二级级中医医院评审课件(医务科)

★医院

医疗技术准入管理制度

为了加强对本院医疗技术临床应用的管理，保障医疗安全，提高医疗质量，促进医学科学的发展，按照《医疗机构管理条例》、《国务院办公厅转发国务院体改办等部门关于城镇医药卫生体制改革指导意见的通知》[国办发〔2000〕16号]的要求及有关规定，结合我院实际，制定本制度。

一、组织领导

成立医疗技术管理委员会，并下设办公室，办公室设在医务科，办公室主任由王芳同志兼任。

二、技术管理

（一）本制度所指的医疗技术，分为新技术和现有技术。其中，现有技术包括专项技术和常规技术。新技术是指在院范围内首次应用于临床的诊断和治疗技术，包括下列项目：

1、临床上全新的诊疗技术方法或手段；

2、使用二、三类医疗器械的诊断和治疗项目（包括新的诊疗设备的使用）；

3、常规诊疗技术的新应用（包括药物）；

4、新的疾病或病型的发现与诊治；

5、使用产生高能射线设备的诊断和治疗项目；

6、组织、器官移植技术项目；

7、其他可能对人体健康产生重大影响的新技术项目；

8、超出当前诊疗常规规定范围的其它技术业务；

9、常规诊疗技术核心内容的改进和完善；

10新医疗技术业务的引进（包括新的诊疗设备的使用）。

（二）专项技术是指经卫生行政部门核准后，医疗机构方可临床应用的现有技术项目。专项技术的项目目录、准入标准和应用规范，由市卫生局公布（未公布之前，为医院现有的技术），可以按照《医疗机构执业许可证》核准的诊疗科目，开展相应常规技术的临床应用。医务人员不得将获准临床应用的新技术和专项技术在其他机构进行临床应用，但紧急救援、急诊抢救的情形除外。医务人员使用未经许可诊疗技术，或执业医师未经批准到自己任职的医院以外行医的，一旦发生医疗纠纷，将被直接鉴定为医疗事故。

浙江省中医医院等级评审要点-医务科

1. 简介

本文档介绍了浙江省中医医院等级评审的关键要点，重点关注了医务科的评审标准和评价指标。医务科作为医院的核心部门，对医院的临床医疗质量、医疗技术水平、人员配置等起着重要的决定性作用。因此，在评审过程中，医务科的表现将直接影响整体评级结果。

2. 医务科评审标准

2.1 医务科管理体系

医务科管理体系是评估医务科绩效和质量的重要基础，包括以下几个方面的评价要点：

•管理机构设置合理，职责明确，并有完善的工作制度和规范；

•科室具备合法的执业许可证和医疗许可证；

•有明确的质控机制，并进行规范的质控活动；

•科室有完善的医疗文件管理制度，包括病历、医嘱、手术记录等；

•具备足够的人员数量和合理的结构，确保科室的正

常运转。

2.2 临床医疗质量与安全

临床医疗质量与安全是医务科评审的重点考核内容，绩效

评价主要包括以下要点：

•评估医院的手术安全管理，包括手术风险评估、手

术过程的规范性、手术并发症的管理等；

•确保医疗活动的安全性，如药品使用的合理性、器

械消毒灭菌工作的规范性等；

•推广和应用临床路径，提高医疗服务的规范性和效

果；

•积极实施护理病历管理，提高护理质量和效果。

2.3 医疗技术水平

医疗技术水平是评价医务科绩效的重要指标，关键考核内

容包括：

•医疗技术人员的专业素质和资质；

•医疗技术设备的完备性和使用情况；

•医疗技术水平的提升和科研成果的推广；

•医疗技术研究和教育培训的开展情况。

2.4 诊疗规范与效果评价

医务科的评审还将对诊疗规范和效果进行评价，主要考核内容包括：

•诊疗规范的执行和推广，如合理用药、规范不合理检查和治疗等；

医院二甲评审（医务科）医院评审医务处相关工作内容概要一、1．2．3．1将推动标准诊疗、临床途径治理和单病种质量操纵作

为推动医疗质量持续改良的重点项目。有专门部门和人员对诊疗标准、临床途径和单病种治理的执行情形按期检查分析，及时反馈，改良。二、1．2．4．1提高工作效率，优化医疗效劳流程，缩短患者诊疗等

