《中药药理学》第十五章活血化瘀药授课教案第十五章活血化瘀药第一节概述活血化瘀药是指能疏通血脉、祛除瘀血，临床用于治疗血瘀证的药物。
按其作用特点和临床应用的不同，分为活血止痛、活血调经、活血疗伤、破血消药四类。
活血止痛类药物多具有活血、止痛等作用，如川芎、延胡索、郁金、姜黄、乳香、没药等；活血调经类药物多具有活血、调经等作用，如丹参、红花、桃仁、益母草等；活血疗伤药多具有活血、疗伤等作用，如马钱子、血竭等；破血消类药物多具有破血逐瘀、攻坚等作用，药物有莪术、水蛭、斑蝥等。
中医认为“瘀”为“积血也”，“瘀证”为“积血之病也”，可见瘀与血液的停滞不能流通有关。
导致血瘀证的原因很多，主要与气虚、气滞、寒邪、内外伤等因素有关，其临床表现以疼痛、肿块、出血、瘀斑为主要特征。
现代研究认为“血瘀证”可能与局部血液循环障碍或血流动力学、血液流变学异常等有关。
其表现：一是血液方面，血液流变学异常，血液黏度、浓度、聚集性、凝固性等增高；二是血管方面，如血管硬化、内腔狭窄、粗糙、破裂，毛细血管脆性增加、通透性增高；三是心脏方面，如心脏泵作用力下降。
由于上述原因，导致全身或局部血液循环障碍，特别是微循环功能紊乱。
从现代医学角度看，血瘀证主要表现如下：血液流变学异常血液流变学异常是研究血液成分在血管内流动和变形的规律。
血液流变学异常时则血液出现浓、黏、凝、聚等现象。
浓：指血液的浓度增高，表现为红细胞压积增加，血浆蛋白、血脂等浓度增高；黏：指血液黏稠，表现为全血或血浆比黏度增加；凝：指血液凝固性增加，表现为血浆纤维蛋白原增加，凝血速度加快；聚：指血细胞聚集性增加，表现为红细胞和血小板在血浆中电泳缓慢，血小板对各种因素（如二磷酸腺苷）诱导的凝集性增高，红细胞沉降速率加快等。
血液流变学异常往往是由于微血管内皮细胞损伤和受损伤细胞释放生物活性物质（如组胺、5-HT、缓激肽类等物质）使血管通透性增高，血浆大量渗出，造成血液浓缩，红细胞聚集，血液黏性升高，流速减慢。
微循环障碍微循环一般是指微动脉与微静脉之间的微血管血液循环，它分布于全身各个脏器与组织中。
微循环障碍时常有微血管血流缓慢，血液浓缩，血流淤滞，微血管内血栓形成而导致微血管缩窄或闭塞，阻塞微循环通路；另一方面由于纤维蛋白降解物产生增多，增强组胺、激肽类物质作用，微血管扩张，通透性增高，血浆大量渗出，可造成局部血液浓缩，黏性升高，致使红细胞聚集。
血流动力学异常血流动力学是研究血液在血管内流动的力学，包括血流、血压、阻力及流量等。
动力学异常主要表现心脏泵血功能下降，心输出量减少；某器官或某部位的血液循环障碍，血管狭窄或闭塞，血流量降低。
活血化瘀是中医学中的一个重要理论和治疗原则。
一、改善血液流变学、抗血栓形成活血化瘀药及其复方一般均能改善血瘀病人血液的浓、黏、凝、聚状态。
其中以丹参、赤芍、川芎、益母草、蒲黄等作用更为明显。
动物皮下注射盐酸肾上腺素，并于冰水中浸泡5 min，造成“气滞血瘀证”动物模型，经活血化瘀药物治疗后，血液流变学的各项指标均有不同程度的改善。
临床上血瘀证常见于心肌梗死、脑血栓形成、血栓闭塞性脉管炎、视网膜血管阻塞等血栓闭塞性疾病，活血化瘀药治疗往往有效。
大鼠体外颈总动脉-颈外静脉旁路血栓实验结果表明，许多活血化瘀药都有抗血栓形成作用。
活血化瘀药抗血栓形成作用机制可能通过以下环节完成：①抑制血小板聚集，升高血小板内cAMP含量。
cAMP含量增高能抑制花生四烯酸合成血栓烷素A2（TXA2），TXA2是一个强烈的血小板聚集促进物。
