住院患者知情同意书

患者病情知情同意书

第一篇：患者病情知情同意书

患者病情知情同意书

姓名：

性别：

科别：

床号：

住院号：

尊敬的患者：

患者住院治疗的过程就是医护人员与患者共同合作，一起与疾病斗争的过程，为使您及家属对疾病有个初步的认识和了解，以便更好地理解和配合医护人员为治愈疾病所采取的诊断和治疗措施，同时也充分尊重您的知情决定权，主管医生就以下几个问题与您或您的家属谈话。

一、诊断：

二、可能出现的并发症和合并症：

三、治疗方案及可能出现的不良后果：

四、必须的检查项目（主要指大金额及特殊检查）：

五、病情可能的转归：

治愈、好转、无变化、恶化、死亡

六、需患者及家属配合的内容： 1.积极配合医生治疗；

2.住院期间不准外出，外出如发生意外，后果自负。

经治医生签字：

签字时间：

****年**月**日

患者或委托代理人陈述：

医师已详细告知我病情、可能出现的并发症、治疗方案及可能出现的不良后果、必须检查项目及其目的、病情可能转归、需患者及家属配合的内容等，对我的病情我已完全了解，对可能出现的并发症、

不良后果、疾病转归等均理解。患者签字：

签字时间：

****年**月**日特殊情况下，患者的监护人、近亲属、授权委托人请在此处签字：

签字：

签字时间：

****年**月**日与患者关系：

第二篇：住院患者及知情同意书

沙洋仁爱医院

高龄危重住院患者及亲属知情同意书

患者姓名：性别：年龄：病历号：尊敬的患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！

沙洋仁爱医院只接收自愿住院治疗患者，实施开放式管理。尽可能为患者提供现有条件下较为宽松的生活和治疗环境，为了维护医患双方的合法权益，患者及其监护人签署自愿住院治疗知情同意书，内容如下：

姓名：诊断：住院号：电话：

住院患者知情同意书

一、住院须知

为了让住院患者居住在整洁、安静、温馨的环境里，使大家能正常休息、生活、治疗，早日康复，我院特制定如下规定，请住院患者按照如下规定执行。

1、作息时间：8:40查房；午餐11:30—12：00，晚餐5:00—6:00，午休1:30—2:30，晚上21：00 就寝，值班人员21:10开始查房，锁大门，夏季22：00熄灯，冬季20：00熄灯，要保持安静，勿喧哗。

2、起床后叠好被子，床头柜用品摆放整齐，床头柜允许放置物品包括：暖瓶、水杯，其它物品请患者妥当保存。

3、请勿在楼道内或病房内喧哗、打闹等，以免影响他人休息、治疗。

4、请将垃圾丢入垃圾篓内，勿到处乱扔，禁止吸烟、随地吐痰。

5、妥善保管自己的物品，如有贵重物品和现金，请提前存入药房和银行，一旦丢失本院概不负责。

6、住院患者如有事须外出，必须到护理部认真填写外出请假单，批准后方能外出。

7、每餐剩饭及饭渣等应倒入垃圾篓或厕所里并冲洗，请勿倒入洗脸池，以免堵塞，影响大家的正常使用。

8、保持被罩、床单清洁，避免将不易清洁物品如蜂胶、血液等弄在床单、被罩上，以免影响再次使用，如发生此类情况，根据情况在病人出院时扣除相应费用作为赔偿。

9、每位患者都应爱护和妥善保管公用物品，如有损坏照价赔偿。

10、不随便进入诊疗场所，不随便翻看病历及其它医疗记录。

11、为了您早日康复，请在住院期间服从医务人员的安排，配合医护人员的治疗及护理。

12、为了避免交叉感染，保证患者的治疗效果以及人身和财产安全，凡在我院住院的患者，均不得在外租房、过夜。

患者入院知情同意书

一、享有的权利

（一）享有医疗救治、预防保健服务的权利。

（二）享有了解疾病诊断、病情进展、医师建议的诊疗方案、费用、相应风险、疗效及预后的权利。医护人员会将有关情况向你说明，如有不清楚之处，可以请医护人员予以解答。你对医师提出的诊断及治疗方案享有选择权和决定权。

