病例讨论

病例讨论
病例一
xxX X，女，53岁，工人。
2000年4月26日入院。
主诉：
活动后心悸九年，近四个月来症状加剧。
现病史：
患者九年以来，活动后心慌、气短、剧烈活动后尤甚，仅在间歇服药后，能胜任一般轻工作（纸盒厂浆糊工），经常伴有全身疼痛，九年以前无明显关节炎、扁桃体炎病史，近四个月来活动后喘促，心慌，上腹胀闷，胃口不好，小便少，下肢浮肿，咳嗽，十天来痰中带血，时有整口鲜血吐出。近两周来未用过强心甙类药物。
5月6日以抗风湿为主，强的松60 ms／d，夜间失眠，安宁0.4g，q.d。
5月18日心率90～100次／min，活动后更甚，考虑心功能不佳，给小量地高辛0.25 mg，bid，轻度浮肿，氨苯喋啶50 mg，tid。
5月22日心率72～80次／min，无心率不齐，地高辛减量为0.125 mg，bid。
讨论题：
1、给该患者用强心甙是否合理？其药理根据如何？为什么病人用少量的地
xx即易中毒？治疗中表现那些毒性反应？
2、为什么选用强的松？药理根据是什么？强的松对电解质有何影响？这些影响对强心甙的使用产生什么影响？
3、为什么选用呋塞米后，又选用氨苯喋啶？这两种利尿药的作用机制是什么？为什么有的利尿药同时用钾盐？有的药则不用？利尿药、强心甙、激素对电解质的影响有何相互失系？
2月17日血压仍波动在160／100mmHg。
2月20日氢氯噻嗪25 mg bid,普萘洛尔10mg tid。慢心率0.1 mg tid。
2月21日血压200／100mmHg，加用利血平1mg im st。安定5mg Po st。
2月24日病人自诉有头痛，面色潮红，血压140／86mmHg。心率70次／min，早搏5～6次／min，普萘洛尔改为5mg tid。
既往xx：
关节肿痛3O年。
xx：
体温37℃，脉搏100次／min，呼吸22次／min，血压23.9／9.3kPa（），呼吸急促，口唇发绀，颈静脉怒张，气管居中，呼吸音粗糙，肺底部可听到干湿啰音。心界向左下扩大，心率100次／min，心律规整，于胸骨左缘第三肋间可听到舒张期叹气样杂音，并向胸骨下端和心尖部传导。腹部平软，肝脏于右锁骨中线肋下缘3.0 cm，前正中线剑突下5.0 cm，压痛明显，颈静脉回流征阳性，双下肢中度浮肿。
体检：
T：36.80 C，P：68次／min。BP：120／76 mmHg．一般情况尚可，心脏望触叩无异常。听诊：
心率68次／min，闻及早搏4～5次／min，各瓣膜区未闻及病理性杂音、附加音及心包磨擦音，挠动脉偶有缺脉，余正常。
辅助检查：
二维超声心电图，未见异常。
诊断：
心律失常（室性早搏）
住院经过：
体检：
心率47次／min，心律不齐。心尖部闻及中度舒张期杂音。P
2亢进，
肝肋下1.5 cm，质软。尿量300～400 ml／d。
诊断：
1、风湿性心脏病，二尖瓣狭窄。
2、地黄中毒。
3、心律失常（房室传导阻滞）。
病程：
当即停用洋地黄并补钾。
4月22日利多卡因200 mg ivgtt,未见效果，加用氢考12.5 mg，口服10%枸橼酸钾20 ml，静滴5% GS内加10% KCI 15 ml。血钾3.22 mEq／L，血钠129.1 mEq／L，血氯90 mEq／L。
4月23日心率仍慢，用阿托品lmg iv，心率72次／min，继续补钾。
讨论题：
1、病例对洋地黄的应用中存在什么问题？
2、洋地黄中毒时应用何药对抗？其对抗的原理是什么？
病例三
xxX X，男，50岁，已婚，工人，
2000年2月17日入院。
主诉：
高血压病十余年，十天来心前区疼痛发作两次。
现病史：
高血压病已经十余年，间断服用复方降压片，复方丹参片未见改善。10天前夜间突然自觉心前区疼痛难忍，向左肩放射，同时伴Βιβλιοθήκη Baidu胸闷，心悸，口唇发绀，耳鸣，。四肢发凉，出冷汗，患者服用去痛片2片，硝酸甘油1片,舌下含化,半小时后症状缓解。昨晚，又觉心前区疼痛、胸闷、约维持2h，今晨
3月26日：
普鲁卡因酰胺0.5，qid。
从3月26日～4月6日：
病人仍感心慌、胸闷，心脏听诊早搏6～12次／min。
4月7日起停普鲁卡因酰胺改用胺碘酮0.2，tid，并向病人交待该药可能产生的不良反应。
4月10日：
早搏1～3次／min，胸闷心慌好转。
4月13日：
胸闷，心慌明显好转，偶闻及早搏改胺碘酮为0.2 bid。
来医院就诊。ECG提示频发室早收住入院。
体检：37.60C，P 90次／min，R 20次／min，BP 170／ll0 mmHg。听诊：
心率90次／min，心律不齐。心尖部可听到Ⅱ级收缩期杂音，肺A区第二音亢进。ECG：
偶见房性期前收缩，伴室内差异性传导。
诊断：
1、原发性高血压（Ⅱ期）
2、心绞痛
病程：
3月1日尿糖卅，加用口服降糖药优降糖2.5mg，tid，血压140／86mmHg。
3月21日仍有早搏改用胺碘酮。
3月27日未查及早搏，空腹血糖108 mg／ml，病情基本控制，准备出院。
讨论题：
1、为什么选用xx萘xx?
