二级级中医医院评审课件(医务科)

浙江省中医医院等级评审要点-医务科1. 简介本文档介绍了浙江省中医医院等级评审的关键要点，重点关注了医务科的评审标准和评价指标。

医务科作为医院的核心部门，对医院的临床医疗质量、医疗技术水平、人员配置等起着重要的决定性作用。

因此，在评审过程中，医务科的表现将直接影响整体评级结果。

2. 医务科评审标准2.1 医务科管理体系医务科管理体系是评估医务科绩效和质量的重要基础，包括以下几个方面的评价要点：•管理机构设置合理，职责明确，并有完善的工作制度和规范；•科室具备合法的执业许可证和医疗许可证；•有明确的质控机制，并进行规范的质控活动；•科室有完善的医疗文件管理制度，包括病历、医嘱、手术记录等；•具备足够的人员数量和合理的结构，确保科室的正常运转。

2.2 临床医疗质量与安全临床医疗质量与安全是医务科评审的重点考核内容，绩效评价主要包括以下要点：•评估医院的手术安全管理，包括手术风险评估、手术过程的规范性、手术并发症的管理等；•确保医疗活动的安全性，如药品使用的合理性、器械消毒灭菌工作的规范性等；•推广和应用临床路径，提高医疗服务的规范性和效果；•积极实施护理病历管理，提高护理质量和效果。

2.3 医疗技术水平医疗技术水平是评价医务科绩效的重要指标，关键考核内容包括：•医疗技术人员的专业素质和资质；•医疗技术设备的完备性和使用情况；•医疗技术水平的提升和科研成果的推广；•医疗技术研究和教育培训的开展情况。

2.4 诊疗规范与效果评价医务科的评审还将对诊疗规范和效果进行评价，主要考核内容包括：•诊疗规范的执行和推广，如合理用药、规范不合理检查和治疗等；•诊疗效果的评价和统计，如手术成功率、治疗效果等；•临床路径的应用和效果评价。

3. 医务科评审指标3.1 管理指标•医务科组织架构是否合理；•是否有明确的绩效考核机制；•是否及时响应投诉和纠纷处理工作；•是否建立了科室内部的学术交流和教育培训机制。