（三）你身体出现不适或需要帮助时，请使用床头呼叫器或者其他方式通知医护人员，我们将及时为你提供医疗、护理服务。

（四）需要离科特殊检查或治疗等，医护人员或服务岗位人员将会护送前往。

（五）你可以书面委托具有民事行为能力的人作为你的代理人，代你行使相关的知情同意权和诊疗选择决定权。

（六）可以要求复印法律规定范围内的病历资料。

（七）我们尊重患者的隐私权，你可以要求医师对你的病情进行保密。

（八）在住院楼和门诊楼都设有意见箱，欢迎提出宝贵意见，以利于改进我们的工作和服务。

（九）如果发生医疗纠纷，你可通过医患沟通办公室反映并协商解决，或者申请卫生行政部门调解处理，或者向人民法院提起诉讼。

（十）病区每日向你发放费用清单，如有疑问可到护士站查询，也可到住院收费处查询，还可直接到价格管理科咨询。

二、在就诊中请你履行以下义务

（一）必须提供真实的个人信息，包括姓名、性别、年龄、身份证号、地址、联系方式及报销类别等。院方不承担因冒用他人姓名就医而发生的医疗费用及纠纷等后果。

（二）向医护人员详尽如实地提供与你健康有关的一切情况，包括本次患病的基本情况、既往病史、诊治经过、药物过敏史及其他有

关详情。我们不愿看到因隐瞒病情而发生的延误诊治、费用损失等后果。

住院病人知情同意书

尊敬的患者及家属，十分感谢您对我们的信任，我们将竭诚为您服务。为了有利于您的诊疗和康复，现将相关注意事项告知如下：请您配合做好以下工作。

一、您的主管医生是XX, 科主任是XX ,主管护士是XX, 病区护士长是XX。

您住院期间如需要帮助、可找您的主管医生或主管护士。床头备有呼叫器，需要帮助时请您按呼叫器，医护人员会及时来到您的床边，平常也会经常来看您。

二、作息时间

1、起床06：00早餐07：00午餐11：30

午休12：00晚餐17：30熄灯22：00

请您配合以上作息时间，以便各项诊疗工作的顺利进行。

2、住院当晚零点(12点)之后不要进食、饮水，次日早晨护士为您抽空腹血，抽完血、留取尿标本后再饮水、进餐。留取晨起的第一次小便，盛满尿杯，并送至标本存放处。如有其它特殊检查、治疗、护理项目，医护人员会提前告知您。

三、陪护制度：

1、为保证患者的休息及安全，每位患者只有一名陪护人员。陪护人员请不要和病人同睡一床，以免影响病人休息

或发生坠床、碰伤等情况。

2、住院患者和陪护人未经允许不得进入治疗场所，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，禁止谈论有碍患者健康和治疗的言语。

3、保持病房内清洁、整齐、安静；不得吸烟、饮酒、高声谈笑、家属不得坐卧病床。

4、陪护人员在医师查房、患者治疗时，应主动离开房间。如欲了解治疗情况，须待以上工作结束后，再向医护人员询问。

5、陪护人员需24小时陪护，谨防患者摔伤、碰伤、烫伤、坠床等意外情况的发生。

四、探视制度：

1、探视时间：周一至周五：下午15：00-18：00，周

住院知情同意书

患者姓名：性别：年龄：住院号：

监护人（家属）自愿为患者申请住院治疗，经门诊检查初步诊断后办理院手续入住院治疗观察。为了依法维护医患双方的合法权益，建立起相互理解和相互信任的医患关系，明确医患双方的责任，我院特此告知患者亲属/监护人特别注意并考虑下列事项：

1、在患者住院期间，患者及其监护人应认真遵守我院的有关制度和规定，积极配合医院的治疗。否则，予以退院处理。

2、按时交付患者所需的一切费用。如发生欠款，医院有权立即终止对患者的治疗，并立即通知家属为患者办理出院手续，如监护人不来补交费用或接患者出院，我院立即将患者送到监护人处或单位处。往返路费及护送人员工时费等由单位或家属支付。在此期间如发生一切不良后果，由监护人自负，与医院无关。

3、根据我国的法律规定：医院不是病人住院期间的监护人，只履行基于医疗机构的设置而产生的工作职责。与家属/监护人和患者之间基到亲权而产生的法律意义上监护职责具有本质的区别。

