住院患者知情同意书

XXXX医院
患者知情同意征求意见书
患者姓名性别年龄科室床号住院号
患者：
您在我院住院期间享有知情同意的权利，我们应该将您住院期间的病情、医疗措施、治疗情况、医疗风险等如实的告知您，对您的特殊检查、治疗及手术也应征得您的签字同意。

为了维护您的合法权益，避免对您产生不利的影响，遇到下列情况时，请您明确我们应如何向您履行告知义务。

一．当您在诊治中病情有变化遇到危险，或是特殊检查、治疗、手术有较大风险，或是治疗有困难遇到不治之症时，是否将真实情况告知您本人？
1、是
2、否
二．当特殊检查、治疗、手术需签署同意书时，是否由您本人签字同意？
1、是
2、否
三．如果不将真实情况告知您本人，不由您本人签署同意书，您决定委托
作您的知情同意事项代理人。

患者签字：
患者代理人签字：与患者关系：
代理人住址：联系电话：
医生签字：
` 年月日时分。

患者知情同意书尊敬的患者：在您接受医疗服务之前，请您仔细阅读本知情同意书内容。

该同意书旨在向您说明相关医疗程序的具体内容、风险概率以及可能的后果。

只有在您完全理解并认可以下条款后，才能进行相关治疗。

一、治疗目的您即将接受的治疗目的是为了解决您目前身体状况中存在的问题，并提高您的生活质量。

在过程中，医生会根据具体情况制定治疗方案，并尽最大努力确保治疗效果。

二、治疗过程治疗过程中可能涉及手术、药物治疗、放射治疗等方法。

具体方法将在医疗团队的监督下进行，并确保操作的安全性和准确性。

在整个治疗过程中，医生和护士将全程协助并监测您的身体状况。

三、可能风险及后果任何治疗过程都会存在一定风险，包括但不限于手术风险、药物过敏反应、感染等。

虽然医疗团队已经尽最大努力减少风险发生的概率，但仍然无法百分之百地避免。

如果出现意外情况，可能会对您的身体健康产生影响，甚至影响生活质量。

四、同意选择在充分了解治疗过程的情况下，您可以自由选择是否接受相关治疗。

如果您有任何疑问或担忧，可以随时向医生提出并要求进一步解释。

只有在您完全理解并同意相关治疗方案后，方可进行治疗。

五、留观期要求为了确保治疗效果和您的身体状况稳定，医生可能会建议您留院观察一段时间。

请您根据医嘱配合治疗，并在治疗结束后及时进行复诊检查。

最后，请您签署此知情同意书，表明您已仔细阅读并理解以上内容，同意接受相关治疗。

如有任何疑问或担忧，请及时与医生沟通，我们将竭诚为您提供帮助。

患者签字：________ 日期：________医生签字：________ 日期：________感谢您的合作！祝您早日康复！。

1、入院须知
2、入院宣教
3、授权委托书
4、病危病重通知书
5、输血/血液制品治疗知情同意书
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1)
6、使用自费药品和医用耗材告知同意书
7、拒绝或放弃医学治疗告知书
8、自动出院或转院告知书
9、劝阻住院患者外出告知书
10、尸体解剖告知书
11、核治疗知情同意书
12、隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书
13、管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书
14、查知情同意书
15、肠镜检查知情同意书
16、下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书
17、糖尿病诊疗知情同意书
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18、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书
19、组织活检术知情同意书
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20、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书
21、免疫抑制剂治疗知情同意书
22、膀胱造瘘术知情同意书
23、包皮环切术知情同意书
24、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书
25、耻骨上前列腺切除术知情同意书
26、妇科检查/治疗知情同意书
27、妇科手术知情同意书。