2、应用氢氯噻嗪的目的是什么?
3、胺碘酮和普萘洛尔对心肌电生理的影响有何不同?
病例四
昨天因吸入花粉突然发生喘息，不能平卧，曾自服氨茶碱不见好转，而急诊入院。
既往xx：
去年春季前曾有过类似发作。
xx：
体温37℃，脉搏120次／min，呼吸32次／min，血压12.0／
8.0 kPa（）。神志恍惚，问话不能回答，大汗淋漓，端坐体位，口唇发绀，胸廓胀满，呈吸气位，呼吸运动减弱，两肺广泛的哮鸣音，呼气延长，心音纯，律整，心率120次／min，腹软，肝脾未触及，双下肢无水肿，四肢末梢紫绀。
2亢进伴分裂。肝脾未触及，双下肢无水肿。
辅助检查：
胸部X线片示左心房及右心室扩大，肺动脉段突出，双肺淤血。
心电图显示窦性心律，P波增宽达0.13 s，呈双峰型。诊断：
1、风湿性心脏病，二尖瓣狭窄。
2、左心衰。
讨论题：
1、该病例应该同时给与哪些药物进行治疗？并说明其应用理由。
2、强心苷类药物对本病例治疗的疗效如何？
患者三年来自感乏力、气短和心悸，劳力后加重。时有间断咯粉红色泡沫痰史一年，近一周来加重而入院治疗。病人于三年前每当走路快或上楼梯时，自觉明显气短，休息后可缓解，未曾诊治，能胜任一般的日常活动。
且年前开始有时睡眠中因气短而憋醒，坐起后症状缓解，间断咯粉红色泡沫痰。
一周前由于“感冒”自觉上述症状加重，夜间睡眠憋醒坐起后，症状不缓解。发病以来无发热，无少尿、水肿。
4、氨茶碱有何作用？为什么要选用它？
5、选用青霉素的根据是什么？
病例二
xxX X，男，30岁，农民，已婚，
2000年4月21日入院。
主诉：
劳累后心慌，气短反复发作3年，加重3天。
现病史：
患者10年前开始有发热，双膝关节疼痛等症状，因症状反复发作，在当地医院就诊时诊断为“风湿性心脏病”。5年前自觉劳累后心慌、气促，有咳嗽，痰中带血丝。以后劳累后症状反复发作，曾在当地医院用青霉素、链霉素、双氢氯噻嗪、呋塞米、地高辛治疗，经治疗和休息后症状缓解。近2～3年来，气促较前加重，稍动即喘，本次发病后曾在乡医院用毒K、西地兰抢救。3天前因准备来锦治疗，为防途中劳累症状加重而开始服用地高辛2片bid，昨天感觉心悸，胸闷不适，恶心、呕吐2次，今晨仍服用地高辛2片，来医院后，门诊心电图诊断为“窦缓伴不齐，房室传导阻滞Ⅱ0,二联律,诊断为洋地黄中毒收住入院。
病例七
于XX，男，60岁，退休干部。
主诉：
心悸、气短20年，近5年加重。
现病史：20年前由于“感冒”自觉心悸、气短，曾去某医院诊治，诊断为“风心病”，经对症治疗症状好转。近5年自觉上述症状加重，不能胜任一般的日常工作，经常服用地高辛、利尿剂，气短症状时轻时重。近1周再次“感冒”，自觉症状加重而来院求治。
心电图检查：
心房纤颤，室性期前收缩（频发性），右心室肥厚，血沉27 mm／h，抗链球菌溶血素“O”350 U，粘蛋白4.45 mg%。
诊断：
1、风湿性心脏病（二尖瓣病变，狭窄，闭锁不全）
2、心房纤颤
3、心衰I0～Ⅱ0
4、风湿活动？
治疗经过：
低盐半流质饮食，以强心、利尿、抗菌为主。
1、xx0.25 mg bid2d。
既往xx：
患者自12岁时开始经常发生咽部疼痛、发热，伴有四肢大关节肿痛。
xx：
体温36.5℃，脉搏110次／min，呼吸24次／min，血压kPa（）。端坐位，目唇发绀，颈静脉无怒张，双肺底可听到中小水泡音。心脏叩诊心浊音界向左扩大，心率100次／min，心律规整，各瓣膜区未听到明显的杂音，心尖部第一心音亢进，P
4月18日：
胺碘酮已经用10天，早搏基本控制，无明显不良反应，无Q
－T间期延长。
4月23日：
改用胺碘酮为0.2qd。
5月8日：
病人自觉症状改善，心率68次／min，未闻及早搏，出院。