4、监护人继续履行监护责任，患者在住院期间应接受医生根据病情需要而采取的医疗措施。

5、精神病人在住院期间，因受精神病症状的影响不具有行为能力，医生在向亲属如实介绍病情及根据病人的监床表现而实施诊治方案时，亲属的意见视为患者本人独立自主决定能力的延伸。

6、因为精神患病者多不承认自己有病，出于治疗或安全角度，在病人可能出现冲动、伤人、毁物的危害情况时，需要强制治疗或采取保护约束措施。这是正常的专科治疗护理过程。

7、精神科药物或其他药物均有可能发生不良副作用，由于已知或无法预见的原因，无法保证其结果和疗效，加之每位患者对药物的耐受性或敏感性程度不一，个体差异很大，在治疗期间，有些甚至出现不能够预见或难于避免的意外情况。这不属于医院的责任范围。

住院患者知情同意书模板

尊敬的患者（及家属）：

您好！

感谢您来入住XX住院。我院将尽力保障在现有条件下为您提供良好服务。同时为确保所有患者住院期间的安全，特向您告知以下安全要求，希望您理解和配合。如您在患者住院期间违背这些要求，经过医护人员提醒仍然违背的，将终止住院治疗关系。

一．禁止以下物品带入病房

1. 尖锐物品：如各种刀具、利器、钥匙、玻璃制品或铁器制品等。

2. 长条物品：如绳索、围巾等。

3. 易燃易爆物品：如火柴、打火机、家用电器、各类酒等。

4. 贵重物品：如现金、存折（卡）、手机、手表、首饰、电脑、证件等。

5．各种药品，包括中药、中成药和西药等。

因私带危险品导致不良后果的，患者及其家属（监护人）承担全部责任。贵重物品在医院内丢失，院方不承担赔偿责任。

二．会见时的要求

1．会见时，谢绝携带宠物，家属及其他人不得将上述禁止带入病房的物品交给患者带进病房；在会见时给患者留下的物品应经过工作人员检查，且不得在非会见时间给患者递送未经检查的物品。

2．每周固定会见家属的时间是星期二、星期五和星期日下午13：30---15：30。会见地点是患者所在病区活动厅。

三.住院患者可携带进入病房的物品：

1. 洗换衣服、内衣、短袜、棉毛衫（没有危险的换季衣物）。裤带一律用松紧带。住开放病房的患者可以自带外衣裤，但要遵守病房的规章制度。

2. 塑料拖鞋（冬季需要棉拖鞋）、布鞋、塑料脸盆、两块小方巾、洗漱用具（塑料杯、牙刷、牙膏、洗发液、肥皂和香皂等）及护肤品（不能用玻璃瓶装）。

3. 学习用品：书籍、笔记本、信纸信封、圆珠笔等。

住院患者知情同意书范例

尊敬的 XX 患者

欢迎您来我院住院治疗, 为了医患更好的合作, 按照有关的法律,法规和医疗规范, 特将住院有关事项告诉您,请认真阅读和理解。

一患者权利

您想有患病后得到及时诊断和治疗的权利。您的姓名权和肖像权会得到尊重, 您有对医生服务和不同治疗方案有选择权, 有权利从医生处获知有关自己的病情, 医生的诊断, 病情的发展, 为您制定的治疗计划以及预后情形, 包括治疗中的常见问题及其他可行的治疗方法的权利。您的隐私将得到保护, 您对我们的工作有监督权和出院后需要是复印您的客观病例的权利。

二患者义务

遵守国家法律法规, 医院制度和规定; 尊重医务人员的劳动:缴纳医疗费用; 配合医务人员进行必要的检查和治疗;影响医务人员如实告知与诊疗活动有关的病情,病史等情况, 患者未尽到该项义务,造成误诊误治或病情恶化等损害时,将由患者承担责任。

三医疗服务

我们将遵守医疗卫生法律法规, 履行医师职责, 向您及家属如实报告病情, 按照医疗操作规范和常规, 精心积极治疗和抢救; 不出具虚假医疗证明; 发现传染疫情和涉嫌刑事伤害或非正常死亡, 依法向有关部门报告; 因病情需要施行手术, 特殊检查或特殊治疗以及施行实验性临床检查和治疗时,会征得患者本人同意,必要时需要家属签字。

