菌痢

3 病理： 急性期：弥漫性纤维蛋白渗出性炎症，肠粘膜表面有大量粘液脓血性 渗出物覆盖，此与坏死的肠粘膜上皮细胞融合形成灰白色伪膜，脱落后可 见粘膜溃疡，此病变仅限于固有层，很少引起肠穿孔及大量肠出血。 慢性期：肠粘膜水肿及肠壁增厚，溃疡可不断形成及修复，而引起息 肉样增生及疤痕形成，并可引起肠腔狭窄。 中毒型则结肠局部病变轻，仅有充血水肿，很少有溃疡，但全身病变 重，可见多数脏器的微血管痉挛及通透性增加；大脑及脑干水肿，神经细 胞变性及点状出血。肾小管上皮细胞变性坏死，亦可有肾上腺皮质出血和 萎缩。
六 并发症 少见。 菌血症、溶血性尿毒综合征、关节炎、瑞特综合征。
七 实验室检查
血象：wbc10~20*109/L N升高 血象：wbc10~20*109/L N升高 粪便：外观有粘液脓血便。镜检有大量脓细胞和白细胞（大 于15个/HP）及红细胞，如有巨噬细胞便可确诊。 15个/HP）及红细胞，如有巨噬细胞便可确诊。 大便培养：
六 诊断
1 夏秋季，有进食不洁或与菌痢病人接触。 2 临床症状：发热、腹痛腹泻，里急后重及脓血便， 左下腹有压痛。 慢性菌痢有急性菌痢史，病程超过2 慢性菌痢有急性菌痢史，病程超过2月未愈。 中毒型：儿童多见，有高热、惊厥、意识障碍 及循环、呼吸衰竭，而胃肠道症状轻微。 3 大便检查
七 鉴别诊断 急性菌痢：急性阿米巴痢疾、其他细菌性肠道感染、细菌性胃肠型 食物中毒 中毒性菌痢：休克型与其他细菌引起感染引起休克 脑型与乙脑 慢性菌痢：于直肠结肠癌、慢性血吸虫及非特异性溃疡性结肠炎
④中毒型：儿童多见。起病急骤，病势凶险，高热体温可达40℃以上，伴全 中毒型：儿童多见。起病急骤，病势凶险，高热体温可达40℃ 身严重毒血症症状，可有精神萎靡、嗜睡眠、昏迷及抽搐，可迅速发生循环 及呼吸衰竭，故以严重毒血症、休克和中毒性脑病为主要临床表现，而肠道 症状较轻甚至开始无腹痛及腹泻症状，但发病后24小时内可出现腹泻及痢疾 症状较轻甚至开始无腹痛及腹泻症状，但发病后24小时内可出现腹泻及痢疾 样大便。 休克型（周围环境衰竭型）：主要表现为感染性休克。由于全身微血管 痉挛，出现面色苍白、皮肤花斑、四肢肢端厥冷及紫绀，早期血压可正常， 但亦可降低甚至测不出；脉搏细速甚至测不到。亦有少尿或无尿及轻重不等 之意识障碍。 脑型（呼吸衰竭型）：以严重脑症状为主，由于脑血管痉孪引起脑缺血、 缺氧、脑水肿及颅内压升高，严重可发生脑疝。表现为烦躁不安、嗜睡、昏 迷及抽搐，瞳孔大小不等，对光反应迟钝或消失。 混合型：具有上两型之表现，为最凶险之类型。
本病急性期数日即愈，少数病人病情迁延不愈成为慢性 或可反复发作。本病发病率高，是夏秋季的常见病。
二 病原学
痢疾杆菌属肠杆菌科志贺菌属，为革兰染色阴性 的无鞭毛杆菌。按其抗原结构和生化反应之不同，目 前本菌可分为4群及40个血清型。 前本菌可分为4群及40个血清型。
志贺菌属的分型
菌名 痢疾志贺菌 福氏志贺菌 鲍氏志贺菌 宋氏志贺菌
病原治疗