3.2 临床质量指标•手术安全评估指标；•药品使用规范指标；•医疗器械消毒灭菌合格率；•护理病历管理合格率。

目录1.1医院功能定位1.1.1医院有承担常见病、多发病的诊疗工作与兼顾预防、保健、康复功能能力，可提供24小时急危症诊疗服务1、有相关功能任务开展的科室、人员与管理体系（1）科室（2）人员（3）管理体系2、能够24小时提供危急重症诊疗服务，必设急诊、外科（1）24小时提供急症服务（2）必须设有、外科1.1.2临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队、诊疗技术能力及医技科室设置达到二级标准1、临床一、二级诊疗科目设置与医技科室设置达到二级标准（1）检查临床一、二级诊疗科目设置（2）医技科室设置必须达到二级标准2、人员梯队配置与诊疗技术能力达到二级标准（1）人员梯队配置必须达到二级水平（2）临床科室人员诊疗技术能力必须达到二级标准1.1.5承担与基层医疗卫生机构对口支援、培训、协作等任务并开展受援工作1、将对口支援任务纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，有专人负责（1）纳入院长目标计划（2）相关实施方案（3）专人负责2、对政府安排的人才培训等指令性任务，有相关制度、培训方案和具体保障措施（1）相关制度（2）培训方案（3）保障措施3、至少与1家社区卫生服务中心或乡镇卫生院建立长期稳定的协作机制，形成分级医疗4、接受三甲医院对口支援工作，利用受援进一步提高管理与服务能力，制定长期受援计划并组织落实1.1.6实施双向转诊制度1、有双向转诊制度（1）需要医务科制定相关制度2、有明确的双向转诊流程并开展转诊服务（1）需要医务科制定相关转诊流程，由需要转诊科室根据相关规定开展转诊工作1.3临床医学教育与科研1.3.1教学部门和人员配置满足教学要求1、有专门教学管理部门，有教学工作规章制度和工作规划，有专职管理人员（1）教学管理部门（2）教学工作规章制度和工作规划（3）专职管理人员1.3.2能够承担相应的临床医学教学任务1、有承担医学院校教学实习条件和能力（1）条件（2）能力1.3.3实施住院医师规化培训1、有系统、规的住院医师培训规划、实施方案、培训条件和资金支持（1）培训规划（2）实施方案（3）培训条件（4）资金支持2、有专职人员负责方案组织落实和质量监督评估（1）方案组织落实（2）质量监督评估1.3.4指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术1、积极参与“万名医师支援农村卫生工程”、“城市社区和农村卫生人员培训项目”等支援工作，并有计划选派医务人员（1）参与农村医疗支援工作（2）有计划选派医务人员2、有相应的培训规划、实施方案、培训条件，接受下级医疗机构卫生专业技术人员进修，不少于10人/年（1）培训规划（2）实施方案（3）培训条件（4）下级医疗机构进修人员≥10人/年1.3.5支持本院医务人员开展常见病、多发病的调查研究1、有制度、经费支持开展本区域常见病、多发病的调研，并取得成果（1）制度、经费（2）开展本区域常见病、多发病的调研（3）取得成果二、医院服务2.1优化诊疗服务2.1.5入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等流程合理、便捷1、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性诊疗服务流程合理、便捷（1）入院与出院（2）诊断与治疗（3）转科与转院2、有急危重症患者优先处置的制度和程序（1）制度（2）程序2.2保障患者合法权益2.2.1能够提供多层次医疗服务，满足患者不同层次的需求1、设有普通门诊、专科门诊和专家门诊，住院部设有单人间、双人间、多人间，设有特殊病房与普通病房（1）普通门诊、专科门诊和专家门诊（2）住院部：单人间、双人间、多人间，设有特殊病房与普通病房2、医院无拒诊情况（1）不能拒诊2.2.2尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利，医院有制度保障患者充分了解其权利1、开展实验性临床医疗（临床人体模型试验）应严格遵守法律、法规、规章，有审核管理程序，并征得患者的书面同意（1）遵守相关规定（2）审核管理程序（3）患者书面同意2、在诊疗活动中，医护人员应以有效沟通方式交待病情、治疗方式等诊疗相关信息，说明容有记录，并履行书面同意手续；门诊诊疗室有相对独立的接诊空间；医学影像检查中，为患者提供更衣服务设施；查体、行心电图、超声等检查时要保护患者稳私；医务人员检查异性患者时，有患者家属或其他医务人员在场（1）医患有效沟通、书面同意手续（2）门诊独立接诊空间（3）辅检科室保护患者隐私（4）检查异性有第三者在场3、在不违反医疗原则的基础上，患者有选择诊疗方式的权利（1）患者有选择的权利2.2.3建立并落实医患沟通制度1、建立并落实医患沟通制度，主动加强与患者的沟通交流（1）医患沟通制度（2）加强医患交流2、定期召开座谈会及落实患者反馈意见（1）座谈会（2）患者反馈意见3、组织开展维护合法权益的理念教育与技能培训（1）理念教育（2）技能培训2.3医德医风与医院文化2.3.6严禁推诿、拒诊患者。

