血管MRI在冠状动脉微血管疾病(CMD)中的应用

冠状动脉微血管功能障碍新概念与最新进展心外膜冠状动脉阻塞性疾病被公认为心绞痛的病因已有两个多世纪，急性血栓形成引起心外膜冠状动脉闭塞确认为急性心肌梗死的主要原因也有一百多年。

因此，长期以来多集中于对心外膜冠状动脉的诊断和防治的研究。

1958年Sones首次开展冠状动脉造影术，这为心外膜冠状动脉树的直视提供了可能。

紧接着在1970年Favaoloro and Effler 开展了第一台冠状动脉搭桥术，1977年Gruntzig完成首例经皮冠状动脉球囊成形术。

这三项技术已经逐步完善，目前已取得举世瞩目的成就。

世界著名心脏病学家Eugene Braunwald指出冠状动脉微循环一直未受到足够的重视，晚近该领域已经受到国内外学者广泛的关注，特别是近几年，我国学者在该领域已开始进行深入研究和探讨，取得了一定的成绩。

一、冠状动脉微血管功能障碍研究沿革及新概念随着介入心脏病学的迅速发展，40多年前在医学文献上出现了冠状动脉微血管疾病（coronary microvascular disease, CMVD）的报道。

1967年Likoff等首次报告冠脉造影未发现冠脉狭窄但仍有典型心绞痛这一临床现象；1973年Kemp将之命名心脏X综合征；1988年Cannon等提出了微血管性心绞痛（microvascular angina, MVA）的概念，认为是由于冠状动脉微循环对收缩刺激高度敏感，导致微血管扩张能力受限，肌壁间冠状动脉微血管功能障碍可能是该综合征的发病原因。

20年来的大量的侵入性和非侵入性冠脉生理评估使我们更好的了解到冠状动脉微血管功能障碍（coronary microvascular dysfunction, CMD）与心肌缺血密切相关。

1997年ESC稳定性心绞痛诊断与治疗指南将“心脏X综合征”列入指南。

2013ESC稳定性心绞痛诊断与治疗指南重新定义了稳定性冠状动脉疾病（stablecoronaryarterydisease，SCAD），并认为心外膜冠状动脉阻塞性狭窄、冠状动脉微血管功能障碍及心外膜冠脉痉挛等多种机制导致了心肌缺血，并且以上机制可相互重叠，导致的由运动或应激引起的胸痛症状。

冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识(2020完整版)冠状动脉微血管疾病（CMVD）是近年来备受关注的临床综合征。

尽管CMVD的报道已有43年历史，但国际上仍未有专门针对此病的指南或共识。

为此，XXX组织了基础研究学组、介入心脏病学组、女性心脏健康学组和动脉粥样硬化和冠心病学组的专家，共同编写了本文。

虽然CMVD是一个较新的研究领域，相关临床证据不足，但本共识的内容仍然是初步的，希望能够推动该领域更深入的基础和临床研究。

CMVD是指在多种致病因素的作用下，冠状前小动脉和小动脉的结构和（或）功能异常所致的劳力性心绞痛或心肌缺血客观证据的临床综合征。

CMVD曾被命名为X综合征、微血管性心绞痛和微血管功能异常，但这些命名未能涵盖本病的微血管结构异常。

因此，专家组建议将其命名为CMVD。

尽管CMVD的报道已有多年历史，但国际上仍未有专门针对此病的指南或共识。

2013年，XXX稳定性冠状动脉疾病治疗指南中正式将此病列入冠心病的临床类型，并提出了初步的诊断和治疗建议。

本文是在广泛搜集国内外文献的基础上，经过分工撰写、集体讨论、反复修改并认真征求10余位在CMVD领域具有较深造诣的资深专家的意见，最终完成的。

目前尚无大样本人群的冠状动脉微血管疾病（CMVD）的流行病学资料。

以往小样本的临床研究表明，在具有心肌缺血症状但冠状动脉造影显示非阻塞性病变的患者中，CMVD的发生率约为45%~60%。

2012年欧洲一项11,223例稳定型心绞痛患者的7.5年随访研究发现，入院时近1/3的男性和2/3的女性患者冠状动脉造影未发现阻塞性冠状动脉疾病，但无论在男性或女性，冠状动脉造影显示正常和非阻塞性冠状动脉病变患者的主要心血管事件和全因死亡率显著高于对照人群[2]，研究者推测，CMVD可能是导致这些患者不良预后的重要原因。

2014年发表的一项研究发现，在无冠心病病史和无正电子发射型计算机断层显像（PET）心肌灌注显像异常的405例男性和813例女性患者中，以PET测量的冠状动脉血流储备（CFR）<2作为判定标准，CMVD的发生率男性为51%，女性为54%，且CFR<2是不良心血管事件的独立预测因素[3]。

