1.感官3.菌落总数4.大肠菌群检验员：复核编号：样品名称：生产日期：样品数量：检验日期：批量：规格：1．水分2.食盐1.亚硝酸盐2.可溶性无盐固形物编号：样品名称：生产日期：样品数

食品检验原始记录表模板序号检验方法 仪器设备Biblioteka Baidu稀释度24小时培 48小时培养养水对结果值备注

编号：样品名称：生产日期：样品数量：检验日期：批量：规格：1.感官3.菌落总数4.大肠菌群检验员： 复 核编 号：样品名称：生产日期： 样品数量： 检验日期： 批 量： 规 格：1．水分2.食盐检验员：复核1.亚硝酸盐2.可溶性无盐固形物编

样品名称 生产日期 样品数量1菌落总数2大肠菌群3干燥失重质量分数规 格: 样品状态:4感官5净含量

编号：样品名称：生产日期：样品数量：检验日期：批量：规格：1.感官3.菌落总数4.大肠菌群编号：样品名称：生产日期：样品数量：检验日期：批量：规格：1．水分2.食盐1.亚硝酸盐2.可溶性无盐固形物编号：样品名称：生产日期：样品数量：检验日期

学校食品安全检查记录表学校名称：皮营一中学校地址：皮营乡政府所在地检查人员签字：张大阁伙管会成员检查时间： 2017年11 月4 日学校负责人签字：周建军

检验原始记录实验环境： a、温度：℃ b、干湿度： % 样品名称：样品编号：产品批号：样品状态：状态完好，符合检验要求取样数量：执行标准：———————————————————————————————————————————————————