医院评审医务科准备材料目录一、依法执业管理：（一）卫生法律法规（见≤医院管理手册≥上册，P105~152）（二）临床诊疗指南——XXX病学分册，人卫版，2009年（三）临床技术操作规范——XXX病学分册，军医版，2008年（四）XXX科临床诊疗资料1、XXX科前五位单病种诊疗常规2、XXX系统疾病诊疗及护理规范3、XXX科临床路径（卫生部2009年版）（五）各级人员岗位职责（见≤医院管理资料汇编≥，上册，P52~98；中册，P44~111）（六）工作制度（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P44~111）（七）医务人员档案（证书）（八）科室排班表二、医疗质量持续改进管理：（一）医院医疗核心制度（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P14~43）（二）医疗安全、输血、病案书写（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P14~108）（三）医务科医疗质量管理文件汇总册（四）医务科检查结果及反馈资料（五）医疗质量管理与持续改进记录本1、医疗质量管理实施方案2、主要医疗质量统计指标3、单病种质量及临床路径管理制度4、XXX科抗菌药物合理使用管理规定（六）药物不良反应登记本三、医疗安全管理：（一）医疗事故处理条例及法规（见《医疗法律法规手册》）（二）医疗安全应急预案及处理（见《医院管理资料汇编》，中册）（三）XXX科医疗安全管理制度1、危急值报告制度及危急值记录本2、XXX系统急危重症应急预案及流程3、XXX科医疗知情同意书4、医患沟通技巧手册（四）医疗投诉登记表（五）医疗差错、事故登记表（六）医疗安全管理小组活动记录本（七）医疗安全教育记录本（八）科室消防安全制度及培训记录（见护理部分）四、医院感染管理：（一）医院感染管理规范（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P112~203）（二）院感管理文件及检查结果汇总册（三）XXX科医院感染管理文件1、XXX科院感管理小组组成及分工职责2、北京市XXX机清洗、消毒指南（试行）3、医院感染控制标准操作规程（四）科室医院感染管理手册1、科室院感管理知识培训记录2、抗菌药物使用情况调查登记表3、院感管理质量考核标准及整改措施（五）传染病登记本（六）多重耐药菌医院感染控制登记本（七）医院感染病例登记本（八）输血及不良反应登记本（九）院感考试试卷汇总册（见科室培训资料、课件盒）（十）医院感染控制手册五、科室医疗技术准入管理：（一）新技术、新项目相关管理制度（二）科室新技术项目目录（三）临床新技术、新项目申报资料（四）临床新技术、新项目管理资料（五）新技术、新项目工作记录本（六）新技术不良反应记录本六、各种病例讨论记录：（一）危重病例抢救记录本（二）疑难病例讨论记录本（三）会诊记录本（四）死亡病例记录本七、科室培训教学及科研：（一）科室在职教育培训（医务人员学分登记表）（二）科室业务学习记录本（三）临床教学管理制度（见《医院管理资料汇编——教学与科研》，第一篇）（四）XXX科临床实习教学文件1、XXX科临床实习大纲2、临床教学计划、要求、考核（五）医疗科研管理制度及科室项目资料（六）实习生教学管理文件夹八、科室管理：（一）院、科两级目标责任制（二）科室管理文件汇编1、XXX科十二五规划2、科室人员及变动情况表及XXX科组织机构示意图3、2011年XXX科工作总结及2011年科室发展计划4、医德医风奖惩细则5、临床医师医德医风考评制度实施方案6、XXX科医德医风培训讲稿7、行风建设目标责任书8、公民道德建设实施纲要9、科室物品、药品、器械管理制度（三）政治理论、党风廉政、行风建设、精神文明记录本（四）院领导行政及教学查房记录本（含科室对院、医务科报告及回复）（五）规范用语（六）病人满意度调查情况（见护理部分）（七）工休座谈会记录本（见护理部分）（八）科室大型设备档案管理，含保养维修记录（见支气管镜室、肺功能室工作制度）九、医院医疗相关文件：（一）医院医疗管理文件、通知（二）医务科医疗管理文件、通知（三）医院工作及创“三甲”简报（四）院刊十、技术水平：（一）技术项目完成情况汇总表（二）一般专科技术项目：病例登记表及病历封面复印件十一、临床教学实习记录：（一）实习医生病历书写考核记录表（二）胸部检查考核记录表（三）胸膜腔穿刺术考核记录表（四）XXX科临床实习小讲座记录表（五）XXX科临床实习小讲座课件十二、抗菌药物管理：（一）抗菌药物临床应用指导原则（二）抗感染药物临床应用指南（王辰主编）（三）贵州省抗菌药物临床应用管理规范（四）抗菌药物合理使用记录本1、XXX科抗菌药物合理使用管理小组2、抗菌药物合理使用管理小组工作职责3、XXX科抗菌药物合理使用管理规定4、医院抗菌药物分级管理制度5、2011年抗菌药物分级管理建议保留的50个品种（征求意见稿）6、关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发〔2009〕38号）7、关于加强克林霉素注射剂临床使用管理的通知（卫办医政发〔2009〕107号）8、医院关于抗菌药物合理应用的管理措施（院发〔2009〕31号）（五）抗菌药物合理使用培训和考试试卷十三、科室培训资料及课件（一）三基培训课件（二）三基培训记录本（三）三基考核试卷汇总（四）三基考核试题库（五）院感考核试卷汇总。