核医学心肌血流定量显像在冠状动脉微血管疾病中的研究进展王碧雲,卫 华,严 颖,韩 珂,吴娇娇,常君顺摘要 综述核医学心肌血流定量显像在冠状动脉微血管疾病(CMVD )中的应用研究㊂CMVD 是冠心病病人心绞痛症状发生的主要原因,并且CMVD 发病率高,对病人的预后有重要影响,临床中对CMVD 病人及早期诊断和治疗有助于改善预后㊂核医学心肌血流定量显像包括正电子发射断层显像术和单光子发射计算机断层显像术,通过定量心肌血流量和冠状动脉血流储备进行临床诊断㊂关键词 冠状动脉微血管疾病;正电子发射断层显像术;单光子发射计算机断层显像术;心肌血流量;冠状动脉血流储备d o i :10.12102/j.i s s n .1672-1349.2023.15.014 研究发现,心绞痛病人行冠状动脉血管造影检查未检出冠状动脉狭窄(狭窄直径ȡ50%)的比例高达70%[1],冠状动脉血管中90%以上是微血管,可调节冠状动脉血流分布影响心肌灌注[2]㊂此外,研究表明,冠状动脉微血管疾病(coronary microvascular disease ,CMVD )对冠心病的发病㊁不良心血管事件的发生具有重要作用[3],因此,CMVD 的诊断对病人有着重要的临床意义㊂目前,CMVD 的临床检查方法包括侵入性和无创性检查,侵入性检查操作复杂㊁禁忌证较多,限制了临床应用;无创性检查在诊断CMVD 中有着良好的表现,而核医学心肌血流定量显像是诊断CMVD 较为广泛㊁成熟的检查方法㊂本研究就核医学心肌血流定量显像在CMVD 中的应用研究进行综述㊂1 CMVDCMVD 是指在多种致病因素影响下,冠状前小动脉及小动脉发生功能和(或)结构障碍所致的临床综合征[4]㊂冠状动脉微血管功能异常主要发生在小动脉㊂内皮功能受损可导致小动脉舒张功能降低,对血管收缩刺激物敏感性增高㊂冠状动脉微血管结构异常表现为小动脉对扩张剂敏感性下降㊁微血管阻力增加㊂临床中将CMVD 分为3类:不合并阻塞性冠状动脉疾病的CMVD ㊁合并阻塞性冠状动脉疾病的CMVD 及其他类型的CMVD ,可通过心肌血流量(myocardial blood flow ,MBF )和冠状动脉血流储备(coronary flow reserve ,基金项目 山西省基础研究计划(自由探索类)项目(No.20210302123240)作者单位 山西医科大学第一医院(太原030001)通讯作者 卫华,E -mail :*********************引用信息 王碧雲,卫华,严颖,等.核医学心肌血流定量显像在冠状动脉微血管疾病中的研究进展[J ].中西医结合心脑血管病杂志,2023,21(15):2790-2794.CFR )来评估CMVD ㊂冠状动脉在最大充血状态下的MBF 与静息时MBF 的比值(CFR ),可以衡量冠状动脉最大充血能力㊂目前,诊断CMVD 的影像学检查包括经胸多普勒超声心动图㊁心肌声学造影㊁正电子发射断层显像术(positron emission tomography ,PET )㊁单光子发射计算机断层显像术(single photon emission computed tomorgraphy ,SPECT )㊁心脏磁共振和心脏计算机断层扫描[5-6]㊂经胸多普勒超声心动图仅在评估左前降支的CFR 时有较高的准确性并且要求操作者有丰富的临床经验[7]㊂心肌声学造影虽能测量冠状动脉的CFR ,但是量化分析软件的缺乏影响了临床应用[8]㊂心脏磁共振㊁心脏计算机断层扫描能够准确评估冠状动脉微血管情况,但是临床应用较少,缺乏诊断与预后信息[9-10]㊂PET 不仅可提供整体及部分微血管的功能信息,还可提供CMVD 病人的预后情况,是无创性评价CFR 的 金标准[4]㊂SPECT 心肌血流定量显像尚处于临床初步研究阶段,研究人群仅限于阻塞性冠心病病人㊂本研究就核医学心肌血流定量显像,包括PET 和SPECT ,在CMVD 临床应用进行讨论㊂2 PET 在CMVD 中的临床研究目前,尚不能直接观察人体内冠状动脉微血管病变情况,只能通过获取冠状动脉微血管的功能信息(静息与负荷MBF 以及CFR )评估其受损状态㊂PET 心肌血流定量显像是将示踪剂数量随时间变化的曲线作为动脉输入函数,获得动脉中的示踪剂数量,然后分别计算负荷和静息状态时心肌内显像剂数量,再计算心肌摄取示踪剂的量与动脉血中示踪剂量的比得到负荷与静息MBF ,最后计算负荷与静息MBF 的比得到CFR [11]㊂2.1 PET 在非阻塞性冠状动脉疾病CMVD 中的应用此类型的CMVD主要见于伴有冠心病危险因素的病人和女性病人,并且PET测定CFR有助于评估此类疾病病人[11]㊂在一项对6631例疑似冠心病但无冠状动脉狭窄病人的分析发现,CFR降低病人的病死率比CFR正常病人增加了3.96倍,不良心血管事件发生率增加了5.16倍[12]㊂因此,PET对CMVD诊断和治疗有着重要意义㊂通过冠状动脉造影排除心外膜血管阻塞(ȡ50%)或弥漫性非阻塞性狭窄(<50%)后,CFR减低提示非阻塞性冠状动脉疾病CMVD[2]㊂PET对伴有糖尿病㊁高血压㊁吸烟㊁肥胖等冠心病危险因素的CMVD病人有着良好的诊断表现[13-14]㊂高血糖会引起微血管扩张能力减低㊁影响内皮依赖性和非内皮依赖性功能,进而使CFR减低[15]㊂盖婉丽等[13]研究发现,糖尿病病人的负荷MBF低于非糖尿病病人㊂彭琨等[16]研究发现,PET通过定量CFR能够无创地准确诊断CMVD,并且发现女性病人较多见㊂此外,Aziz等[17]的研究也表明,此类型女性病人的CMVD发病率不仅高于男性(75%与25%),而且绝经期妇女CMVD发病率也高于年轻女性㊂PET不仅可以诊断CMVD,还可以为病人的预后提供重要信息㊂Gupta等[18]研究发现,CFR是稳定性冠心病病人不良预后的强预测因子,CFR和负荷MBF 均减低的病人每年不良心血管事件发生率为3.3%, CFR减低和负荷MBF正常的病人每年不良心血管事件发生率为1.7%,CFR和负荷MBF均正常的病人不良心血管事件发生率仅为0.4%㊂此外,Wu等[19]研究指出,超正常左室射血分数(ȡ65%)病人比左室射血分数正常病人更易出现CFR受损,且发生不良心血管事件率更高㊂这表明在没有发现冠状动脉阻塞的情况下出现CFR值减低和左室射血分数异常提示预后不佳㊂另外,有研究发现,只有CFR异常的肥胖病人不良心血管事件发生率才会增高,但肥胖并不与不良心血管事件发生独立相关[14]㊂Wang等[20]研究发现,腹部肥胖(男性腰围>95cm,女性腰围>90cm)的病人有着更低的CFR和负荷MBF,而肥胖(体质指数ȡ25 kg/m2)但是腰围正常的病人CMVD发病的危险性较腹部肥胖的病人低㊂因此,应该更加关注体重正常但是腹部肥胖的病人,这类病人罹患CMVD的风险会更高㊂对于临床有心肌缺血症状但心外膜血管没有阻塞的病人,应及时行PET心肌血流定量分析,还可以结合半定量分析指标,对病人进行及早诊断和相应治疗,防止不良心血管事件的发生㊂2.2PET在合并阻塞性冠状动脉疾病CMVD中的应用PET不仅在非阻塞性冠状动脉疾病的CMVD病人中具有提供诊断㊁预后价值和指导临床治疗的重要意义,在合并阻塞性冠状动脉疾病的CMVD中也具有类似的作用㊂在心外膜有阻塞的病人中,发现未阻塞冠状动脉但CFR减低的情况下,可以诊断CMVD㊂武萍等[21]研究发现,阻塞性冠状动脉疾病病人的非阻塞性冠状动脉有CFR减低的表现,并且比非阻塞性冠状动脉疾病病人CMVD发生率高㊂如果需要评估阻塞性冠状动脉支配的微循环功能,需要结合有创性检查结果才能进行诊断[22]㊂此外,经皮冠状动脉介入治疗术后CMVD也是此类疾病的重要分型㊂有研究显示,部分冠心病病人经皮冠状动脉介入治疗术后仍发现有心绞痛等冠心病症状,这可能与冠状动脉微血管受损有关[23]㊂Bendix等[24]研究发现,PET测量成功经皮冠状动脉介入治疗术后病人的CFR与侵入性检查测量的微血管CFR一致性好㊂另外,PET在合并阻塞性冠状动脉疾病的CMVD病人中也可以提供有益的预后信息㊂Harjulahti等[25]研究发现,负荷MBF<2.2 