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二、调查结果事件时间表日期/时间 1月16日8时25分 1月16日8时40分 1月16日9时20分 1月16日9时22分 1月16日9时25分事件描述D1班护士邓翠碧将前一晚P、N

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烫伤不良事件报告及分析烫伤不良事件报告及分析烫伤不良事件报告及分析烫伤不良事件报告及分析护理人员因素： （1）对烫伤风险预见性不强，在患者入院时护理安全评估欠全面，未了解患者既往有

剂量在输液卡上做标记。3、严格执行 “三查八对”制度，尤其是操作后查对 4、认真执行操作规范，加药后及时签 名。 • 二、发放口服药（及时性、准确性） • 1、2012年6月20日

用药1. 2010年6月29日上午， 某医院一名护士在给病人挂盐水时 ，误将打入食道的营养液当成了盐水输入了病人的静脉，虽经医 院积极救治，但病人还是不治而亡。 2. 2010年5

2一、护理不良事件的定义及分类不良事件定义：是指在护理过程中由于技术、服 务、管理等方面的失误，所出现的不在计划中， 无法预计到的或通常不希望发生的事件，通常称 为护理差错或事故。

的输液标签无法电脑打印。2) 骨一科出现4例，急诊科出现5例。骨科、急诊科病人多，流动量大，病人多数在加床或过道进行治疗，环境欠佳，同时无固定责任护士，缺乏关心。不良事件原因分析及

入院评估分数 自理能力评估：30（高风险） 跌倒/坠床评分：11分 （高风险）301 . 患者发生跌倒时基本情况患者病情平稳，神清，精神可，二级护理，处于康复期。评估分数 自理能力

事件类型 管道滑脱 医嘱漏执行 无菌操作不严格 药物事件 患者起床晕厥 护理文书漏签名 标本相关事件 核对问题 沟通不到位 合计 例数 6 4 2 2 1 2 2 2 1 22 比

2 需要辅助支持 清3 需要辅助支持 清1不需要辅助支 持清56 需要辅助支持 清无无 03:00 左手中指骨折 入厕后在门口摔倒。无 不清 17:30 没有异常上厕所后回病房距床

5什么是不良事件？1、非正常医疗行为：凡违反政策法规/诊疗技术规范/护 理常规，技术规范，制度等行为。2、无论有无患者损害/伤害，无论有无当事人之外的人 知道，无论有无实际发生（隐