护理不良事件分析ppt

（二）、物的因素 1.治疗室药物品种多，摆放位置不合理。每位 患者的药物没有及时归类放置 2.病房患者加床较多，床位更换频繁，另外患 者陪侍人员不固定，导致宣教达不到效果。 3.治疗车桌面杂乱，患者待输液的药物没有有 序摆放
（三）方法： 1.制度执行不到位：1.1护理 交班流于形式，床旁交接不到位，未认真执 行交接班制度流程。
1.2在对患者的护理过程中，护士执行药物 性治疗遗嘱时，其配备和配制过程中“三查 八对”是规范的，而差错的出现往往是后期 分布到具体病室、床位、患者和治疗进行时 而致给药缺陷。
1.3当医生根据患者的病情，给予患者药物 治疗护士未告知患者药物的作用、用法及不 良反应。
2. 流程： 2.1科室未制定调换补液流程。
2. 病人：（1）患者对护士反复核对不理解 ，认为自己住院这么长时间，每天问来问去 ，对自己不够重视，对此很是反感，因而不 配合护士。
（2）患者生理，疾病的因素：部分患者由 于年龄大，长期受疾病困扰，对治疗疾病失 去信心。
（3）患者用药依从性差，由于患者的文化 水平不同，一些老年患者对所患疾病不了解 ，如高血压患者、糖尿病患者，认为用药只 要达到正常，就不需要用药了。
一、给药错误的概念
给药错误指在开医嘱、转录、配置和给药 过程中发生的与药物和静脉注射液有关的 错误。给药过程是医院一个复杂的子系统 、通过医生开医嘱，医嘱的转录、药物的 配置，最后由护士给药这个过程，患者才 能得到适当的治疗。如果这个过程中出现 任何问题，患者就有可能得不到正确的药 物治疗，患者的安全就会受到威胁。
护理不良事件给药错误 鱼骨图分析
大同县人民医院急诊科 2018年5月10日
前言
药物治疗是护理工作重要的组成部分，护 士约40%的时间在从事药物治疗。然而， 由于药物治疗的复杂性以及给药系统存在 漏洞等原因，护士给药错误的发生率很高. 因此，加强护理人员给药错误的防范工作 非常重要。如何安全有效的使用药物，是 临床一线护士最基本的职责，也是护理管 理者监控的重点。
三、今天我们通过在急诊科发生的一起为患者给 药错误的护理不良事件，运用鱼骨图来解读护理 操作过程中发生这类不良事件的根本原因，制定 防范措施，以减少或避免再次发生。
时间：2017年9月22日 地点：急诊科监护22床 患者：XX 男 、78岁， 因肺癌晚期入住，由于 患者进食困难，遵医嘱给予转化糖250ML＋10% 氯化钾5ML，一日二次，静脉滴注。责任护士在 执行遗嘱时未认真核对，与夜班交接没有认真交 接，致使只为患者输入一次，导致患者生理需要 量不够。针对这起不良事件，我科组织护士通过 头脑风暴法讨论事件发生的原因，用鱼骨图来就 护士、病人、流程、环境四个方面分析原因：
下图是我科品管圈圈员运用头脑风暴法分析给药 错误的更因
物
人
护士之间 缺乏交流
风险意识不足
药品种类多
加床较多， 床位不固定
同事之间 治疗车桌 过于信任 面杂乱
护士长管理
护士
处理问题能力差
责任心 欠缺 患者对反复
核对不理解
生理、疾 病因素
治疗室药物摆 放位置不合理
对年轻护士 监管不到位
交接班制度 三查八对制度 流于形式 执行不到位
3. 时间错误： 是指护理人员实际给药时间与 医嘱开立的时间相差一个小时以上。尽管时间错 误发生率Baidu Nhomakorabea，但是不易酿成药物不良事件，对病 人造成的伤害较小。
二、给药错误常见的类型
4. 剂量错误：是指护理人员实际给药的计量与 医嘱开立的剂量不吻合。 5. 给药途径错误：指口服、注射、外用药物等 给药途径或方法错误。医务人员不了解新药的剂 型特点、护理人员错误理解给药途径是主要原因 。 6. 遗漏：护理人员未给予患者医嘱开具的药物 或者用药次数与医嘱不相符。
（四）环境因素：主要表现为科室对患者的核对
机制有缺陷，由于急诊科患者不确定性，中间干 扰环节太多，导致护士查对时有急诊病人，多人 多次完成 核对，致使核对程序混乱，出现差错。
另外，急诊留观病房空间狭小，陪侍人员较多， 环境嘈杂，简化核对流程也容易出现错误。
四、制定应对措施：
1、治疗室药物的摆放不合理，改善效果
二、圈员运用头脑风暴法分析常 见给药错误的类型
1. 病人错误： 指将药物用错病人。这类错 误容易发生在护士给药的环节中，护士通常在短 时间内处理多个病人的发药和给药工作，其流程 的遗漏和个人疏忽都可能导致用错病人。
2. 药物错误： 指给病人用了与其治疗无关 或对于病人不适宜的药物。这类错误常发生在护 理人员未执行查对制度或对医嘱的理解错误。
2.严格执行查对制度，交接班制度。
3.组织护理人员特别是年资低的护士，培训 相关流程、制度、并落实到实际工作中， 质控员监督执行情况，护士长定期检查工 作质量。
4.加强护理人员安全意识教育：对护士进 行给药风险管理知识的培训
5.加强护患沟通，用药宣教落实到位。
改进前住院病人给药错误发生率统计如图:
2.护士长对年轻、新入科护士加强三基理论 知识，给药风险管理知识的培训。
时间 输液错误 剂量错误 漏用药 药物保存方 给药错误
（2017）
物
式不当 发生率
7月-9月
1
1
1
2
10.8%
改进后效果
时间 输液错误 剂量错误 漏用药 药物保存方 给药错误
（2017）
物
式不当 发生率
10月-12月 0
0
1
1
4.5%
六、结论：
1.住院病人给药错误由原来10.8%降至 4.5%。
无调换补 液流程 空间狭小，陪
侍人员较多
用药依次性差
病人
给 药 错 误
中间干扰 环节多
制度
流程
给药制度落 实不到位
法
治疗单核 操作中缺乏药 对漏洞 物治疗宣教
环
科室对患者的核 对机制有缺陷
通过头脑风暴法我们分析出在护理过程中发生给
药错误的主要原因有四个因素：人、 物、法、环 。
(一) 人的因素：1.护士 护士年资低，护理队伍 趋于年轻化、理解能力和处理问题的能力差，风 险意识不强，特别是新入科护士，是发生用药错 误的高危人群。护士在工作中缺乏责任心，大多 数错误是由于责任护士工作态度不认真，执行医 嘱注意力不集中、护士风险认知不够，心存侥幸 ，导致错误发生。