四风险共担

疾病风险:疾病是千变万化的,病情恶化,治疗不效,合并症加重,并发症出现,医疗意外等风险可随时发生, 有的是可以预见的, 有的是不能预见, 有的是难以预见也难以预防, 这是患有疾病本身可产生的风险。

医疗风险 :由于医务人员没有按照医疗规范和常规操作,发生过错导致疾病的不良后果或者损害,医院要承担风险。

住院患者使用处方药知情同意书尊敬的患者：

您好！在您接受医院的治疗期间，可能需要使用一些处方药。

为了确保您对使用这些药物的了解和知情同意，我们特别准备了本《住院患者使用处方药知情同意书》。请您仔细阅读以下内容，并

在同意使用处方药之前签署本同意书。

一、处方药的定义

处方药是指需要由医生开具处方单才能购买和使用的药物。它

们通常包含一些特定的化学成分，具有治疗特定疾病或症状的功效。

二、药物相关信息

1. 药物名称：【请在此处填写药物名称】

2. 药物用途：【请在此处填写药物的主要用途和治疗的疾病或

症状】

3. 药物剂量和使用方法：【请在此处填写药物的剂量和使用方法，如服用次数、服用时间等】

三、风险和可能的副作用

使用处方药可能存在一些风险和可能的副作用，例如药物过敏反应、不良反应等。针对具体药物的风险和副作用信息，请咨询医生或药剂师。

四、患者的权责

在同意使用处方药前，您需要了解以下权责：

1. 您有权获得关于药物的详细信息，包括药物的名称、用途、剂量和使用方法等；

2. 在使用药物过程中，您应按照医生或药剂师的指示正确使用药物；

3. 如果出现不良反应或药物过敏等情况，您有责任尽快告知医生或护士，并按照其指导进行处理；

4. 您有权拒绝使用处方药，但需与医生或药剂师进行沟通和协商，了解可能的后果。

五、同意书确认

我已经仔细阅读、理解并同意上述内容。我同意在使用处方药前与医生或药剂师进行充分沟通，获得药物相关信息，并按照其指示正确使用药物。

患者（签名）：_________________ 日期：

________________

医院

知情同意书

姓名:性别:□男□女年龄:科别:住院号:

诊断：

疾病介绍和治疗建议：

医生已告知我患有：，需要在麻醉下进行

治疗。

治疗潜在风险和对策

1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

2.硬膜外或蛛网膜下腔阻滞；麻醉意外。

3.因人体解剖结构变异导致穿刺不成功或多次穿刺，因解剖结构异常造成气胸、血胸等。

4.由于过度紧张、疲劳等因素出现晕针、滞针、断针等。

5.穿刺过程中局部血管、神经损伤，局部出血、皮下血肿、瘀斑，针刺处疼痛、肿胀、硬结或原有症状加重、针眼延迟愈合或不愈合、感染。

6.治疗过程中血压波动，短暂性头晕；一过性意识丧失；心动过缓或过慢，或诱发心律不齐，呼吸抑制；各种血栓（如血栓、脂肪栓、癌栓等），严重时可导致肢体坏死、截肢、甚至梗塞重要脏器危及生命；糖尿病患者可发生血糖波动；严重者出现心、脑血管意外。

7.治疗区周围、鞍区、臀部等短暂性麻木，神经根损伤；大小便失禁甚至截瘫。

8.畏寒、高热、椎管内感染。

9.关节腔内出血及感染。

10.个别患者因个体差异导致短暂性失明和头晕或治疗后症状较治疗前加重、疲劳、治疗后盗汗、虚汗等；女性患者的月经紊乱或阴道不规则出血。

11.其他可能发生的无法预料或者不能防范的情况出现。

特殊风险或主要高危因素：

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

患者知情选择：（同意打“√”；不同意打“×”）

□我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

精品文档

. 患者病情知情同意书

姓名：性别：科别：床号：住院号：

尊敬的患者：

患者住院治疗的过程就是医护人员与患者共同合作，一起与疾病斗争的过程，为使您及家属对疾病有个初步的认识和了解，以便更好地理解和配合医护人员为治愈疾病所采取的诊断和治疗措施，同时也充分尊重您的知情决定权，主管医生就以下几个问题与您或您的家属谈话。