医学知情同意书范文患者拟定于20xx年x月x日实行xx手术，由于手术可能出现的并发症及不良后果，特向患者本人及家属做如下告知：1、可能发生医学专用意外危及生命；2、手术中可能会根据病情变化按医疗原则再确定或变更手术方式；3、因患者病情（危重、复杂、全身条件差）、个体差异，手术中、手术后可能发生隐性疾患突发，多器官功能衰竭（如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭，DIC等）或者难以预料的病情变化，可危及生命；4、可能发生创伤性休克及输血反应引起的过敏性休克或大出血、失血性休克而危及生命；5、手术中因解剖变异、严重粘连，为了达到治疗目的，可能无法避免地损伤周围及附近组织器官、血管、神经等；需要对相应的器官进行修补或重建；6、肿瘤患者因病情恶变或者手术中发现肿瘤广泛转移，可能放弃手术治疗；恶性肿瘤切除后可能复发、转移，需进一步治疗；7、手术中可能使用特殊医疗用品，如化疗泵、吻合器械等；手术中可能使用特殊治疗，如射频治疗、冷冻治疗等；8、手术后可能发生再出血，局部、全身感染，胆漏，胰瘘，肠漏或肠梗阻，吻合口漏或残端漏等，以及其他难以预料的病情变化，可能危及生命，必要时需要再次手术；9、其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。

说明：本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。

经向患者方充分告知，医患达成一致，选择上述方案。

由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

本医师已向患者（或者近亲属、授权委托人）交代上述可能出现的并发症及不良后果，并保证一旦发生上述情况，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救。

是否同意，请书面表明意愿并签字。

（在此知情同意书的背面）谈话医师签名：xx20xx年x月x日x时。

患者知情同意征求意见书姓名__________ 性别__________年龄__________ 科室__________ 监护人________ 1.您在我院住院期间享有知情同意的权利，我们应该将您住院期间的病情、医疗措施、治疗情况、医疗风险等如实告知您，对您的特殊检查、治疗也应征得您的同意。

为了维护您的合法权益，避免对您产生不利的影响，在遇到下列情况时，请您明确我们我们应该如何向您履行告知义务。

2.注意事项及危险因素（治疗过程中可能引起意外因素和潜在不良影响）：3.运动康复治疗的效果，直接受多种因素（患儿疾病性质、病程、个人体质差异、家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、修养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显的效果。

4.脑损伤疾病的自然进展使脑瘫患儿的已异常姿势和异常肌张力进一步加重，康复2-3个月应进行一次认知能力评估、粗大运动功能评估5.在康复治疗中，可能诱发严重心血管反应，脑血管意外、癫痫、呼吸、心跳骤停等6.肿瘤、长期卧床等各种原因引起的骨质疏松可能会在正常的康复治疗过程中造成骨折、或者摔伤致骨折，长期卧床易发生压疮和泌尿系统感染等7.电疗时可能出现电击伤、皮肤灼伤、烫伤、红斑、水泡，表面脱落及色素沉着等，所以禁止家属操作电疗设备，必须由科室医务人员操作。

8.检查和治疗时可能出现不良后果和损伤，如皮肤红肿、破损、瘀斑、骨折、关节损伤、关节紊乱、关节肿痛、肌肉肌腱劳损或拉伤等9.PT训练时易发生摔倒、碰撞，训练使用康复器械注意安全10.患者在治疗期间须服从医院和科室的管理，不得私自外出活动，如因私自外出自身因素、家属监护不当等患者或家属个人原因所致的其他意外伤害如跌伤、坠落、烫伤、窒息、骨折、死亡等后果自负11.患者及家属爱护科室和医院的公共财物，如有损坏照价赔偿12.针刺治疗过程中会出现酸、麻、胀、痛等症状，并且这些症状可能持续几个小时，也可能出现头晕、心慌、冒冷汗等晕针症状，取针后可能出现皮下出血、皮下青紫，属正常现象。

患者知情同意书尊敬的患者先生/女士：您好！在您接受医疗诊疗之前，请您仔细阅读本《患者知情同意书》。

本文将向您提供有关您所接受的医疗程序、潜在风险和可能的后果等信息，以便您能够根据完整、透明的信息作出知情的决策。

一、术前信息说明1. 诊疗项目：（请填写您即将接受的具体医疗诊疗项目）2. 适应症：（请填写您所处的疾病情况和该诊疗项目适用的相关症状）3. 禁忌症：（请填写与您的疾病情况相关的禁忌使用该诊疗项目的任何情况）4. 执行医生：（请填写执行医生的姓名、医院和科室）二、风险与可能的后果请注意，任何医疗诊疗都存在一定的风险，即使是常规的操作也不例外。