喹诺酮类：杀菌强的作用。 诺氟沙星：成人0.2～ 诺氟沙星：成人0.2～0.4 4/天，小二20~40mg/kg，分3~4次服用， 4/天，小二20~40mg/kg，分3~4次服用， 疗程5~7天。亦可与甲氧苄啶（TMP）合用提高疗效，成人0.2g， 疗程5~7天。亦可与甲氧苄啶（TMP）合用提高疗效，成人0.2g，2次/天， 小二5~8mg/kg，分2 小二5~8mg/kg，分2次服。 环丙沙星、氧氟沙星。 因喹诺酮类影响骨骺发育，故孕妇不宜使用，儿童应慎用。 复方新诺明，成人2 次，2 复方新诺明，成人2片/次，2次/日，儿童酌减。严重肾病、磺胺过敏者及 血白细胞明显减少者禁用。
五临床表现
潜伏期1~2日（数小时至7 潜伏期1~2日（数小时至7日）。 痢疾志贺菌感染临床表现多较重，宋氏志贺菌感染多较轻，福氏志贺菌 介于两者之间，但易转为慢性。
1 急性菌痢 ①普通型（典型）：起病急，高热（39）可伴发冷寒战，继之出现腹通、 ①普通型（典型）：起病急，高热（39）可伴发冷寒战，继之出现腹通、 腹泻和里急后重，大便每日10多次，量少，开始为稀便，迅速可转变为粘 腹泻和里急后重，大便每日10多次，量少，开始为稀便，迅速可转变为粘 液脓血便，有左下腹压痛及肠鸣音亢进。早期治疗，多于1周左右病清逐 液脓血便，有左下腹压痛及肠鸣音亢进。早期治疗，多于1 渐恢复而痊愈，少数可病程迁延转为慢性。 ②轻型（非典型）：全身毒血症症状和肠道症状均较轻，不发热或低热， 腹泻每日数次，稀便有粘液但无脓血，轻微腹痛而无明显里急后重。病程 3~7日而痊愈，亦可转为慢性。 3~7日而痊愈，亦可转为慢性。 ③重型：多见老年、体弱、营养不良患者。急起发热，腹泻每天30次以上， ③重型：多见老年、体弱、营养不良患者。急起发热，腹泻每天30次以上， 为稀水脓血便，偶尔排出片状假膜，甚至大便失禁，腹痛、里急后重明显。 后期出现腹胀及中毒性肠麻痹，常伴呕吐，严重失睡可引起周围循环衰竭。
三 流行病学
• 1 传染源 病人及带菌者，其中非典型病人、慢性病人及带菌者由于症状轻或
无症状而易被忽略。
• 2 转播途径 通过消化道传播，病原菌随病人粪便排出，污染食物、水、生活
用品或手，经口使人感染；亦通过苍蝇污染食物而传播。在流行季节则可因食 入污染食物或饮用粪便污染的水源，引起食物型或水型暴发流行。
细菌性痢疾
一 概述
细菌性痢疾简称菌痢。 广义：是指由一些病原菌感染引起的痢疾病样病变，如 侵袭性大肠杆菌、空肠弯曲菌等。 狭义：是指痢疾杆菌（志贺菌属）引起的肠道传染病， 又称志贺菌病。本节主要指此病。 主要临床表现：腹痛、腹泻、里急后重和粘液脓血便， 可伴有发热及全身毒血症症状，严重者可有感染性休克或中 毒性脑病。
力的菌株才引起发病。
2 发病过程：
• 痢疾杆菌——消化道——大部分可被胃酸杀死。 痢疾杆菌——消化道——大部分可被胃酸杀死。 • 肠道（少量细菌亦可因正常肠道菌群的拮抗作用及肠粘 • • 膜的分泌行动IGA阻止对肠粘膜上皮细胞的吸附 膜的分泌行动IGA阻止对肠粘膜上皮细胞的吸附 • 而使之不能致病） • 如免疫力低下 • 肠粘膜上皮细胞和固有层中繁殖 • •
