检查时间:建筑消防设施功能检查记录表月日检查项目消火栓给水系统项目自动喷水灭火系统安全疏散设施检查记录填表说明：检查时发现问题在对应的□内画并在备注栏中注明处置情况。燃气、电气设备检查记录填表说明：检查时在相应的□内画并在备注栏中注明处置情况。每周防火检查情况记录表部门（班组）名称:检查时间:检查人员签字：负责人签字:每月防火检查情况记录表检查人员签字: 负

xx公司检测设备功能检查记录备注：运行前进行检查，正常打√，异常打×。

安全功能检查记录

ZRQJ/ZJ38仪器设备功能检查记录表浙江瑞启检测技术有限公司（第一版）第0 次修订

功能室检查记录表

功能室安全检查记录表

综合控制系统功能检测记录表

工程名称：编号：001汇总人：工程名称：编号：002汇总人：

单位工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录表表G。O。1 — 3结论:总监理工程师施工单位项目经理年月日（建设单位项目负责人）年月日注：抽查项目由验收组协商确定

屋面淋水试验记录土检001工程名称建设单位施工单位参加人员工程检查情况验收意见施工单位地下室防水效果检查记录土检002验收部位施工负责人验收日期附件：背面内表面的结构工程展开图检查意见: 验收结论:质量检查员：监理设^ 单位项目技术负责人：监理工程师：（建设单位项目负责人）

各功能室检查表

多功能室安全排查表

建筑消防设施功能检查记录表检查时间：月日-1--2--4-填表说明：检查时发现问题在对应的□内画“√”，并在备注栏中注明处置情况。-5-

表H.0.1-3 单位工程安全和功能检验资料核查和主要功能抽查记录工程名称 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 1 2 3 4 5

51 通 通风、空调系统试运行记录 2 风 风量、温度测试记录3 与 洁净室洁净度测试记录4 空 制冷机组试运行调试记录 5调1 电 电梯运行记录2 梯 电梯安全装置检测报告1 智

电梯主要功能检查试验记录表表E7-1 编号：本表由施工单位填写，建设单位保存一份。电梯电气安全装置检查试验记录表电梯整机功能检验记录表电梯层门安全装置检查试验记录表表E7-4 编号：电梯负荷运行试验记录表本表由施工单位填写，城建档案馆、建设单位、施工单位各保存一份。轿厢平层准确度测量记录表本表由施工单位填写，建设单位、施工单位各保存一份。电梯负荷运行试验曲线

6 照明照度测试记录（设计有要求时）导线、设备、原件、器具绝缘电阻测试记 7录8 电气装置空载负荷运行试验记录结论：建设单位： 项目负责人： （项目技术负责人）年 月日监理单位：

武警儿童医院眼科视功能登记序号：姓名：年龄：性别：日期：序号：姓名：年龄：性别：日期：ID 联系方式：学校：ID 联系方式：学校：全矫屈光度AC/A：NPC：BCC：全矫屈光度AC/A：NPC：BCC：NRA：PRA：AMP：NRA：PRA：AMP：近见眼位5m水平垂直加+1.00D 近见眼位5m水平垂直加+1.00D远见眼位40cm水平垂直加-1.00D

武警儿童医院眼科视功能登记序号：姓名：年龄：性别：日期：序号：姓名：年龄：性别：日期：ID 联系方式：学校：ID 联系方式：学校：全矫屈光度AC/A：NPC：BCC：全矫屈光度AC/A：NPC：BCC：NRA：PRA：AMP：NRA：PRA：AMP：近见眼位5m水平垂直加+1.00D 近见眼位5m水平垂直加+1.00D远见眼位40cm水平垂直加-1.00D

在检查过程中应该不断遮盖去遮盖， 以打破融合，检查结果更准确。 正常值：-3△±3△ 正常值： 水平负融合(NRV) 12-16/19-23/1115 水平正融合(PRV) 20-