根据您的特定情况，以下是与该诊疗项目相关的风险和可能的后果的说明。

请仔细阅读并慎重考虑。

1. 术前准备风险：在接受该诊疗项目之前，可能需要进行一些身体检查和准备工作。

这些检查过程本身可能带来一些风险，包括但不限于：（请填写与术前检查相关的潜在风险和可能的后果）2. 术中风险：在该诊疗项目的实施过程中，可能会面临一些风险和并发症的产生，包括但不限于：（请填写与术中可能发生的风险和并发症相关的信息）3. 术后可能的风险和并发症：在完成该诊疗项目后，可能会出现一些并发症和后续风险，包括但不限于：（请填写与术后可能发生的风险和并发症相关的信息）三、可选的替代方案在决定接受该诊疗项目之前，您需要知道是否存在可替代的诊疗方案。

以下是一些可能的替代方案的说明，请您与医生深入探讨并作出知情的决策。

请注意，不同的替代方案可能具有不同的风险和效果。

（请填写与该诊疗项目相关的可选替代方案的信息）四、患者权利和保障根据患者权益保护法和相关法规，您作为患者享有以下权益和保障：1. 知情权：您有权获得充分、准确且完整的医疗诊疗信息，并能够理解和作出知情的决策。

2. 自主决策权：您有权根据完整的信息自主选择是否接受医疗诊疗项目，并有权利拒绝或中止该项目。

3. 隐私权和保密权：您的个人隐私和医疗信息应受到严格的保护，未经您的同意，不得泄露或滥用。

患者知情同意书尊敬的XXX患者：您好！为了确保您的权益和提供更好的医疗服务，我们在进行治疗或手术前，非常重视您对相关信息的了解和同意。

特此为您提供患者知情同意书，详细说明治疗/手术相关诊断、治疗方法、风险和期望效果等具体内容，请您仔细阅读并签署确认。

治疗/手术名称：XXX治疗/手术一、患者基本信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 联系电话：5. 家庭住址：二、诊断说明您被诊断为：XXX（疾病名称），治疗/手术为您提供了恢复健康的机会。

请您在充分了解相关信息后，做出明智的决策。

三、治疗/手术方法1. 治疗/手术名称和具体操作过程：2. 应用的药物和治疗设备说明：四、治疗/手术风险任何治疗/手术都存在一定的风险，可能导致预期效果无法达到或出现意外情况。

请您理解并接受以下风险：1. 麻醉相关风险：麻醉可能引发过敏、呼吸困难、低血压等意外情况；2. 出血和感染风险：治疗/手术过程中可能出现出血和感染，需要及时处理；3. 治疗/手术区域伤害：可能导致周围神经、血管和组织损伤；4. 不良反应和并发症：可能产生不良反应或并发症，如恶心、呕吐、肌肉疼痛等；5. 长期康复：治疗/手术后可能需要一定的康复期，恢复程度因个体差异而异。

五、治疗/手术效果治疗/手术的预期效果是XXXX，请您根据医生的建议和您的实际情况做出决策。

六、同意权利和义务1. 您有权利知情：拥有获取治疗/手术相关信息的权利，并向医生提出关于治疗/手术的问题；2. 您有权利选择：接受治疗/手术是您的选择，您有权利拒绝治疗/手术或寻求其他医生的建议；3. 您有权利随时停止治疗/手术：在治疗/手术过程中，您可以随时停止治疗/手术；4. 您有权利知悉风险：已阅读并理解治疗/手术可能存在的风险和并发症；5. 您有义务告知问题：应如实告知医生您的病史、过敏史、用药情况等必要信息；6. 您有义务配合治疗：按照医生的建议进行治疗/手术后的康复和后续护理；7. 您有义务支付费用：遵守医院的费用缴纳规定。