mL/(g㊃min)比负荷MBF正常的病人增加了7倍的不良心血管事件发生率,而只有局部负荷MBF异常的病人增加了3倍的不良心血管事件发生率㊂并且,对于经皮冠状动脉介入治疗术后的病人复查而言,PET相较于冠状动脉造影的优势不仅是对相关阻塞冠状动脉进行无创评估,还可以对其他冠状动脉进行评估㊂因此,PET可以作为心肌梗死病人术后随访和预后评估的无创检查方法㊂2.3PET在其他类型CMVD中的应用其他类型的CMVD可发生于扩张型心肌病㊁肥厚型心肌病㊁心肌炎㊁主动脉狭窄等疾病中,此类CMVD的病理过程主要包括血管重塑和纤维化㊁平滑肌细胞损伤㊁内皮依赖性和非依赖性功能异常㊁血管阻塞㊂在扩张型心肌病㊁肥厚型心肌病病人中,出现CFR减低时可以诊断为CMVD[26-27]㊂且有研究发现,CFR减低可加快心肌细胞肥大和心肌细胞纤维化,最终引起心室舒张功能不全从而引发射血分数保留型心力衰竭[28]㊂扩张型心肌病病人的心肌细胞发生肥大㊁变性㊁纤维化,使心肌室壁厚度增加,心室收缩㊁舒张功能异常,加重了心室重构的过程,最终导致射血分数保留的心力衰竭的发生[29]㊂因此,对于合并扩张型心肌病的CMVD病人应引起临床重视㊂有研究指出,CFRɤ1.65的扩张型心肌病病人发生不良心血管事件是CFR> 1.65病人的2倍,并且负荷MBF<1.36mL/(g㊃min)是扩张型心肌病病人死亡和发生心力衰竭的独立预测因子[30]㊂Castagnoli等[31]发现CFR㊁负荷MBF可以作为肥厚型心肌病病人预后的有效预测因子,并且CFR㊁侧壁负荷MBF的严重程度和不良心血管事件发生率显著相关㊂2.4局限性评估CMVD的CFR阈值尚未统一㊂目前,建议CFR值低于2.0或2.5提示微血管功能障碍[32]㊂影响CFR阈值的因素包括采集模式㊁放射性示踪剂㊁房室模型㊁后期处理软件㊁受检者年龄及性别等㊂其中采集模式㊁示踪剂和房室模型影响较为明显[33-36]㊂首先, PET采集模式分为3D与2D㊂3D与2D PET相比,环和环之间没有隔板,灵敏度高,注射剂量少;3D PET能够提供良好的图像质量和准确测量MBF[33]㊂其次,各种示踪剂的心肌摄取量不同也会影响MBF及CFR 值,示踪剂包括13N-NH3㊁82Rb㊁15O-H2O以及进行临床Ⅲ期实验的18F-Flurpirdaz[34](见表1)㊂最后,采用不同的房室模型也会对定量结果产生影响㊂Chang 等[35]对健康志愿者行13N-NH3显像,发现单室模型比二室模型的静息MBF值低和CFR值高㊂另外,不同的图像处理软件对MBF值也有影响㊂Nesterov等[36]用3种处理软件比较肥心病病人的MBF值,发现整体MBF相关性良好而局部MBF存在差异㊂所以,每个医学中心应该根据各自情况选择合适的阈值㊂表1PET放射性示踪剂性能类型生产半衰期提取率(%)正电子射程(mm)剂量间隔(min)邻近器官外溢CFR 82Rb82Sr/82Rb发生器78.0s约608.6010胃壁 2.0 13N-NH3回旋加速器9.8min约80 2.5330肝和肺 2.015O-H2O回旋加速器 2.4min约100 4.147肝 2.5 18F-Flurpirdaz回旋加速器109.0min约94 1.03未知肝未知3SPECT在CFR中的应用虽然PET在各种类型的CMVD病人中得到了很好的应用,但是昂贵的检查费用㊁需使用正电子加速器等限制了其广泛使用㊂相较于PET而言,SPECT应用广泛㊁检查费用相对便宜,也开始用于CFR测量的相关研究㊂SPECT包括碲锌镉(cadmium zinctelluride,CZT)SPECT和传统NaI晶体SPECT㊂CZT-SPECT比传统SPECT提高了空间和能量分辨率,并且两种SPECT动态采集模式均可定量MBF和CFR[37-38]㊂CMVD羊模型实验结果显示,传统SPECT 定量结果与PET高度相关[38]㊂因此,说明传统SPECT在评估CMVD上有着良好的检测能力,并且以后有望投入临床使用㊂目前,CZT-SPECT主要有D-SPECT和DNM(GE医疗Health Discovery NM)系列2种㊂用于CZT-SPECT的示踪剂主要包括201Tl㊁99m Tc-MIBI和99m Tc-Tetrofosmin㊂201Tl比82Rb首次提取率和保留率高并且201Tl和99m Tc标记的示踪剂可较准确测量MBF[39]㊂但是99m T c-T etrofosmin和99m Tc-MIBI首次提取分数分别只有15%和20%,影响了CFR值的准确性㊂研究显示,99m Tc-Tetrofosmin CZT-SPECT 和13N-NH3PET测量的静息MBF一致性好,而CZT-SPECT 的负荷MBF低于PET,这可能会低估了CFR[40]㊂有研究比较了99m Tc-MIBI CZT-SPECT与15O-H2O和82Rb PET测量的CFR,结果表明具有较好的一致性,从而证明了CZT-SPECT测量CFR的准确性[41-42]㊂目前,SPECT心肌血流定量显像技术需要在示踪剂提取率校正㊁房室模型的构建等方面进行完善[43]㊂并且CZT-SPECT测量CFR的研究人群现仅限于低风险冠心病病人,未来更多的研究应该更加关注CZT-SPECT测量正常人群的MBF和CFR阈值以及对CMVD病人的预后信息㊂另外,传统SPECT量化分析专用软件的缺乏也阻碍了临床应用㊂CZT-SPECT㊁传统SPECT和PET主要的区别在于PET有更高的灵敏度和空间分辨率以及放射性药物类型的不同,这导致测量结果之间存在了差异㊂4小结综上所述,核医学心肌血流定量检查冠状动脉微血管MBF及CFR不仅可提高CMVD的临床诊断率,还可以提供预后信息和指导临床治疗㊂未来的研究需要评估PET心肌血量定量分析是否可用于监测疾病进展以及对治疗的临床影响还应在PET不同示踪剂和房室模型对定量CFR的影响方面进行更深入的研究㊂CZT-SPECT和传统SPECT应进行多中心㊁大样本的研究,以便更好地发挥SPECT心肌血流定量显像的临床意义㊂并且,随着多模态融合影像设备的出现,可以借助各种影像设备技术的优点,获得更多冠状动脉微血管信息㊂因此,疑似CMVD病人行核医学心肌血流定量显像对临床作用将会变得更加广泛,为临床循证医学发展提供重要依据㊂参考文献:[1]REEH J,THERMING C B,HEITMANN M,et al.Prediction ofobstructive coronary artery disease and prognosis in patientswith suspected stable angina[J].European Heart Journal,2019,40(18):1426-1435.[2]何作祥.PET和SPECT心肌灌注显像测定冠状动脉血流储备[J].中华核医学与分子影像杂志,2019,39(12):2095-2848. 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磁共振冠脉扫描技术简介磁共振冠脉扫描技术（Magnetic Resonance Coronary Angiography，简称MRCA）是一种无创伤性的检查心脏冠状动脉的方法。