讨论题：
１、胺碘酮属何类抗心律失常药？试述该药的作用原理及可能产生的不良反应？
2、该病人主要表现为室性心律失常，对于此病人除应用胺碘酮外，你认为还可以选用哪些抗心律失常药？请分别叙述它们的作用原理及主要不良反应。
既往xx：20年前有风湿热病xx。
xx：
体温37℃，脉搏90次／min，呼吸30次／min，血压16.0／
9.3 kPa（120／70 mmHg）。明显发绀，端坐呼吸。双肺布满中小水泡音及哮鸣音，心率130次／min，心律不整，第一心音强弱不等，心脏杂音听不清，于心尖部可听到舒张期奔马律。肝脾未触及，双下肢无水肿。
T：36.80C，P：100次／min，R：18次／min，BP：120／80 mmHg神清，二尖瓣面容（两颊紫红色，口唇轻度紫绀），颈静脉怒张，心律不齐，心尖部Ⅱ级收缩期杂音，心率110次／min，心界明显扩大，右肺有干性罗音，腹软，肝肋下4 cm剑下7cm，质软，脾
（一），肝颈逆流
（十），下肢轻度可凹性浮肿。
xxXX，男47岁，教师已婚，
2000年3月26日入院。
主诉:
心悸，胸闷近半年。
现病史：
患者在十年前偶然机会心脏听诊发现有“早搏”，无特殊不适亦未治疗。近半年来因劳累加上情绪波动而自觉胸闷，气促，心悸，周身乏力，有时有心前区疼痛，但无晕厥发生，曾在XX县医院住院检查发现有“室性早搏”，用胺碘酮后能基本控制，但出院后又有早搏，胸闷，气促，入院前在我院门诊做24h动态心电图，发现最低心率48次／min，最高128次/min，室早：3359次，3331次单发，28次成二联律，门诊以“频发室早’”收住院。
病例五
xxXX，女，39岁，工人。
主诉：
心悸、气短反复发作八年，近半年加重。
现病史：
患者八年来，活动后自感心悸气短，有时伴有双下肢水肿，未经诊治。入院前一天，因“急性胃肠炎”进行静脉输液，当输液3h，进液量约1000ml时，病人突然呼吸困难，心悸伴频繁咳嗽，咯白色泡沫痰，且痰中带血，不能平卧而急诊来院。
辅助检查：
血常规W 10.5×109／L，N 72% ,L 28％。尿常规正常。
诊断：
1、风湿性心脏病，主动脉瓣关闭不全。
2、全心衰竭。
讨论题:
1、该病例应该同时给与哪些药物进行治疗？并说明其应用理由。
2、强心苷类药物对本病例治疗的疗效如何？
病例八
xxXX，女，17岁，学生。
主诉：
喘息一天。
现病史：
辅助检查：
胸部X线示心脏外形呈梨形增大，肺淤血。超声心动图显示左心房增大，右心室增大，二尖瓣前叶呈城垛样改变。诊断：
1、风湿性心脏病，二尖瓣狭窄。
2、急性左心衰。
讨论题：
本病例应该同时给与哪些药物进行治疗？并说明其应用理由。
病例六
xxXX，女，22岁，学生。
主诉：
劳累性心悸、乏力三年，加重一周。
现病史：
2、塞米20 mg tid 3d，IO％氯化钾10 mg tid。
3、氨茶碱0.1g tid。
4、青霉素G钾盐40万单位im bid，2周后改青霉素混悬剂，80万单位q．d，20 d停药（即6月1日停）。
用地高辛2天后，尿量增多，浮肿消退，咯血减轻，心率减慢到60次／min。
心电图检查：
房颤，室性期前收缩，二联律，疑其有风湿活动，对洋地黄较敏感，停用地高辛，检查血沉41 mm／h，粘蛋白4.6mg％。
5月25日强的松5 mg，tid，阿司匹林0.5g tid。
5月31日强的松减量，强的松2.5 mg，tid，阿斯匹林1.0 tid，氢氧化铝凝胶10 ml，tid。
6月4日出现二联律，加服大量KCl，地高辛0.125mg，qd。
6月9日二联律消失，血沉50 mm/h，多汗，说明风湿活动未控制，强的松加量20 mg／d。