一、诊断：

二、可能出现的并发症和合并症：

三、治疗方案及可能出现的不良后果：

四、必须的检查项目（主要指大金额及特殊检查）：

五、病情可能的转归：

治愈、好转、无变化、恶化、死亡

六、需患者及家属配合的内容：

1. 积极配合医生治疗；

2. 住院期间不准外出，外出如发生意外，后果自负。

经治医生签字：签字时间：年月日

患者或委托代理人陈述：

医师已详细告知我病情、可能出现的并发症、治疗方案及可能出现的不良后果、必须检查项目及其目的、病情可能转归、需患者及家属配合的内容等，对我的病情我已完全了解，对可能出现的并发症、不良后果、疾病转归等均理解。患者签字：签字时间：年月日

特殊情况下，患者的监护人、近亲属、授权委托人请在此处签字：

签字：签字时间：年月日

与患者关系：

患者知情同意书

以下是关于患者知情同意书，希望内容对您有帮助，感谢您得阅读。

患者知情同意书（一）

患者姓名：性别：年龄：病房：床号：住院号：

疾病诊断：穿刺部位：

穿刺置管原因及目的：

患者因病情治疗的需要，拟行经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（ PICC ），置管前需病人及家属了解行置入导管的适应症、优点及穿刺中、穿刺后可能出现的并发症等情况。

一、优点：

1、病人活动方便，可保证其基本正常的日常生活，活动自如，利于提高病人的生活质量。

2、保护病人外周静脉，可减少因反复静脉穿刺输液带来的痛苦。

3、创伤小、感染机会少，可长期保留在血管内。

4、可避免刺激性药物对外周静脉的损伤；减少静脉炎和渗漏性组织损伤的发生。

5、是重要输液途径之一。

二、并发症：

1、少数病人因个体差异，血管变异，可能出现穿刺失败（如穿刺失败，将收取导管材料费，免一切操作费）。

2、少数病人可发生导管易位、脱落、断裂、堵塞、血栓栓塞。

3、少数病人可发生局部不适、皮疹、出血、血肿。

4、误伤动脉、神经。

5、机械性静脉炎、化学性静脉炎、血栓性静脉炎、穿刺点感染。

6、其他难以预料的意外情况。

患者知情选择：

我的医生、护士已经告知我“ PICC ”穿刺可能造成的风险及并发症，可选择的静脉穿刺种类及可能发生的并发症和风险并且解答了我关于此次穿刺的相关问题，经慎重考虑，自愿选择行 PICC 穿刺。

我同意在治疗期间医生或护士可以根据我血管条件对预定方案做出调整。

我并未得到穿刺百分之百成功的许诺。

负责医师（签名）：年月日

患者或家属（受托人）签字：年月日

与患者关系：

医院住院知情同意书

第一篇：医院住院知情同意书

住院知情同意书

患者姓名：性别：年龄：住院号：

监护人（家属）自愿为患者申请住院治疗，经门诊检查初步诊断后办理院手续入住院治疗观察。为了依法维护医患双方的合法权益，建立起相互理解和相互信任的医患关系，明确医患双方的责任，我院特此告知患者亲属/监护人特别注意并考虑下列事项：

1、在患者住院期间，患者及其监护人应认真遵守我院的有关制度和规定，积极配合医院的治疗。否则，予以退院处理。

2、按时交付患者所需的一切费用。如发生欠款，医院有权立即终止对患者的治疗，并立即通知家属为患者办理出院手续，如监护人不来补交费用或接患者出院，我院立即将患者送到监护人处或单位处。往返路费及护送人员工时费等由单位或家属支付。在此期间如发生一切不良后果，由监护人自负，与医院无关。

3、根据我国的法律规定：医院不是病人住院期间的监护人，只履行基于医疗机构的设置而产生的工作职责。与家属/监护人和患者之间基到亲权而产生的法律意义上监护职责具有本质的区别。

4、监护人继续履行监护责任，患者在住院期间应接受医生根据病情需要而采取的医疗措施。

5、精神病人在住院期间，因受精神病症状的影响不具有行为能力，医生在向亲属如实介绍病情及根据病人的监床表现而实施诊治方案时，亲属的意见视为患者本人独立自主决定能力的延伸。

6、因为精神患病者多不承认自己有病，出于治疗或安全角度，在病人可能出现冲动、伤人、毁物的危害情况时，需要强制治疗或采取保护约束措施。这是正常的专科治疗护理过程。

7、精神科药物或其他药物均有可能发生不良副作用，由于已知或无法预见的原因，无法保证其结果和疗效，加之每位患者对药物的耐受性或敏感性程度不一，个体差异很大，在治疗期间，有些甚至出现