候时刻和住院天数。有调研、有具体实施方法。 3、1．2．6．1操纵

公立医院特需效劳规模。 4、2．4．1．1完善患者入院、出院、转科

效劳治理工作制度和标准，改良效劳流程，方便患者。有科室没有空

床或医疗设施有限时的处置制度与流程，并告知患者缘故和处置方案。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改良方法。五、2．4．3．1增强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供持续医疗效劳。有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的持续性，职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改良方法。六、有出院患者健康教育相关制度并落实。2．有出院患者随访、预约治理相关制度并落实。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改良方法。 7、2．6．1．1患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗方法和医疗风险等具有知情选择

的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）职能部

门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改良方法。八、2．6．2．1向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及医治方式、特

殊医治及处置，并取得其同意，说明内容应有记录。职能部门对上述

工作进行督导、检查、总结、反馈，有改良方法。九、2．6．3．1对

二级中医医院评审材料目录1. 机构概况

• 1.1 机构基本信息

• 1.2 人员组成

• 1.3 服务范围

• 1.4 基础设施建设

• 1.5 学术研究情况

2. 人员队伍

2.1 临床医疗

• 2.1.1 中医医师人数及资质等级分布• 2.1.2 西医医师人数及资质等级分布• 2.1.3 医师持续教育情况

• 2.1.4 技术人员人数及资质等级分布

2.2 学术研究

• 2.2.1 国内外学术交流情况

• 2.2.2 学术研究成果及发表情况

• 2.2.3 中医药临床研究情况

2.3 行政管理

• 2.3.1 管理人员数量及资质等级分布• 2.3.2 行政管理流程和效益评估情况• 2.3.3 机构财务管理状况

• 2.3.4 患者满意度调查和改进情况3. 服务能力

3.1 临床服务

• 3.1.1 门诊服务情况

• 3.1.2 病区服务情况

• 3.1.3 住院和手术服务情况

• 3.1.4 医技科室服务情况

3.2 医疗质量与安全管理

• 3.2.1 医疗操作规范和风险管理

• 3.2.2 不良事件管理与上报

• 3.2.3 医疗质量评估体系和结果

3.3 综合服务能力

• 3.3.1 医患沟通和信息交流情况

• 3.3.2 医疗卫生服务流程和效率评估• 3.3.3 医疗服务创新和改进情况

• 3.3.4 其他特色服务能力

4. 药品与设备管理

4.1 药品管理

• 4.1.1 药品流通管理与合理用药

• 4.1.2 药物库存和配送管理

• 4.1.3 药物不良反应监测和报告

4.2 设备管理

• 4.2.1 医疗设备采购和质量控制

• 4.2.2 设备维护和保养管理

二级综合医院评审中有关医务科的制度

综合医院作为医疗机构的重要组成部分，承担着为广大患者提供高

质量医疗服务的重任。在评审过程中，医务科的制度是一个至关重要

的方面，它不仅关系到医院内部的管理效率和专业水平，更关乎病患

的权益和医疗安全。本文将围绕二级综合医院评审中有关医务科的制

度展开论述，旨在探讨如何建立健全医务科的制度，促进医务科的科

学管理和发展。

一、医务科的职责与功能

医务科是医院管理部门中的一个重要部分，其职责涉及医务人员的

管理、妥善处理医患纠纷、评估医疗质量、推动医疗技术的进步等。

具体而言，医务科应负责以下几个方面的工作：

1. 协助制定和完善医疗服务规范和标准，确保医疗行为符合法律法

规和伦理要求；

2. 监督医务人员的日常工作，包括考勤、出诊、医疗记录、药物使

用等方面；

3. 处理医患纠纷，保护医务人员的合法权益，维护医患关系的稳定；

4. 组织医疗质量评估和医疗事故的调查处理，强化医疗风险管理；

5. 推动医疗技术的更新和创新，促进医院的科研与学术交流。

二、医务科的内部管理制度

为了保证医务科的职责顺利履行，二级综合医院应建立起一套科学

完备的内部管理制度。以下是一些必要的制度：

1. 医疗服务规范与标准

建立医疗服务规范与标准，确保医疗行为的合法、安全、有效。这

包括制定医疗操作规程、医疗记录规范、医疗质量评估指标等，以规

范医务人员的行为，提高医疗质量。

2. 医务人员管理制度

医务人员是医院的核心力量，建立健全的医务人员管理制度至关重要。医务科应制定医务人员招聘、考核、晋升、奖惩等方面的制度，

确保医务人员的专业素养和工作表现。

（医疗质量及标准）二级中医医院评审标准实施细则

资料目录

二级中医医院评审标准实施细则资料目录

第一部分中医药服务功能

第一章发挥中医药特色优势的措施材料目录

1.1依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。