群 A B我国 C D欧美
血清型和亚型 1~15 1-6(15个亚型) 6(15个亚型) 1~18 1
我国以B型为主，其中又以1b、2a、 型居多，其次是D 我国以B型为主，其中又以b、2a、3型居多，其次是D 群宋内菌，且不断上升。少数地区以A 群宋内菌，且不断上升。少数地区以A群痢疾志贺菌流行。 各型痢疾杆菌均可产生内毒素，是引起全身毒血症的主 要因素；志贺菌还可产生外毒素（志贺毒素），具有神经毒、 细胞毒和肠毒素作用，引起严重的临床表现。 痢疾杆菌在外界环境中生存力较强，在瓜果、蔬菜及污 染物上可存活1~2周，但对理化因素的抵抗力较其他肠杆菌科 染物上可存活1~2周，但对理化因素的抵抗力较其他肠杆菌科 细菌弱，对各种化学消毒剂均敏感。
八 治疗 • • • • •
一般治疗 给予低脂流汁饮食。 为防止腹压增高造成脱肛，排便不要用力过度，时间不宜过长。 急性期卧床休息，控制室温。保证足够的营养和水分。 每天监测体温，物理降温的方法。必要时给予退热剂（休 克者禁用），或亚冬眠疗法。
• 腹痛：与肠蠕动、肠痉挛有关。 • 腹部置热水袋，解除肠痉挛。 • 禁食生冷食物 • 必要时使用啊托品、颠茄合剂或适量镇静剂止痛。
2 慢性菌痢：急性菌痢迁延超过2个月病情未愈者。主要表现不同程度的 慢性菌痢：急性菌痢迁延超过2 腹痛腹泻和腹胀。 其原因可能与以下因素有关：急性期未及时诊断及抗菌治疗不彻底； 或为耐药菌株感染；原有营养不良及免疫力低下，或原有慢性疾病如胃肠 疾病、慢性胆囊炎或肠寄生虫病等。 ①慢性迁延型：主要表现长期反复腹痛腹泻，大便常有粘液及脓血便，伴 有乏力、营养不良及贫血等症状。 ②急性发作型：有慢性菌痢史，因进食生冷、劳累或受凉等诱发。 ③慢性隐匿型：1 ③慢性隐匿型：1年内有菌痢史，临床无症状，大便培养可有痢疾杆菌。
• 3 易感性 人群普遍易感，病后可获得一定的免疫力，但短暂而不稳定，且不
同菌群及血清型之间无交叉抗药性，易复发和重复感染。
• 4 流行特征 本病全年均可发生，但有明显季节性，夏秋季有利于苍蝇孳生和
细菌繁殖，且喜食生冷食物，故夏秋季多发。
• 发病年龄以儿童发病率最高。
四 发病机制
• 1 发病因素：发病取决于细菌数量、致病力和人体抵抗力。 • 细菌数量——10~100进入人体即可发病。 细菌数量——10~100进入人体即可发病。 • 致病力——取决于对肠粘膜上皮细胞的吸附和侵袭力，即只有此侵袭 致病力——取决于对肠粘膜上皮细胞的吸附和侵袭力，即只有此侵袭
肠粘膜的炎症反应 固有层小血管循环障碍（肠粘膜出现炎 症、坏死和溃疡）
•
腹痛、腹泻和脓血便。
细菌在人体内可被吞噬细胞吞噬，且细菌很少侵入粘 膜下层，一般不侵入血流，故极少发生菌血症或败血症。只 有在人体防御功能很差，如营养情况极差尤其是老年人或儿 童，才回发生败血症。 菌痢的肠道病变主要在结肠，以乙状结肠和直肠病变最 显著，严重者可累及整个结肠及回肠下段。