②增加纤溶酶的活性，使已形成的纤维蛋白溶解而发挥抗血栓作用。
二、改善微循环许多活血化瘀药都具有改善微循环的作用，如川芎、丹参、姜黄、红花、益母草以及以活血化瘀药为主组成的复方类药物。
活血化瘀药改善循环作用主要表现在以下几个方面：①改善微血流：使流动缓慢的血流加速，改善血液的浓、黏、凝、聚倾向；②改善微血管形态：缓解微血管痉挛，减轻微循环内红细胞的瘀滞和汇聚，微血管襻顶瘀血减少或消失，微血管轮廓清晰，形态趋向正常；③降低毛细血管通透性，减少微血管周围渗血。
三、改善血流动力学多种活血化瘀药物都可扩张冠状动脉、增加冠脉血流量，还能扩张外周血管，降低外周阻力，增加组织器官血流量，因此有改善心功能和血流动力学的作用。
丹参、川芎、桃仁、益母草、水蛭、莪术、延胡素、穿山甲等均有不同程度的降低下肢血管阻力和增加器官血流量的作用。
四、对子宫平滑肌的影响有活血调经作用的活血化瘀药常有增强子宫收缩力的作用，如益母草、红花、蒲黄等用于经闭、经行不畅、产后恶露不净等。
五、镇痛疼痛是血瘀的重要症状。
有活血止痛功效的中药，如延胡索、乳香、没药等确有较强的镇痛作用。
六、抑制组织异常增生血瘀证可见于硬皮病、瘢痕组织、肠粘连、盆腔炎、食道狭窄等疾病，出现良性的异常组织增生，活血化瘀药物可通过抑制胶原合成，促进其分解，使增生变性的结缔组织被转化吸收，抑制组织异常增生。
第二节常用药物丹参本品为唇形科植物丹参的干燥根及根茎。
丹参根主要含脂溶性的二萜类成分和水溶性的酚酸成分。
脂溶性成分如丹参酮Ⅰ、ⅡA、ⅡB、Ⅴ、Ⅵ，隐丹参酮，异丹参酮等。
水溶性成分如丹参酸A、B、C（丹参酸A又称丹参素），异阿魏酸，原儿茶酸，原儿茶醛，β-谷甾醇，豆甾醇，迷迭香酸等。
此外，还含有黄酮类、三萜类、甾醇等其他成分。
丹参味苦，性微寒。
归心、肝经。
一、药动学丹参酮是丹参中治疗冠心病的有效成分35S-丹参酮ⅡA磺酸钠静脉注射，在大鼠体内分布较广，主要分布在肝。
在体内停留时间短，72小时尿粪排泄量为93.3%，其中从尿中排泄为21.2%，从粪中排泄为72.1%。
小鼠口服隐丹参酮后，药物经胃肠道逐渐被吸收，口服后药物在组织的分布与静脉给药后的分布顺序大致相似，口服2小时后，肝及肺含量较高，脑、心其次，脾、血浆及肾依次递减，隐丹参酮因脂溶性大而易通过血脑屏障。
大鼠口服隐丹参酮后48 h内尿中原型药物仅排出给药剂量的0.34%，说明药物自胃肠道吸收后大部分在体内转化，隐丹参酮在体内经肠道内或肝脏的脱氢酶作用，脱氢而转化为丹参酮ⅡA。
二、药理作用（一）与功效主治相关的药理作用丹参有祛瘀止痛，活血通经，清心除烦的功效。
1、抗心肌缺血丹参治疗冠心病心绞痛有明显疗效。
丹参煎剂、复方丹参注射液、丹参素等能改善垂体后叶素引起的家兔或大鼠心肌缺血心电图的异常变化。
对犬或猫结扎冠状动脉动左前降支引起的心肌梗死，静脉注射丹参酮ⅡA磺酸钠能明显缩小心肌梗死范围。
丹参抗心肌缺血作用环节可能包括：①扩张冠脉，增加心肌血氧供应；②减慢心率，降低心肌收缩力和心肌耗氧量，扩张外周血管，减轻心脏负荷；③抗自由基、抗脂质过氧化，保护心肌。
此外，丹参还具有抗实验性动脉粥样硬化作用。
2、抗脑缺血丹参能降低沙土鼠、大鼠脑缺血所致脑卒中的发病率和死亡率，减轻脑水肿。
丹参对缺血后脑组织有明显的保护作用，使缺血后脑组织及线粒体、粗面内质网等超微结构的病理改变明显减轻。