二甲医务科部分培训项目1.4.3.1 开展灾害易损性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。

【C】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。

【B】有灾害易损性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。

【A】定期进行灾害易损性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。

1.4.4.1开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体的急能力。

【C】1.医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。

2.1.4.1 建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。

【B】1.有提高转诊质量的相关培训和指导。

2.3.1.3 急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”。

【C】1.急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”，有考核记录。

培训考核记录（急诊医师、专业护士资质培训）（急诊科）2.3.3.1 加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。

【C】1.有急诊检诊、分诊制度并落实。

3.检诊、分诊人员经过培训，掌握履职要求。

（急诊科）2.3.5.2 医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括心肺复苏技能。

【C】 2.有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度，并组织实施，对于培训不合格人员实行离岗培训。

4.经培训后，医护人员具备心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能，正确使用急诊科内的各种抢救设备。

（急诊科）2.3.6.1 由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全工作小组，并有开展工作的记录有能够显示，医院与科室能定期评价，持续改进效果的记录。

.1.1.1.11.1.2.11.1.3.1 1.1.4 1.2.2.1总目录评审管理文件制度职责 1.2.3.14.4.1.14.4.2.14.4.3.14.4.4.14.4.5.1①阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院医院功能任务住范院化医培师训规啊等级医院评审医院管理医院管理临床路径管理临床路径文件.1.1.1.14.4.4.14.4.5.1报表、分析报告① 1.2.3.14.4.1.14.4.2.14.4.3.14.4.6.14.4.6.24.4.4.14.4.5.1报表、分析报告满意度调查②③④阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院单病种监测指标药与事持管续理改啊进单病种管理临床路径监测指标临床路径文件临床路径文件临床路径文件1.1.1.11.1.2.1 1.2.4.1 1.1.4 2.1.1.12.1.4.12.4.1.12.4.2.12.2.4.12.4.4.12.4.5.12.6.1.12.6.2.12.6.3.12.6.4.12.6.5.13.1.1.1、3.1.2.13.1.3.1、3.2.1.13.2.2.1、3.3.1.13.3.2.1、3.3.3.13.10.1.1、3.10.2.14.2.4.21.2.5.12013年阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院优化服务流程预约转诊服务服务流程管理保障患者合法权益患者安全管理合理用药管理合理用药督导记录.4.5.2.34.14.5.1、4.14.5.2②②论文2014年2015年4.14.5.3、4.14.5.44.14.5.5、4.14.5.64.14.5.7阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院抗菌药物管理药与事持管续理改啊进医与学持影续像改管进理啊外请专家管理临床医学教育合理用药督导记录合理用药督导记录培训计划外出学习申请个人学习总结外出培训登记相关文件工作方案阶段总结量化指标考核计划考核试卷样板考核成绩1.3.1.1阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院外出培训管理三好一满意活动处方医嘱点评院内考核管理文件接收院内文件对口支援（基层）.