它利用磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，简称MRI）技术，通过对人体进行放射状心电图触发的快速图像采集，生成高分辨率的三维冠状动脉影像。

MRCA技术相比传统的冠脉造影方法更加安全、无创伤，并且能够提供更全面、详细的图像信息。

本文将详细介绍MRCA技术的原理、优势、应用领域以及注意事项等内容。

原理MRCA技术基于核磁共振现象，通过在强磁场中对人体进行放射频激励和检测，获取图像信息。

具体而言，MRCA利用自身强大的磁场和无辐射的电磁波来探测人体内部组织和器官的信号。

在MRCA过程中，患者需要进入一个巨大的环形磁场中，并通过放置在身体周围的线圈中传输和接收无线电波。

通过改变磁场和无线电波的特性，可以对不同组织产生不同的反应，并通过计算机重建成图像。

优势1.无创伤性：相比传统的冠脉造影方法，MRCA技术不需要通过血管插管等创伤性操作，减少了患者的痛苦和风险。

2.安全性高：MRCA技术不使用任何放射线，辐射量极低，对患者没有明显副作用。

3.高分辨率：MRCA技术能够提供高分辨率的三维冠状动脉影像，可以清晰显示血管内部情况，有助于准确诊断心脏病变。

4.全面性：MRCA技术可以同时检查多个心脏血管，包括主动脉、左冠状动脉、右冠状动脉等，提供全面、详细的图像信息。

应用领域1.心脏病诊断：MRCA技术可以帮助医生检测心脏血管是否存在狭窄、堵塞等异常情况，对心绞痛、心肌梗死等疾病的诊断具有重要意义。

2.术前评估：对于需要进行冠脉搭桥手术或冠脉球囊扩张术的患者，MRCA技术可以提供术前评估，帮助医生制定更准确的手术方案。

3.随访观察：对于已经进行过冠脉介入治疗的患者，MRCA技术可以用于随访观察，评估治疗效果和血管复通情况。

血管内超声在冠状动脉疾病中应用的中国专家共识(全文)血管内超声（IVUS）是一种通过导管技术将微型超声探头送入血管腔内的影像学技术，可以提供精确的血管横截面图像，从而帮助医生了解管腔、血管直径以及病变严重程度和性质。