乙酰丹酚酸A是丹参有效成分的衍生物，对大鼠大脑中动脉血栓形成有预防作用，可显著降脑梗死范围，改善行为障碍。
丹参抗脑缺血的机制可能为：降低脑组织TXA2的生成、抑制缺血时脑组织兴奋性氨基酸释放、改善脑组织微循环等作用有关。
3、抗血栓丹参酮ⅡA磺酸钠、丹参素能抑制小鼠、大鼠的体外血栓形成。
丹参注射液可抑制ADP诱导的血小板聚集，使血小板黏附性降低；抑制磷酸二酯酶的活力，增加血小板中cAMP含量，从而抑制血小板的聚集。
丹参素能抗血小板聚集，减少血小板数，抑制血小板TXA2的合成。
此外，丹参素还能促进纤维蛋白降解。
丹参用于治疗心绞痛及脑缺血，均与其抗血栓作用有关。
4、改善微循环丹参注射液有短期增快麻醉犬微循环血流的作用，并可使家兔外周血管血流加速，毛细血管网开放数目增多。
5、促进组织的修复与再生丹参能促进肝、骨、皮肤等多种组织的修复与再生，其中促进肝组织的修复与再生作用尤其显著。
丹参能降低CCl4肝损伤大鼠的血清ALT，明显减轻肝坏死和炎症反应，减轻CCl4所致肝细胞膜流动性降低，抑制脂质过氧化反应；丹参注射液可促进肝再生时的DNA合成和细胞分裂增殖，有一定的促进肝细胞再生作用；丹参还有抗肝纤维化作用。
丹参可促进骨折愈合和皮肤切口愈合的作用。
6、镇静、镇痛丹参有养心安神功效，产生镇静作用。
丹参能明显抑制小鼠自主活动，与眠尔通和氯丙嗪合用能增强抑制效果，也能增强戊巴比胺钠的催眠效果。
丹参能抑制猫丘脑后核内脏痛放电，表明有一定的镇痛作用。
（二）其他药理作用1、对呼吸系统的影响丹参注射液对X线照射致小鼠放射性肺损伤有预防保护的作用；丹参对整体豚鼠药物性哮喘有保护作用，并有解除组胺、乙酰胆碱致痉挛作用，机制可能与阻断支气管平滑肌Ca2＋内流有关。
2、对胃肠道的影响丹参注射液能扩张胃黏膜血管，降低胃液酸度，抑制胃蛋白酶活性，促进溃疡愈合。
丹参能明显降低急性胃黏膜损伤大鼠的胃黏膜过氧化脂质含量，明显增高胃黏膜超氧化物歧化酶及谷胱甘肽过氧化物酶活性，提示丹参对胃黏膜的保护作用与清除氧自由基，抑制脂质过氧化反应和提高组织抗氧化能力有关。
丹参注射液对缺血再灌注后的肠黏膜有保护作用。
3、对肾脏的影响丹参浸膏及丹参提取物腹腔内给药，对腺嘌呤诱发的肾功能不全大鼠，均能降低血尿素氮、肌酐含量，使肾小球滤过率、肾血流量显著增加，肾功能明显改善。
4、对免疫功能的影响丹参对体液免疫和细胞免疫均有抑制作用。
丹参注射液能延长小鼠同种异体移植心肌组织的存活期，减轻心肌组织的毛细血管损伤和免疫细胞浸润，保护心肌细胞，对抗排斥反应。
5、抗菌、抗炎体外抗菌试验表明，丹参提取物及隐丹参酮等对金黄色葡萄球菌和其它耐药菌株有较强的抑制作用。
丹参酮有明显抑制大鼠蛋清性、角叉菜胶性、右旋糖酐性、甲醛性关节肿及大鼠感染性关节肿有明显的抑制作用。
6、抗肿瘤丹参酮是丹参的主要抗肿瘤活性成分，丹参酮抗肿瘤作用可能是诱导肿瘤细胞分化，同时诱导调亡或诱导肿瘤细胞分化成熟，最终走向凋亡。
综上所述，丹参祛瘀止痛、活血通经、清心除烦之功效与抗心肌缺血、抗脑缺血、抗血栓、改善微循环、促进组织的修复与再生，以及镇静、镇痛等多种药理作用有关。
丹参的有效成分丹参酮、丹参素是其发挥药理作用的重要物质基础。
三、现代应用1、冠心病；2、慢性肝炎和早期肝硬化；3、脑缺血；4、肺心病。
四、不良反应丹参注射液和复方丹参注射液可引起荨麻疹、过敏性哮喘、过敏性休克等过敏反应，还可见头晕、月经过多及ALT升高等副作用。