①《***中医医院发展战略及中长期发展规划》文件，要求体现发挥中医药特色优势的医院发展方向、明确的发展目标、如何提高中医临床疗效的措施、对口支援乡镇卫生院中医药工作、重点中医特色专科发展情况、中医药人才引进情况；

②措施落实材料：2010、2011年度及2012年工作总结。

1.2围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。

1.2.1医院年度工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。

①医院中长期发展规划；

②2010、2011、2012年度医院工作计划：医院工作计划中发挥中医药特色优势具体措施；

③2010、2011、2012年度工作总结

1.2.2有发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的具体措施和明确的资金投入。

①2010、2011、2012年中医重点专科发展及人才培养措施、资金投入情况；

②2010、2011、2012年度中医重点专科发展及人才培养、资金投入工作总结。

1.2.3医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系

统的调研分析（至少每年一次），并制订针对性措施。

二级中医医院评审材料目录

市中医院

二级中医医院评审材料目录

二?一二年八月

目录

第一部分中医药服务功能............................................................... 1 第一章发挥中医药特色优势的措施 (1)

第二章队伍建

设 ..................................................................... ... 5 第三章临床科室建设............................................................... 12 第

四章重点科室建设............................................................... 16 第

五章中药药事管理............................................................... 17 第

六章中医护

理 ......................................................................

20 第七章文化建

设 ......................................................................

22 第八章“治未病”服

务 (24)

第二部分综合服务能

力 (25)

第一章基本要求和医院服

务 ................................................... 25 第二章患者安

★医院

医疗技术管理制度

为加强医疗技术临床应用管理，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术进步，提高医疗质量，保障医疗安全，结合我院实际，制定本制度。

一、医疗技术是指医院及医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病做出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的诊断、治疗措施。

二、我院开展医疗技术临床应用严格遵守卫生部《医疗技术管理办法》的相关规定。医疗技术临床应用遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。

三、各科开展医疗技术应当与各科的功能任务相适应，应具备符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系，并遵守技术管理规范。

四、由医务科负责医疗技术管理工作，严格遵守医疗技术临床应用准人和管理制度，并对医疗技术实行分类、分级管理。

五、医疗技术分为三类：

第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医院通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。

第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理向题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。

1、心血管疾病介入诊疗技术（含先天性心脏病介入治疗技术、心脏导管消融技术、起搏器植入技术、冠心病介入诊疗技术）

2、综合介入诊疗技术

3、外周血管介入诊疗技术

4、神经血管介入诊疗技术

5、四级妇科内镜诊疗技术

6、人工关节（髋、膝关节）置换技术

7、人工耳蜗植入技术

8、角膜移植手术

9、血液净化技术（含血液透析、血液透析滤过、血液灌流、血浆置换、腹膜透析等技术）

10、临床基因扩增检验技术（不含基因芯片诊断技术）

★医院

医疗技术管理审批流程

一、临床科室申请：

在开展第三类或第二类医疗技术前，必须向医务科递交医疗技术临床应用可行性研究报告，内容包括：

（一）开展项目的目的、意义和实施方案。

（二）该项医疗技术的基本概况，包括国内外应用情况、适应证、禁忌证、不良反应、技术路线、质量控制措施、疗效判定标准、评估方法，与其他医疗技术诊疗同种疾病的风险、疗效、费用及疗程比较等。