在冠状动脉疾病的治疗中，IVUS起着非常重要的作用。

本文旨在规范IVUS的操作和解读，提高临床医生的腔内影像学应用水平。

IVUS的成像原理是通过医用超声成像导管发射超声波，部分超声从组织折射返回传感器产生电脉冲，最后转换成图像。

目前可用的IVUS探头频率为25~60MHz，分辨率可达到100~200μm。

虚拟组织学IVUS成像、整合背向散射的血管内超声以及iMAP-IVUS系统采用新型后处理技术，可以对斑块的组织成分进行模拟成像和定量分析。

IVUS换能器分为机械旋转型和电子相控阵型两种类型。

在IVUS图像获取前，需进行术前准备以及冠状动脉内注射硝酸甘油100~200μg，避免导管诱发的冠状动脉痉挛。

机械旋转型导管需在体外用生理盐水预先冲洗，排除保护鞘内气泡。

相控阵型超声导管无需排除空气，但在送入冠状动脉前需要去除导管周围的环晕伪像。

在记录影像前，可通过调整景深和增益来适应不同血管的管腔直径，并调整图像信号的清晰度。

导管回撤时，尽量采取自动回撤，以获得更多的信息。

常用的自动回撤速度为0.5~1.0 mm/s。

部分特殊病变可手动回撤，以仔细观察病变。

总之，IVUS在冠状动脉疾病的治疗中起着重要作用。

本文提供了IVUS的操作技术和图像获取的控制方法，帮助医生更好地理解和应用IVUS技术。

经过计算机图像重建技术处理后，自动回撤系统能够获得以动脉管腔为中心的长轴图像和短轴影像。

长轴图像有利于分析病变的长度及分布状况，而短轴影像则可以更加仔细地观察冠状动脉的管壁结构及病变状况。

冠状动脉造影操作相关的并发症主要包括冠状动脉痉挛、气栓、夹层、冠状动脉急性闭塞和心律失常等。

文献报道指出，此类并发症发生率为0.5%~3.0%，并且与基础病变及操作技术相关。

[基金项目]湖南省卫生健康委员会科研资助项目（202203014682）。

▲通讯作者冠状动脉微循环障碍的诊疗进展周清龙1 高　健2▲ 王福军31.吉首大学医学院，湖南吉首　416000；2.吉首大学第一附属医院老年病科，湖南吉首　416000；3.吉首大学第一附属医院心血管病内二科，湖南吉首　416000[摘要] 冠状动脉微循环障碍（CMD）是冠状动脉粥样硬化性心脏病（CAD）的特殊类型，它是导致人们心绞痛的主要原因之一。

其发病率高，且与多种心血管疾病密切相关，严重威胁人们身体健康。

CMD 的诊断方法大多数存在明显缺陷，因此在临床中容易出现误诊。

目前，西医学界尚未确立CMD 的确切治疗方案，临床上常常只能采用基于经验的治疗方法，然而大多数患者疗效未达到预期水平，但近年来中医治疗方式在该病治疗上显示出良好的疗效。

本文旨在全面评述CMD 的诊断技术及中西医治疗进展，以期为探索更有效的诊疗方法提供有益参考。

[关键词] 冠状动脉微循环障碍；微血管；诊断；治疗[中图分类号] R541.4 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2024）06-0029-05DOI:10.20116/j.issn2095-0616.2024.06.06Progress in diagnosis and treatment of coronary microcirculationdysfunctionZHOU　Qinglong 1 GAO　Jian 2 WANG　Fujun31. School of Medicine, Jishou University, Hunan, Jishou 416000, China;2. Department of Geriatrics, the First Affiliated Hospital of Jishou University, Hunan, Jishou 416000, China;3. Department Ⅱof Cardiovascular Disease, the First Affiliated Hospital of Jishou University, Hunan, Jishou 416000, China[Abstract] Coronary microcirculation dysfunction (CMD) is a special type of coronary atherosclerotic heart disease (CAD), which is one of the main causes of angina pectoris. Its incidence rate is high, and it is closely related to a variety of cardiovascular diseases, seriously threatening the health of Chinese people. Most diagnostic methods for CMD have obvious flaws, making it prone to misdiagnosis in clinical practice. At present, the Western medical community has not yet established a precise treatment plan for CMD, and in clinical practice, only experiential treatment methods can be used. However, the efficacy has mostly not reached the expected level. In recent years, traditional Chinese medicine treatment methods have shown good efficacy in the treatment of this disease. This article aims to comprehensively review the diagnostic techniques and progress in traditional Chinese and Western medicine treatment of CMD, to provide useful references for exploring more effective diagnostic and treatment methods.[Key words] Coronary microcirculation dysfunction; Microvessels; Diagnosis; Treatment冠状动脉微循环主要由前动脉、小动脉和毛细血管组成，是冠状动脉循环的主要构成部分之一，其能调节冠状动脉血流从而改善心肌灌注，对心肌正常供血有重要意义。

CT血管造影对冠状动脉疾病诊断的临床价值徐凤鸣【期刊名称】《影像研究与医学应用》【年(卷),期】2024(8)11【摘要】目的:探讨计算机断层扫描(CT)血管造影对于冠状动脉疾病诊断的临床价值。

方法:选取2019年1月—2024年1月华池县人民医院收治的疑似冠心病患者80例作为研究对象。

所有患者均接受冠状动脉CT血管造影检查,运用深度学习重建(DLIR)算法、自适应统计迭代重建(ASIR)算法对CT血管造影图像进行重建处理,对比不同算法的噪声、图像质量评分。

以有创冠状动脉造影检查结果作为冠心病诊断的金标准,对比在冠心病诊断中应用不同算法进行CT血管造影检查的诊断结果,并对比不同算法对于冠状动脉不同狭窄程度的检出率。

结果:DLIR算法的噪声低于ASIR算法,但图像质量评分高于ASIR算法(P<0.001)。

对冠心病进行诊断时,DLIR 算法的诊断灵敏度、特异度、准确率、阳性预测值、阴性预测值均高于ASIR算法(P<0.05)。

DLIR算法检查中度冠状动脉狭窄的检出率高于ASIR算法(P<0.05);对于重度冠状动脉狭窄,两种算法的检出率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

结论:CT 血管造影对于冠心病具有良好的诊断价值,尤其是应用DLIR算法对CT血管造影图像进行重建处理,可起到降低噪声、提高图像质量的作用,提高对冠状动脉病变诊断的准确性。

