责成治疗和主班护士从中起到检查 监督的作用 提高护士的适应性 与转科护士提前谈话，预防在先， 加强对转科护士的工作检查 组成有力人员搭配，起到传帮带的作用 要求同一组护士间加强合作，有效双人核对谢谢大家护理不良事件发生时间时 间 工作日

下图是我科品管圈圈员运用头脑风暴法分析给药 错误的更因物人护士之间 缺乏交流风险意识不足药品种类多加床较多， 床位不固定同事之间 治疗车桌 过于信任 面杂乱护士长管理护士处理问题能力差责任心 欠缺 患者对反复核对不理解生理、疾 病因素治疗室

1.2在对患者的护理过程中，护士执行药物 性治疗遗嘱时，其配备和配制过程中“三查 八对”是规范的，而差错的出现往往是后期 分布到具体病室、床位、患者和治疗进行时 而致给药缺陷。1.3当医生根据患者的病情，给予患者药物 治疗护士未告知患者药物

事件分类分析管路脱出 1例事件 管路脱出经过 患者60岁,脑内血肿(丘脑、内囊，左侧)，2、23入住监护室给予保守治疗，神志朦胧，既往前列腺肥大、自幼小儿麻痹。2.24小夜患者躁动，观神 志、瞳孔、生命体征较前无变化，给予保护性约束，将病人

严罚、免罚与奖励一，免罚：1.隐患及无伤害的差错不处罚。2.对主动上报不良事件的科室或个人，根据对患者造成的后 果，由护理部组织讨论后，给予减轻处罚或免于处罚。二，奖励：1.对不良事件首先提出合理化意见与建议的科室或个人 给予奖励。 2.对

3cm×3cm者。（6）各种检查前准备未达要求，但尚未影响诊断。 （7）执行医嘱不及时，但未影响治疗。 （8）无菌技术操作不熟练，造成患者轻度感染。 （9）做药物过敏试验后，未及时观察结果，又重做者。 （10）手术病人应禁食而未禁食，术前未

2护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、 未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期 间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其 他 与患者安全相关的、非正常的护理意外事件[2-3]。患 者安全是医疗卫生系统最为

三、护理不良事件管理• （一）护理不良事件报告及管理制度• 1 发生护理安全（不良）事件后，当事人应报告值班医师、护士长及科主任，并按以下规定进行上报： • 2.发生或发现 I 级事件（警讯事件）时，应在处理的同时口头或电话报告科护士长、护

聚集事件PDCA改进负责部门 职能部门及科室职能部门及科室20报告原则主动性Hale Waihona Puke 保密性医院各科室、 部门和个人都可 主动参与上报对报告部门及 报告人身份信息保密非处罚性公开性不作为处罚 依据事件分析结果以 公

科室无新 开口服药 发放流程四、原因树 根本原因药房 配药 错误配药人员摆药后未 查对药品装袋前无第二 人查对药房相关制度流程不完善、培训不到位1配药人员装袋前无 通知第二人核对药房相关制度流程 不完善、人力不足2取药给 药 错 误ห้อง

侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自 己的权利，有据可依，有法可循。• 严格执行护理不良事件报告制度，护士在 工作中出现不良事件，应立即通知医生和 护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措 施，防止类似事件再次发生。护理不良事件案例分析• 严

病人因素： 患者或家属使用热水袋前未请示医护人员、热水温度过高、热疗时间过长、热水袋包布不规范所致烫伤不良事件报告及分析（1）护理人员应提高安全防范意识，对新入院患者进行全面的护理安全评估 （2）管床护士加强督查，发现使用热水袋的病人做好宣

1• 医院吸引病人靠医生，留住病人靠护 士。• 病人可以没有县医院，但县医院不可 以没有病人。•做好护理工作尤其重要பைடு நூலகம்2护理不良事件定义• 护理不良事件是指伤害事件并非由原有疾病 所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、

用药4. 妊娠高血压患者，医嘱有降压药，医生再次查房时发现 血压仍然很高，询问才知患者未服药。 5. 医生下医嘱卡托普利25mg(分两次口服)，护士一次性把 卡托普利25mg给服患者。 6. 医嘱下某患儿输入氨茶碱50mg，护士为患儿输入了

3二、护理不良事件的分级Ⅰ 级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失；Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成 的病人机体与功能损害；4二、护理不良事件的分级Ⅲ级事件（未造成

薄弱的时段。2)目前全院护士年轻化，已成为夜班的主力军，年轻护士缺乏风险预判能力。3) 上级护士缺乏对年轻护士的指导。4)部分责任组长缺乏主动关心管辖责任护士的工作情况。不良事件原因分析及整改措施环境： 发生地点分析跌倒多发生在地面相对湿滑

环境设施改进提供警示牌及安全设施； 夜间照明院评估分数 自理能力评估：30（高风险） 跌倒/坠床评分：11分 （高风险）301 . 患者发生跌倒时基本情况患者病情平稳，神清，精神可，二级护理，处于康复期。评估分数 自理能力评估：50（低风险

事件原因分析：1、早上交班太忙，忙中出错。2、做事不认真。 3、护士长没有及时查对医嘱。案例2、没有认真观察，违反输液规则患者多浆膜腔积液入院，术后已为其夹管，保留三通 管，治疗护士为其输液时，直接把静脉输液的药接到腹 腔引流的三通管中，被

慢阻肺、短暂 性脑缺血发作慢粒单 冠心病、心律 失常 脑梗死 MM SAA脑胶质瘤跌倒原因分析2疾病在9例跌倒的患者中，心脑血管疾 病的患者有5例，占总人数的55.6 %。 说明心脑血管疾病的病人的危险性很 高，其次是血液病的患者，占病人总

一级：造成病人死亡，重度残疾的；二级：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致 严重功能障碍。三、造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一 般功能障碍的，除需要额外的探视、评估和 观察外，还需住院、延长住院时间、会Fra bibliotek等 特别