患者知情同意书模板范文 Informed Consent Form Template.Patient Information.Name:Date of Birth:Address:Phone Number:Email Address:Procedure Information.Procedure Name:Description of Procedure:Risks and Benefits of Procedure:Alternatives to Procedure:Consent.I, the undersigned, have been fully informed of the following:The nature of the procedure and its expected results.The risks and benefits associated with the procedure.The alternatives to the procedure.The potential consequences of not having the procedure.I understand that this procedure is voluntary and thatI have the right to refuse or withdraw my consent at any time.I have had the opportunity to ask questions and have received satisfactory answers. I am satisfied that I fully understand the information provided to me.I hereby give my informed consent to have the procedure performed.Patient Signature:Date:Witness Signature:Date:Healthcare Professional Signature:Date:中文回答：患者知情同意书模板。

XXXX医院
尊敬的患者及家属朋友们，感谢您对我院的信任。

为增加医疗透明度、加强
医患双方的交流，我作为您的主管大夫，向您交代病情如下：
根据目前现有的临床资料该患者入院初步诊断：
实施的主要医疗措施：
目前患者的不利因素：
可能出现的不良后果及有关注意事项：
在今后诊疗过程中，我们将不断完善诊断及治疗方案，及时与您沟通，介绍
诊疗过程中可能发生的病情变化及医疗意外，认真执行三级医师负责制，做到合
理检查、合理用药、合理收费。

但是医学是一门非常复杂的科学，目前尚有许多
疾病不能解释其原因和达到治愈目的，且有些疾病的发展具有一定程序上的不可
预见性，希望患者及家属理解这一问题，并配合我们的工作，以取得最理想的医
疗效果。

患者住院期间病人及家属的要求及想法，可及时反映给我们，我们将随
时做耐心解答，以上情况已详细向患者及家属讲明，患方同意后签字为证。

希望
患方承诺：严格遵守医院各项规章制度，积极配合各级医护人员进行正常的医疗
工作，维护医院的正常工作秩序。

当医护人员在严格遵守规章制度及诊疗规程情
况下发生难以预料的医疗意外并发症时，表示理解，对治疗措施及诊疗后果有质
疑时通过正常途径解决，不以任何理由干扰医院的正常工作秩序。

医师签名：患者或代理人签名:
年月日时分。

住院患者自费手术材料费用知情同意书尊敬的患者：您好！在您接受本院医疗服务之前，为了保障您的权益和明确双方的责任，特向您说明以下事项，请您仔细阅读，并在明确理解后签署同意。

手术材料费用的背景根据医疗保险政策和相关法律法规的规定，一些特定的手术材料可能不在医疗保险范围内，因此需由患者本人承担。

在您接受手术过程中，可能会用到一些不被医疗保险支付的特殊手术材料，这些材料费用需由您自行承担。

自费手术材料费用的知情同意为了确保您在手术前对自费手术材料费用有充分的了解和认知，我们特向您进行如下告知：1. 自费手术材料费用：对于您即将接受的手术，可能会使用一些不被医疗保险支付的特殊手术材料。

这些材料的费用将由您本人承担，具体费用请参见手术费用清单。

2. 费用清单：我们将为您提供一份手术费用清单，列明与手术有关的所有费用，包括医疗服务费用、手术药品费用以及自费手术材料费用等。

请您仔细核对费用清单，并在签署本同意书时，确认您已了解清单上列明的自费手术材料费用。

3. 同意自费承担：在您签署本同意书后，表示您已充分了解并明确知晓手术中可能涉及的自费材料费用，并同意个人承担这些费用。

我们将在手术前与您详细沟通，并提供必要的解释和答疑，以确保您对费用的了解和认同。

请您务必在签署本同意书之前，与我们的医务人员进一步沟通，如果您对手术过程和相关费用有任何疑问或需要进一步解释的地方。

您可以向我们提出质询，并在充分了解和认可的基础上，再决定是否签署本同意书。

感谢您对本院的信任与支持！----------------------------------------------------------------电子签名：日期：姓名：。