【总页数】3页(P89-91)【作者】徐凤鸣【作者单位】华池县人民医院放射科【正文语种】中文【中图分类】R445.3【相关文献】1.放射CT血管造影在冠状动脉疾病诊断应用价值2.放射CT血管造影在冠状动脉疾病诊断中的应用及临床意义研究3.多排螺旋CT血管造影在冠状动脉疾病诊断中的应用及临床意义研究4.放射CT血管造影在冠状动脉疾病诊断中的临床应用效果观察因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

冠心病冠脉微循环障碍检查手段的研究进展（2020完整版）近年来，随着对冠状动脉（冠脉）粥样硬化性心脏病（CHD）发病机制及诊疗手段认识的深化，人们发现仅解决心外膜冠脉血管的病变并不能完全解决所有CHD患者的症状及预后。

随之冠脉微循环障碍(CMD) 便逐渐引起了人们的高度关注［1］，但CMD目前尚缺乏完全可靠的检查手段以有效指导临床治疗及预后，因而对其检查方法的重视与完善便显得尤为紧迫。

下面笔者便就CMD现有的检查手段作一综述。

1 CMD 的定义、分类及评价指标CMD是指冠状前小动脉、微小动脉等共同组成的冠脉微循环系统受到一种或多种致病因素影响后，结构和(或)功能异常而导致心肌血液供需失衡，最终出现心肌缺血、心力衰竭及心律失常等表现的一种临床综合征［2］。

前小动脉直径为100～500 μm，微小动脉直径＜100 μm，其在冠脉造影时均不能显示。

按其发生的临床基础可分为四种类型：无心肌疾病和阻塞性冠脉疾病的CMD；阻塞性冠脉疾病的CMD；心肌疾病的CMD；医源性CMD，包括PCI术后、冠脉旁路移植术后及心脏移植术后等［1］。

2017年我国学者在CMD专家共识中将之分为三种类型：不合并阻塞性冠脉疾病的CMD、合并阻塞性冠脉疾病的CMD 及其他类型CMD[3]。

目前，虽然心内膜心肌活检可观察小冠脉，但因其有高度侵入性，且对微循环不能进行功能评估而难以在临床应用，所以现多以测量冠脉血流量( CBF) 和冠脉血流储备(CFR)来评估冠脉微循环。

对于CHD患者，心外膜动脉阻塞性疾病常常与CMD共存[4]。

而CFR 降低在没有心外膜阻塞性狭窄的情况下，作为CMD的标志才比较可靠。

这是因为CFR是通过静脉注射半衰期短的腺苷、双嘧达莫、乙酰胆碱等内皮依赖性血管扩张剂[5]，对心外膜大动脉和冠脉微循环实现最大血管舒张时，对其流量进行综合测量而获得的CBF 或心肌血流量(MBF)与基线时相应指标的比值。

但临床中，很难区别这两种情况对心肌灌注的影响。

介入放射学试题一、单选题（每题仅一个最佳答案）1、应用下列哪种栓塞材料后，侧支循环难以建立？（C）A、不锈钢圈B、明胶海绵C、微球D、血凝块E、球囊2、中效栓塞剂的栓塞时间通常为（B）A、48小时以内B、48小时～1个月C、1个月以上D、2个月以上E、3个月以上3、PTA的全称是（A）A、经皮经腔血管成形术B、腔内支架术C、经皮引流术D、血管内化疗术E、经导管血管内灌注化疗术4、无水乙醇特点是（E）A、价格昂贵B、不溶于水C、有抗原性D、固体E、破坏血管内皮细胞、持久栓塞5、介入放射学依据其诊治途径一般分为（B）A、肿瘤性和非肿瘤性B、血管性和非血管性C、诊断性和治疗性D、神经性E、非神经性6、不属于介入导向设备的是（E）A、胃镜B、超声C、透视D、CTE、心电图7、介入治疗中，血管内给予尿激酶的意义是（D）A、扩血管B、抗肿瘤C、缩血管，止血D、溶栓E、降低血液粘度8、属于血管介入的是（B）A、PTCD术B、脾动脉栓塞术C、经皮腰穿刺术D、经皮腰间盘切吸术E、冠脉搭桥术9、脑膜瘤术前栓塞最常用的栓塞物质为( A )A、明胶海绵颗粒B、碘油C、微粒D、无水酒精E、自身血凝块10、下列“灌注加压素治疗动脉出血”技术特点，说法错误的是(D )A、超选择插管，微导管给药B、灌注时间可维持24～48小时C、对结肠出血，比栓塞法更安全D、对骨盆外伤性出血疗效好E、对十二指肠溃疡出血疗效好11、动脉内穿刺插管，最常见的并发症是(B )A、假性动脉瘤B、暂时性动脉痉挛C、插管器械折断D、血管断裂E、皮下血肿12、属中期栓塞物的是(B )A、自体血块B、明胶海绵C、可脱球囊D、螺圈E、聚乙烯醇13、不属于血管介入的是(D )A、血管内灌注药物治疗B、血管腔内成形术C、血管内导管栓塞术D、血管内血栓抽取术E、血管造影术14、动脉DSA血管穿刺最常用的部位是(B )A、左腹股沟区股动脉B、右腹股沟区股动脉C、左肱动脉D、右肱动脉E、颈动脉15、下腔静脉滤器通常置于(B )A、右肾上腺水平B、双肾静脉下方1～2cmC、左肾下极水平D、髂嵴水平E、左肾上腺水平16、颈内动脉造影主要用于诊断(C )A、小脑病变B、颈髓病变C、大脑半球和鞍区病变D、脑干病变E、四脑室病变17、穿刺插管，局部出现血肿，最恰当的治疗措施为(C )A、静脉内注射右旋糖酐B、静脉内注射盐酸罂粟碱C、局部热敷、静脉内注射肝素D、手术E、以上都不对18、短期栓塞物为 (B )A、明胶海绵B、自体血块C、硅酮D、无水酒精E、钠圈19、外伤性颈内动脉海绵窦瘘介入治疗常用的栓塞剂为（D）A、40%碘化油B、医用胶(NBCA)C、弹簧圈D、球囊E、明胶海绵20、男性患者，57岁，右下肺胸膜下有一2×3cm大小肿块，选择活检方法最佳的是（D）A、纤支镜下活检B、经气管内活检C、纤支镜冲刷活检D、经皮肺穿活检E、经气管穿刺活检21、男性患者，17岁，突然昏迷、失语，脑血管造影示右顶叶有一鹅蛋大小动静脉畸形。