培训计划外出学习申请1.3.2.1 外出培训登记1.4.1.11.4.2.11.4.3.11.4.3.21.4.4.11.5.1.11.5.2.11.5.4.12.1.4.1阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院传染病管理应急管理应急预案应急培训演练记录临床教学管理科研管理对口支援（上级）外出学习申请1.6.1.11.6.2.1 外出培训登记2013年2014年2015年2.3.2.1、2.3.1.22.3.1.3、2.3.1.42.3.2.1、2.3.2.22.3.3.1、2.3.3.22.3.4.1、2.3.4.22.3.4.3、2.3.5.12.3.5.2、2.3.6.12.8.6.1阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院公中立心医功疗能卫与生任啊务双向转诊双向转诊（表单）双向转诊（表单）双向转诊（表单）急诊绿色通道管理创建平安医院3.2.3.13.6.1.13.6.2.12013年2014年2015年2013年2014年2015年阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院危急值管理业务学习业务学习业务学习三基三严培训三基三严培训三基三严培训.3.2.3.1 3.6.1.1 3.6.2.13.9.1.13.9.2.13.9.3.14.2.4.14.2.4.34.3.1.14.3.2.14.3.3.1手术麻醉介入阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院工作计划医良疗事安件全管不理医疗风险管理医疗技术管理医疗技术授权医疗技术授权医疗技术授权3.2.3.14.3.3.213.6.2.14.5.2.3 4.5.2.5其他腔镜诊断处方阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院新技术项目管理肠外营养管理激血素液类制药剂物管与理医疗技术授权医疗技术授权医疗技术授权医疗技术授权.4.5.3.1 4.5.3.2 3.6.2.14.5.6.2、4.6.8.21.住院患者重点疾病监测指标2.住院重点手术监测指标3.麻醉指标监测4.质量与安全指标统计分析表4.5.1.14.6.2.14.5.2.2统计报表分析评价记录4.5.4.14.5.5.14.5.5.2阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院住与院持诊续疗改管进理理质量与安全指标管理患者病情评估大型设备阳性率统计报表会诊管理出访院与患指者导随导4.5.6.34.233.6.2.12013年2014年2015年 4.5.6.5 4.6.8.3 4.2.2.14.5.6.1阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院病与案持管续理改啊进病历质控记录病历质控记录病历质控记录住30院天患患者者超管过理非计划再次手术医与疗持质续量改管进理.医务科质控科各科室4.6.1.1、4.6.1.2 4.6.2.2、4.6.3.1 4.6.4.1、4.6.4.2 4.6.5.1、4.6.6.1 4.6.6.2、4.6.7.2阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院.医持疗续质改量进管检理查与记录医持疗续质改量进管检理查与记录医持疗续质改量进管检理查与记录手与术持治续疗改管进理理麻与醉持管续理改与进重与症持医续学改管进理理感与染持性续疾改病进管理理.医务科阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院康与复持治续疗改管进理进中与医持管续理改管进理疼与痛持治续疗改管进理理临与床持检续验改管进理理血与液持净续化改管进理理输与血持管续理改管进病与理持管续理改管进.管理普外科心内科儿科耳鼻喉科神经内科①阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院重点专科建设重点专科建设重点专科建设重点专科建设重点专科建设重点专科建设医与学持影续像改管进理1.3.3.12.4.5.1 2.7.1.12.7.1.22.7.2.12.7.3.12.7.4.1高难手术新开展手术中晚期终止妊娠阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院健康教育管理投诉管理依法执业重大手术审批工作总结岗前培训上报材料.备案备案备案临床医技2013年阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院医疗技术申请医疗技术申请医疗技术申请人员资质备案人员资质备案医疗质量管理组织会议记录2013年2014年2015年2015年2014年阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院基层卫生人才培训基层卫生人才培训基层卫生人才培训继续医学教育医疗保障工作会议记录会议记录.。