（三）该项医疗技术的风险评估及应急预案。

二、医务科审核：

（一）申请的医疗技术是否为卫生部废除或者禁止使用的、未列入相应目录的、距上次同一医疗技术未通过审核的时间是否未满12 个月，如果是，予以否决。

（二）开展该项医疗技术具备的条件，包括主要技术人员的执业注册情况、资质、医院设备、设施、其他辅助条件是否具备。

（三）风险评估是否全面，应急预案是否切实可行。

（四）如果审核通过，医务科将此申请报医院伦理委员会讨论。

三、医务科通知科室向相关医疗技术审核机构提请医疗

技术临床应用能力技术审核。

四、相关医疗技术审核机构会在做出审核结论之日

起10 天内，将审核结论送达我院医务科。

五、医务科在收到医疗技术审核机构同意书后，向卫生厅或卫生部申请开展通过临床应用能力技术审核的医疗技术。批准后通知科室开展该临床技术。

目录

1.1医院功能定位

1。1。1医院有承担常见病、多发病的诊疗工作与兼顾预防、保健、康复功能能力，可提供24小时急危症诊疗服务

1、有相关功能任务开展的科室、人员与管理体系

（1）科室

（2)人员

（3）管理体系

2、能够24小时提供危急重症诊疗服务,必设急诊内、外科

（1）24小时提供急症服务

（2)必须设有内、外科

1。1.2临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队、诊疗技术能力及医技科室设置达到二级标准

1、临床一、二级诊疗科目设置与医技科室设置达到二级标准

(1）检查临床一、二级诊疗科目设置

(2）医技科室设置必须达到二级标准

2、人员梯队配置与诊疗技术能力达到二级标准

（1）人员梯队配置必须达到二级水平

（2)临床科室人员诊疗技术能力必须达到二级标准

1.1.5承担与基层医疗卫生机构对口支援、培训、协作等任务并开展受援工作

1、将对口支援任务纳入院长目标责任制与医院年度工作计划,有实施方案，有专人负责

（1)纳入院长目标计划

(2)相关实施方案

（3)专人负责

2、对政府安排的人才培训等指令性任务，有相关制度、培训方案和具体保障措施

（1）相关制度

（2）培训方案

（3）保障措施

3、至少与1家社区卫生服务中心或乡镇卫生院建立长期稳定的协作机制，形成分级医疗

4、接受三甲医院对口支援工作，利用受援进一步提高管理与服务能力，制定长期受援计划并组织落实

1.1.6实施双向转诊制度

1、有双向转诊制度

（1）需要医务科制定相关制度

2、有明确的双向转诊流程并开展转诊服务

（1）需要医务科制定相关转诊流程,由需要转诊科室根据相关规定开展转诊工作

★医院发展战略

进一步深化落实国家中医药改革各项措施，以发挥中医特色为优势，以传承中医文化为根基，以培养中医药人才为目标，以防治结合为手段，树“名医”，建“名科”，创“名院”。本着重点专科中医有特色，西医诊疗手段不落后的功

能定位，实现“院有品牌与优秀专科支撑、科有专病优势、病有专方专药、专科具有县域知名度并辐射周边县区”的发展模式，将医院建设成为“中医特色突出，综合实力较强的★县人民自己的二级甲等中医医院”。医院领导★以及医院

各临床、医技科室负责人参加，在医院会议室召开专题会议，对医院进一步做大做强，未来3年的职责等各项指标进行了规划。对我院当前的形势和任务进行了切实分析，明确了医院的指导思想和办院方向。并提出了未来三年的发展目标和主要任务。

着力提高医疗服务质量：要确保医疗服务优质和安全，这是各级中医医疗机构临床工作的核心任务。一要进一步健全完善医院管理制度。以筹备二级甲等中医医院评审为契机，完善医院管理各种制度，切实实现以评促管、以评促改、以评促建。二要进一步提升综合服务能力。既要强化中医优势病种的诊治能力，也要加快提高医院在危急重症、疑难杂症方面的综合救治能力，做到人无我有、人有我精、人精我特。

三要进一步加强综合医院中医药工作。不断加强中医门诊、中医病房、中药房、人才梯队、中西医临床协作、中医药科研、中医药文化建设，使广大患者在接受西医药服务的同时，能够享受到便捷、优质的中医药服务。

进一步加强人才队伍建设：做好中医药人才规范化培训及进修，采用走出去和引进来等方式，每年选派至少3人到上级医院进修学习，并不定时聘请专家来院任职，实现一对一指导诊疗。