住院患者自费手术费用知情同意书
尊敬的患者：
您好！为了保障您的知情权，同时确保手术费用的透明度和合
法性，请您在手术前仔细阅读以下内容，并在同意的情况下签署本
知情同意书。

手术项目：____________（填写具体手术项目）
手术费用：____________（填写手术费用金额）
操作医生：____________（填写主刀医生姓名）
术前检查：在同意接受手术前，您已经完成了必要的术前检查，并获得了医生的专业建议。

自费手术费用说明：本次手术是一项自费手术，意味着医保或
其他保险机构不会承担手术费用，您需要自行承担全部费用。

知情同意内容：
1. 我已详细了解并知晓本次手术的目的、风险、可能的并发症以及预期效果。

2. 我已被医生充分告知手术费用的金额和支付方式，并对此不抱有异议。

3. 我同意在手术前支付全部手术费用，并在需要时提供相关支付凭证。

4. 我理解手术费用支付后，如手术取消或医生意外情况导致手术无法进行，医院将会全额退款。

5. 我理解本次手术不享受任何保险报销和理赔，并愿意承担相关费用。

本知情同意书的签署并不代表豁免医院和医生的法律责任，我仍享有维权和索赔的权利。

请在下方签署您的姓名、联系方式和日期：
患者签名：____________
联系方式：____________
日期：____________
感谢您的配合和理解！如有任何疑问，请随时向我们咨询。

住院患者基本知情同意书医师告知尊敬的患者法定监护人（或委托代理人）：感谢您自愿选择到我院就医，为了能让您尽快得到有效治疗和护理，尽快熟悉医院病房环境、制度及相关规定，了解患者及家属的权利与义务，维护和保障患儿的安全，使患儿得到优良的医疗服务。

请您仔细阅读以下内容：1.所有患者不论种族、宗教、国籍、性别、年龄或疾病类别，根据管理规定可得到治疗或住院。

2.感谢您自愿选择我院就诊，并接受医师提供医学专业上认为需要的护理、治疗。

3.我科临床路径管理小组将判断患儿所患疾病是否纳入临床路径管理。

4.医护人员在您就诊过程中经过充分评估会为您制定一套诊疗方案，其中一般性的治疗处理包括：（1）体格检查（2）X光、B超、心电图、肺功能、非增强CT、MRI等（3）大、小便及各种血液、体液标本检验（4）血液采集（5）肌肉注射、静脉注射、皮下注射、皮内注射（6）针对病情开具的一般性治疗药物（7）监测生命体征等上述一般性处理医生会给予详细解释告知，不会另行书面签字，当您需要进行特殊检查、特殊治疗，有创操作、麻醉、手术等时，在医生充分告知的前提下，请您配合签署知情同意书。

文书一经自愿签署，即具有相应法律效力，对您正确行使自己的合法权益具有重要意义。

您可以随时询问医疗团队成员关于您所受的护理、治疗或是药物的任何问题。

5.我院是教学医院，诊疗过程中可能会有实习生或进修生参与，请配合相关的教学工作。

6.我院是研究型医院，诊疗过程中涉及的病历治疗、病变器官、组织标本及影像资料等有可能用于科学研究。

7.住院期间，患者的医疗护理团队，主管医生：__________；责任护士：___________。

如有相关问题可及时向他们提出。

患方确认我已仔细阅读了上述内容，我知晓了我住院期间的医疗团队、医院相关制度及规范、患者及家属的权利与义务等。

患者监护人签名：____________ 与患者关系：____________签名时间：__________________ 联系电话：_______________签字地点：□病房；□医生办公室医护人员陈述我已经向患者法定监护人（或委托代理人）解释过此知情同意书的全部条款，并解答了患者法定监护人（或委托代理人）的疑问，我认为患者法定监护人（或委托代理人）已充分知晓并了解上述信息。