血管成像的原理和应用一、引言随着医学技术的不断进步，血管成像成为了临床诊断和治疗中重要的工具之一。

血管成像通过使用不同的成像方法，可以帮助医生获取关于血管结构和功能的信息，从而辅助医生进行准确的诊断和治疗。

本文将介绍血管成像的原理和应用。

二、血管成像的原理血管成像的原理是利用不同的成像技术对血管进行观察和记录。

常见的血管成像技术包括CT血管造影、磁共振血管成像（MRA）、超声血管成像以及光学显微镜成像等。

1. CT血管造影CT血管造影采用X射线和计算机技术，可以生成具有空间解剖信息的血管图像。

通过静脉注射造影剂，可以使血管内的血液更加可见。

CT血管造影可以检测动脉硬化、血栓形成、血管狭窄等疾病。

2. 磁共振血管成像（MRA）磁共振血管成像利用磁场和无线电波来生成血管图像。

它可以提供高分辨率的血管影像，且无需使用放射线。

MRA可以检测血栓、动脉瘤、血管狭窄等，并可以评估血管的供血情况。

3. 超声血管成像超声血管成像利用超声波的特性来观察血管内部的情况。

它可以实时观察血管的血流情况，检测动脉狭窄、血栓形成、动脉瘤等病变。

超声血管成像无放射线，安全性较高。

4. 光学显微镜成像光学显微镜成像利用光的特性来观察血管。

它可以观察微小血管和毛细血管的形态，研究血管的血流动力学等。

光学显微镜成像常用于实验室研究和临床实践中。

三、血管成像的应用血管成像在临床诊断和治疗中有着广泛的应用。

下面列举了一些常见的应用场景：1.心脑血管疾病诊断：血管成像可以帮助检测心脑血管疾病，如冠心病、脑血管病等，通过观察血管是否存在狭窄、堵塞、动脉瘤等异常，确定疾病的类型和程度。

2.血管畸形评估：血管成像可以用于评估血管畸形的情况，如血管扩张、畸形血管网络等，有助于了解病变的程度和治疗的可行性。

3.动脉硬化筛查：血管成像可以帮助筛查动脉硬化等疾病，通过观察动脉壁的厚度、斑块的形态等指标，评估动脉硬化的程度和风险。

4.血流动力学研究：血管成像可以用于研究血流的速度、方向和血管壁的应力分布等，有助于了解血管功能的变化及其对疾病的影响。

医学影像技术在心血管疾病诊断中的创新应用引言心血管疾病是当前社会常见的一类疾病，严重威胁着人们的健康和生命。

随着科学技术的不断发展，医学影像技术在心血管疾病诊断中日益显示出强大的应用潜力。

本文将重点探讨医学影像技术在心血管疾病诊断中的创新应用，旨在为相关领域的研究和临床实践提供一定的参考。

一、医学影像技术在心血管疾病中的应用现状1.1 X射线影像技术X射线影像技术是目前最常用的医学影像技术之一，在心血管疾病的诊断中也发挥着重要作用。

通过X射线影像技术，医生可以清晰地看到患者心脏和血管的形态、结构和功能，从而对心脏病变进行准确的诊断。

1.2 超声影像技术超声影像技术是非常安全和无创的一种医学影像技术，被广泛应用于心血管疾病的诊断中。

超声影像技术可以实时观察心脏和血管的运动和功能，对心脏瓣膜病变、心肌梗死等疾病起到了关键作用。

1.3 CT和MRI技术CT和MRI技术是目前医学影像技术中应用最为广泛和先进的两种技术，也被广泛应用于心血管疾病的诊断中。

CT技术可以提供更加清晰和详细的心脏和血管影像，MRI技术则可以提供更多的功能性信息，比如心脏的收缩和舒张功能等。

二、医学影像技术在心血管疾病诊断中的创新应用2.1 心脏CT造影技术心脏CT造影技术是近年来新兴的一种医学影像技术，可以同时提供心脏和血管的解剖结构和功能信息。

通过心脏CT造影技术，医生可以更加准确地诊断心脏瓣膜病变、冠脉疾病等心血管疾病，并且可以提前发现患者存在的潜在风险。

2.2 心脏MRI功能成像技术心脏MRI功能成像技术是一种结合MRI技术和心脏功能评估的新型影像技术，可以同时提供心脏的解剖结构和功能信息。

通过心脏MRI功能成像技术，医生可以准确评估患者心脏的收缩和舒张功能，对心血管疾病的诊断和治疗起到了关键作用。

2.3 心脏3D打印技术心脏3D打印技术是一种新兴的医学影像技术，可以将患者心脏的影像数据转化为3D打印模型。

通过心脏3D打印技术，医生可以更加直观地了解患者心脏的解剖结构和病变情况，为手术方案的制定提供重要参考。

基于磁共振成像技术的心脑血管疾病诊断心脑血管疾病是当前世界上最常见的死亡原因之一，因此发展出一种高效、准确的诊断方法具有重要意义。

基于磁共振成像（MRI）技术的心脑血管疾病诊断在近年来迅速发展，为医生提供了丰富的图像信息和非侵入性的检测手段，从而帮助更好地了解患者的病情和制定合理的治疗方案。

基于磁共振成像技术的心脑血管疾病诊断主要包括两方面内容：一是心脑血管结构的检测与定量分析，二是心脑血管功能的评估与研究。

心脑血管结构的检测与定量分析是指通过MRI技术对人体心脑血管系统进行成像，借助计算机软件对图像进行定量分析，从而获得病变的相关参数。

MRI技术通过不同的脉冲序列和参数设置，可以提供高分辨率的血管图像，帮助医生清晰地观察到心脑血管的形态结构，包括动脉、静脉、微血管等。

比如，通过MRI技术可以观察到冠状动脉和脑血管的狭窄情况，评估动脉硬化的程度，判断动脉瘤的大小和位置等。

另外，基于磁共振成像技术的心脑血管疾病诊断还包括心脑血管功能的评估与研究。

心脑血管功能指人体心脑血管系统在正常和疾病状态下的生理功能和代谢活动。

MRI技术可以通过测量心肌灌注、心肌代谢、脑血流和脑代谢等多种参数，来评估心脑血管功能的异常情况。

例如，通过MRI技术可以观察到心肌梗死区域的灌注减少和代谢异常，评价心脏功能的损伤和恢复情况；同时，MRI技术还可以检测和定量化脑血流和脑代谢的变化，帮助医生评估脑血管病的严重程度和预测患者的病情发展。