患者知情同意书

患者家属知情同意书。

以下是关于XXX患者的治疗活动，我作为XXX患者的家属同意他参与

治疗活动，并愿意承担治疗活动可能带来的风险和不良反应。

①我明白治疗方案的内容，认可治疗的方式，并愿意支持治疗过程中

的所有决定。

②我明白，患者可能会面临一些治疗期间可能出现的风险和不良反应，我愿意接受治疗的风险，并对治疗的结果负责。

③患者治疗期间如有特殊情况出现或出现变化，责任人有权更改治疗

方案。

④我愿意遵守治疗期间的所有指导，包括服药、检查及其他治疗活动，确保患者接受及时有效的治疗。

最后，我声明本文具有法律效力。

特此签字：

签字：

XXXX医院

尊敬的患者及家属朋友们，感谢您对我院的信任。为增加医疗透明度、加强

医患双方的交流，我作为您的主管大夫，向您交代病情如下：

根据目前现有的临床资料该患者入院初步诊断：

实施的主要医疗措施：

目前患者的不利因素：

可能出现的不良后果及有关注意事项：

在今后诊疗过程中，我们将不断完善诊断及治疗方案，及时与您沟通，介绍

诊疗过程中可能发生的病情变化及医疗意外，认真执行三级医师负责制，做到合

理检查、合理用药、合理收费。但是医学是一门非常复杂的科学，目前尚有许多

疾病不能解释其原因和达到治愈目的，且有些疾病的发展具有一定程序上的不可

预见性，希望患者及家属理解这一问题，并配合我们的工作，以取得最理想的医

疗效果。患者住院期间病人及家属的要求及想法，可及时反映给我们，我们将随

时做耐心解答，以上情况已详细向患者及家属讲明，患方同意后签字为证。希望

患方承诺：严格遵守医院各项规章制度，积极配合各级医护人员进行正常的医疗

工作，维护医院的正常工作秩序。当医护人员在严格遵守规章制度及诊疗规程情

况下发生难以预料的医疗意外并发症时，表示理解，对治疗措施及诊疗后果有质

疑时通过正常途径解决，不以任何理由干扰医院的正常工作秩序。

医师签名：患者或代理人签名:

年月日时分

1、入院须知

2、入院宣教

3、授权委托书

4、病危病重通知书

5、输血/血液制品治疗知情同意书

）

）

）

）

1)

6、使用自费药品和医用耗材告知同意书

7、拒绝或放弃医学治疗告知书

8、自动出院或转院告知书

9、劝阻住院患者外出告知书

10、尸体解剖告知书

11、核治疗知情同意书

12、隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书

13、管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书

14、查知情同意书

15、肠镜检查知情同意书

16、下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书

17、糖尿病诊疗知情同意书

1.

2. 3.

4. 5. 6. 7.

8.

9.

18、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书

19、组织活检术知情同意书

1)

2)

3)

4)

5)

20、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书

21、免疫抑制剂治疗知情同意书

22、膀胱造瘘术知情同意书

23、包皮环切术知情同意书

24、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书

25、耻骨上前列腺切除术知情同意书

26、妇科检查/治疗知情同意书

27、妇科手术知情同意书

入院知情同意书

XXXXXX卫生院入院知情同意书

姓名：性别：年龄：入院时间：入院诊断：主管医生：

联系电话：住址：

1、住院患者应遵守医院各项规章制度，听从医务人员的安排，安心接受诊治。

2、住院患者应遵守病房作息时间，保持病室内外环境清洁，医院内禁止吸烟、随地吐痰及大声喧哗。

3、住院患者不得随意外出或院外留宿，如擅自离院所发生一切后果，均有本人承担，与医院无关。

4、住院患者必须留陪护人，以便患者病情发生变化、出现意外情况时，能及时向患者家属告知。

5、住院患者自带药品，用药时须向主管医师说明，经同意后方可用药。如擅自使用自带药品或医嘱外药品，发生一切不良后果，均与本院无关。

以上情况患者及家属知情同意后请签字。

签字人姓名：与患者关系：

签字时间：

XXXXXX卫生院