患者知情同意书说明尊敬的患者：您在进行医疗服务过程中，医疗团队有义务向您提供详细的信息，以便您能够做出知情同意的决定。

在此，我们特别为您提供一份患者知情同意书说明，旨在帮助您更好地理解所涉及的医疗服务，并使您能够全面考虑可能的风险与收益。

请您阅读以下内容：1. 为什么需要知情同意书？知情同意书是医疗团队在进行特定医疗服务之前，向患者提供必要信息并取得患者同意的法律文件。

其目的是保障患者的知情权、自主权和选择权，让患者在医疗过程中能够积极参与决策并保护自身权益。

2. 知情同意书的内容知情同意书包含以下内容：(1) 医疗服务的目的和方法：具体介绍医疗服务的目的、操作方法以及可能的风险和效果。

(2) 预期的效果和治疗风险：医疗团队将向您描述预期的效果，并明确可能的风险和并发症。

(3) 可能的替代方案：医疗团队将向您介绍可能的替代方案，并说明其效果和风险。

(4) 医疗保密和知情权：保护您的医疗信息和知情权，确保隐私得到尊重。

(5) 患者的自主选择权：您有权决定是否接受特定的医疗服务，并可以提出任何疑问和担忧。

3. 如何理解风险和效果医疗服务可能带来治疗效果，但也存在一定的风险和并发症。

对于不同的医疗服务，风险和效果会有所差异。

患者在签署知情同意书之前，应全面了解医疗服务的风险和效果，并与医疗团队进行充分的沟通和讨论。

4. 知情同意书的签署知情同意书的签署是患者参与医疗决策的重要环节。

在签署之前，您应当阅读并理解知情同意书的内容。

如有任何疑问，您可以向医疗团队咨询。

签署后，证明您已经了解并同意医疗服务的内容。

5. 知情同意书的更新和撤销在医疗过程中，如果患者的病情变化或治疗方案有所调整，医疗团队可能需要更新知情同意书。

患者可以随时撤销已签署的知情同意书，并重新评估医疗选择。

尊敬的患者，我们深知医疗决策对您的生命和健康具有重大意义。

希望以上患者知情同意书说明能为您提供必要的信息和保障。

如果您对任何内容有疑问或需要更多信息，请随时与医疗团队沟通。

交通事故住院病人自费知情同意书
尊敬的患者：
您好！非常感谢您选择我们医院进行治疗。

根据您参与的交通事故，我们医院的医生已经对您进行了初步的诊断和治疗。

在您的治疗过程中，可能会需要进行一些医疗检查或者手术等进一步的治疗措施。

在这里，我们需要您提供自费知情同意书，以确保您知晓相关治疗费用和可能的风险，并且同意自费支付。

请您详细阅读以下内容，并签署同意书：
一、治疗项目：
（请具体写明具体的检查、治疗项目）
二、治疗费用：
（请列出相关的治疗费用）
三、自费支付：
我同意承担以上列明的治疗费用，并且明白这些费用不包含在医保或其他保险范围内。

如果我有其他医疗保险，我同意尽快向保险公司报销，否则我将个人承担全部费用。

四、风险说明：
1. 疾病或症状可能存在治疗风险，包括但不限于手术风险、麻醉风险、感染等。

2. 治疗过程中可能出现预期和意外后果，包括但不限于不良反应、手术失败、疼痛等。

3. 我已经充分了解并知晓上述风险，并愿意自行承担相关风险。

请您务必谨慎阅读上述内容，并自愿签署同意书。

如有任何疑问或顾虑，请及时咨询医生，我们将为您提供进一步的解释和帮助。

签署日期：患者姓名：
签署地点：患者id号：
（请患者亲自签字，并填写完整的个人信息）
再次感谢您对我们医院的信任与选择。

我们将竭诚为您提供全面的医疗服务，同时也希望您尽早康复。

如果您对上述内容有任何疑问，请随时与我们联系。

医院联系方式：
联系电话：XXX-XXXXXXX
地址：XXXXXXXXX
医生签字：。