与传统的心脑血管疾病诊断方法相比，基于磁共振成像技术的诊断具有很多优势。

首先，MRI技术是一种非侵入性的检查方法，对患者没有任何副作用，能够有效避免传统介入性检查可能带来的风险。

其次，MRI技术能够提供高分辨率的图像，帮助医生清晰地观察心脑血管的结构和功能，从而更准确地诊断病变。

另外，MRI技术还可以进行三维重建，将成像结果以立体展示，有助于医生对病情进行更全面和直观的分析。

基于磁共振成像技术的心脑血管疾病诊断在临床应用中已经取得了显著的成果。

冠脉微血管病变的检测方法冠脉微血管病变的检测可不是一件简单的事儿呢！一种常见的检测方法是通过有创性的冠状动脉造影。

这就像是探险家深入丛林去探寻宝藏一样。

医生会将导管插入血管，然后注入造影剂，这样就能让冠脉微血管的形态在影像设备下清晰地显示出来。

在这个过程中，步骤可得小心翼翼呢。

导管插入的位置要精准得像狙击手瞄准目标一样，稍有偏差可能就会带来风险。

而且造影剂的注入量也要恰到好处，多了可能会对身体有不良影响，就像做菜放盐放多了会毁了一道好菜一样。

从安全性来讲，虽然这是有创的，但只要操作熟练，风险还是比较可控的。

就好比走钢丝，只要经验丰富的杂技演员，就不太容易掉下来。

它的稳定性还不错，能比较准确地显示微血管的大致情况。

这种方法的应用场景呢，对于那些疑似冠脉微血管病变且病情较为复杂的患者很适用。

它的优势就在于能直接看到微血管的形态，就像直接看到敌人的阵地布局一样清晰。

有个实际案例，一位患者老是胸痛，但常规检查找不到原因。

通过冠状动脉造影，发现了冠脉微血管有堵塞的地方，就像堵住了河流的小支流一样，经过针对性治疗后，症状得到了改善。

还有一种方法是心肌声学造影。

这就像是给心脏这个房子做个内部装修的检查。

通过注入特殊的声学造影剂，利用超声心动图来观察微血管的灌注情况。

在这个过程中，要确保造影剂均匀分布，就像把涂料均匀刷在墙上一样。

它的安全性相对较高，就像在平静的湖面上划船一样平稳，对身体的负担比较小。

在稳定性方面，只要设备正常，操作规范，能较好地反映微血管的功能状态。

它的应用场景对于那些不能耐受有创检查的患者是个很棒的选择。

它的优势在于无辐射，而且能反复检查。

比如说一位老年患者，身体比较虚弱，不能做冠状动脉造影，心肌声学造影就派上了用场，发现了微血管的灌注异常，经过调整治疗方案，患者的生活质量有了提高，这真的很让人高兴呢。

另外，冠状动脉血流储备分数（FFR）检测也是很重要的手段。

这就好比是给心脏血管的交通流量做个评估。

冠心病微血管病变诊断标准
冠心病微血管病变（Microvascular Coronary Artery Disease，简称MVD）诊断标准 1. 主观症状：
冠心病微血管病变患者常常出现以下症状之一或多个：
- 压榨或胸闷感
- 心前区或胸痛
- 呼吸困难
- 随剧烈运动或情绪激动加重的症状
2. 客观证据：
2.1 冠状动脉造影或计算机断层扫描（CT）检查：
微血管病变具体表现为以下一项或多项：
- 任何冠脉段直径缩小小于1.5毫米
- 任何冠脉段塞脂或plaques，造成直径缩小大于50%
- 血栓形成或冠状动脉闭塞
- 冠脉非病理性变细
- 冠脉整体闭塞或完全未被显像
2.2 心电图检查：
出现以下心电图改变之一或多个：
- 增加的ST段压低/上升
- 心房颤动或心室颤动
- Q波异常
- 室上性心律失常或室性心律失常
2.3 心肌灌注显像：
异常心肌灌注显像达到以下标准之一或多个：
- 局部区域灌注减少，示心肌缺血
- 异常心肌血液流动，示病理性微血管反流
- 完全缺血区域
2.4 心肌功能测定：
心肌功能达到以下标准之一或多个：
- 射血分数降低
- 心脏负荷能力减少
- 心脏每搏输出量降低
3. 排除其他心脏疾病：
应排除其他可能引起相似症状的心脏疾病，如冠心病、高血压性心脏病、心肌炎、先天性心脏病等。

注：基于上述信息的综合诊断应由临床医生根据患者具体情况进行评估和确认。

以上诊断标准仅供参考。

微循环阻力指数（Microcirculatory Resistance Index，MRI）是一种用于评估微循环血管阻力的指标。

微循环是指血管半径小于100微米的血管网，包括毛细血管、小动脉和小静脉。

MRI是通过测量心脏内部的压力和血流速度，计算微循环阻力的指数。

MRI通常用于评估心肌梗死患者的微循环功能。

在心肌梗死发作后，微循环功能受到损害，导致微循环阻力增加。

MRI可以通过导管插入心脏，测量微循环阻力指数，以评估心肌梗死患者的微循环功能和预后。

MRI的值越高，表示微循环阻力越大，心肌灌注越差。

MRI还可以用于指导治疗，例如在心肌梗死的急诊介入治疗中，MRI可以用于评估血流重建后的微循环功能和疗效。

总之，MRI是一种可靠的评估微循环阻力的指标，可以帮助医生评估心脏病患者的微循环功能和治疗效果。