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手术同意书
科室：＿＿＿病房：＿＿＿床号：＿＿＿门诊号：＿＿＿住院号：＿＿＿＿＿
姓名：＿＿＿＿性别：＿＿＿年龄：＿＿＿家庭或单位地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿术前诊断：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
拟行手术名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿患者：
您好！您目前的病情需要通过上述手术方式进行治疗，由于医学发展的局限性和个性的
差异，尽管采取积极措施，手术仍不能完全避免并症及其他意外情况的发生，因此请慎重考虑。
1.麻醉意外；
2.术中损伤周围血管神经、术中大出血需输血可能；
3.术中假体复位固定不理想；；
4.术后关节不稳定，脱位；
5.术后假体松动、断裂、脱落、移位；
6.术后伤口感染，延期愈合
7.术后关节功能障、关节僵硬、创伤性关节炎形成；
8.骨水泥毒性反应，致心脏病变，休克；
9.脂肪栓塞；
10.异位骨化；
11.术中术后难以预料的心脑血管、肺病变；
12.假体置入困难，改变手术方式；
13.术后假体翻修；
14.长期卧床致坠积性肺炎、致双下肢深静脉血栓形成引起肺栓塞可能；
15.其它难以预料的意外发生。
出现上述并发症及意外情况我们将给予积极的抢救措施，如有不理解之外，请询问您的主管意识。如果您已经理解上述并发症及意外情况，并经慎重考虑后决定选择上述手术方式进行治疗，请您签字以示同意。
本人（或委托人或负责同志）签字：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
主管医师签字：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
主任或主治医师签字：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
年月日
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