2013版二级中医医院等级评审资料准备临床科室建设及医疗安全医疗质量部分1、第一部分第三章临床科室建设3.1.1-3.2.32、第一部分第三章临床科室建设3.2.53、第一部分第三章临床科室建设3.2.64、第一部分第三章临床科室建设3.3.1，3.3.55、第一部分第三章临床科室建设3.3.46、第一部分第三章临床科室建设3.4.17、第一部分第三章临床科室建设3.5-3.68、第一部分第三章临床科室建设3.8-3.9.39、第一部分第三章临床科室建设3.9.2 -3.10.310、第一部分第四章重点专科4.1 .111、第一部分第四章重点专科4.1 .1-4.1.712、第一部分第四章重点专科4.2.1-4.2.413、第一部分第四章重点专科4.3.1-4.3.414、第一部分第四章重点专科4.4. 1-4.4.315、第一部分第四章重点专科4.5.1-4.5.317、第二部分第二章患者安全2.2.1-2.2.218、第二部分第二章患者安全2.3.1-2.3.219、第二部分第二章患者安全2.3.321、第二部分第三章一医疗质量3.1.122、第二部分第三章一医疗质量3.1.223、第二部分第三章一医疗质量3.1.325、第二部分第三章二医疗技术管理3.2.226、第二部分第三章二医疗技术管理3.2.3.1-3.2.3.227、第二部分第三章二医疗技术管理3.2.3.129、第二部分第三章手术治疗管理3.4.1.130、第二部分第三章手术治疗管理3.4.1.2.1-3.4.1.2.331、第二部分第三章手术治疗管理3.4.1.3.133、第二部分第三章手术治疗管理3.4.1.434、第二部分第三章手术治疗管理3.4.1.5.235、第二部分第三章麻醉治疗管理3.4.2.137、第二部分第三章麻醉治疗管理3.4.2.1.238、第二部分第三章麻醉治疗管理3.4.2.2.1-3.4.2.339、第二部分第三章麻醉治疗管理3.4.2.4-3.4.2.4.140、第二部分第三章麻醉治疗管理3.4.2.4.341、第二部分第三章五、病历质量管理3.5.2.3。

二级中医医院设置规范一、床位住院床位在80张至299张。

二、科室设置（一）临床科室：至少设有急诊科、内科、外科、预防保健科，中医内科、中医外科、中医妇科、中医儿科、中医骨伤科、中医皮肤科、中医针灸科、推拿科。

其中，中医内科、外科各设二级科室3个以上；设中医或中西医结合重点专科2个以上；设有综合加强监护病房，手术室要有复苏室。

（二）医技科室：至少设有药剂科（含西药房、中药房、煎药室等）、检验科、医学影像科、血库（可与检验科合设）、营养室、消毒供应室、手术室、功能科室（含心、肺电生理）。

（三）其他科室：医务科、信息科（含病案室、统计室）、质量控制科（含院内感染控制）。

三、人员（一）医院主要负责人应具有《执业医师资格证书》并经执业注册，在二级医院从事临床工作5年以上，身体健康并能亲自主持医疗工作。

（二）每床平均至少配备0.88名卫生技术人员。

所有医生应具有《医师资格证书》并经执业注册。

（三）每床平均至少配备0.4名护士，其中至少有副主任护师1名，主管护师5名。

所有护士应具有《护士执业证书》并经执业注册。

（四）一级临床科室和重点专科的主任必须是相应专业的主任医师；二级科室的主任至少50%是副主任医师以上职称。

药剂科、检验科、医学影像科、病理科等医技科室正高职称的卫技人员占25%以上。

（五）本科以上学历人员的比例和中医药人员占医药人员的比例均不低于60%。

高级职称人员占全院人员比例不低于8%。

（六）临床营养师不少于1人。

（七）工程技术人员（技师、助理工程师及以上人员）占卫生技术人员总数的比例不低于2%。

四、选址（一）二级综合性医院所在社区的服务人口为30万—50万人。

（二）新增医院与诊所之间的最短距离不小于500米、与门诊部或社区健康服务中心之间的最短距离不小于1000米、与医院之间的最短距离不小于2000米。

（三）选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位、肉菜市场之间应物理分隔，符合卫生及预防疾病的要求。