第七章精神分析疗法
教学目标：
1、能够述评精神分析的咨询与治疗体系
2、能够为一个案例应用精神分析的理论与方法设计咨询方案
教学重点与难点：
1、重点是能够应用精神分析的理论分析人类行为与心理活动的本质
2、难点是精神分析方法中如何去透视当事人的问题之根源
教学内容：
第一节概述
一、精神分析的历史与现状
心理分析是现代心理治疗的奠基石。
但它的影响远不是局限于心理治疗领域。
对于整个心理科学乃至本世纪西方人文科学的各个领域，它的影响几可与达尔文学说媲美。
就它在心理治疗狱领域的地位和作用来说，它既是一个系统的疗法，又是整个现代心理至治疗的基础。
心理分析疗法整个体系的形成和完成，基本是在它的创立者西格蒙德．弗洛伊德(Sigmund Freud，1856—1939)的有生之年完成的。
综观它的发展历程，大体上可说，经历了艰难的崛起、辉辉煌鼎盛和渐趋衰落这样几个时期。
心理分析的理论和治疗体系在发展过程中经历了两次较大的修正。
第一次是在弗洛伊德还在世，弗氏自己的体系还未定型的时候，阿德勒(A·Adler)和荣格(c·Jung)因与弗洛伊德意见不合而分裂出去。
阿德勒创立了自己的个体心理学，荣格创立了他的分析心理学。
这两人与弗洛伊德的观点分歧各不相同，但都不赞成弗洛伊德关于心理动力的本源——里比多的看法。
阿德勒认为心理动力的本源不是生物性的里比多，而是社会性的追求优越的要求；荣格则认为星比多的本质不是性的，而是一种普遍的生命力，性力只是这种普遍的生命力的一部分。
这二次分裂并未导致弗洛伊德对自己的体系作重大修改，倒是促使阿德勒疗法作为一个独立的体系出现于心理治疗的舞台。
不过。
阿德勒与弗洛伊德的分歧似乎预示着心理分析运动史上的第二次重大修正，即三四十年代一批新弗洛伊德主义者对传统心理分析理论的挑战。
这批人在总的倾向上与阿德勒一致，强调社会性因素的影响在心理活动中的作用。
由于一批心理分析学者移居美国，加上欧洲本土上战火纷飞，30年代以后，美国成了心理分析发展的中心。
由于时代精神的变化，一些新的学术思想影响着美国的心理分析研究。
这些新思想认为应该把人看作是社会的动物而不是严格的生物学上的动物来加以研究(舒尔茨，1975)。
所谓新弗洛伊德主义就是在这样的背景下出现的。
新弗洛伊德主义的几个代表人物是K·霍妮(Karen Horn— ey)、E·弗罗姆
(Erich Fromm)、H·沙利文(Harry Staeh Sullivan)和E·埃里克森(Erik Erickson)等人。
这些人相互之间也有分歧，但在以下几点上有共同认识：①在对人性的理解上，更强调社会文化因素而不仅是生物学因素；②性本能的作用被弗洛伊德夸大和歪曲了，与其说性本能及其冲突决定人格，不如说人格决定性反应；⑧在性格的形成、焦虑及神经症的产生上，人际关系是最重要的原因；④早期经验仍然重要，但重要的不是心——性发展中的冲突，而是一般的家庭教养关系及其作用方式。
50年代以后，由于人本主义心理学的兴起和大量新的疗法的出现，心理治疗领域中心理分析独霸天下的格局发生了很大变化。
心理分析疗法开始走下坡路。
在心理分析内部，严格坚持弗洛伊德的观点和疗法的治疗者只占很小比例，出现了许多修正了的疗法。
当代心理分析有了相当大的变化，治疗者不再拘泥于弗洛伊德的经典思想和自由联想技术，而是大量创造和借鉴其它疗法的技术。
山茨(shands)曾分析过这么一个现象：从一些调查数据看，心理分析治疗的人数相当有限，估计只有约2％的病人接受心理分析治疗；但从事心理分析的治疗者和学习心理分析的学生却不算少。
对此，作者指出，在美国社会里，接受心理分析是一种给人优越感的途径。
因为心理分析对治疗对象从经济、智力和文化教养等方面进行了限定，只有极少数人有条件接受心理分析。
这便使得从事和学习心理分析者有可能向社会上层流动。
作者在这篇名为《心理分析有前途吗?》的文章结尾处谈出自己的看法：作为一种疗法，心理分析前途暗淡，作为一种人格理论和研究工具，它将继续保持强大的影响。
这个看法似乎正变成事实。
二、精神分析疗法的特点
1、治疗目标
当代心理动力治疗有两大目标：缓解症状和改变人格。
本来传统的心理分析只重视人格改变。
由于受行为治疗的影响，现在的治疗者也重视像焦虑、强迫行为、心身症状等等临床症状的缓解或消除。
改变人格是个不很确切的术语，在治疗者认识中有较大出入。
它有时是指矫正像攻击、怯懦这样的人格特质，这是容易理解的。
但有时人格改变也指一些更一般因而也较模糊的概念，比如“更有效率”、“更为适意的个人生活”，这些又可在工作、人际关系、性等方面表现出来。
这些来访者希望治疗能达到这样一些目的：更能实现智力和情感上的潜能；使人际交往，包括与同性和异性的交往更有成效；对自己有更高的认同感；与双亲分离(不再依赖)但又保持良好的关系；稳定适意的婚姻关系，等等。
还有一些治疗者把人格改变主要限定在“心理动力学变化”上，这是指弗洛伊德人格结构体系内的自我、本我、超我的动力协调。
自我力量的加强，能更好地控制、应付本能驱力、外部世界以及良知之间的矛盾冲突。
这倒是弗洛伊德的本意。
2、人的选择
并非所有的精神病人都适宜作心理分析治疗。
即使是神经症，也并非所有的病种都适合于分析疗法。
传统上，认为最适于心理分析治疗的是歇斯底里、强迫症、焦虑症和恐怖症。
传统上也有一些明确排除的病症(但不是说除此之外的其它病种可以接受)。
一般地说，情感性精神病、精神分裂症、病态人格、药物及酒精依赖、长期的严重人格障碍以及器质性病变所致精神障碍都是应排除的病种。
当代一些治疗者不再单纯根据精神病学的临床诊断选择病人，而试图寻找更有普遍意义的标准。
他们想知道：什么样的来访者更可能从心理分析治疗中获益?这种想法促使人们去考虑来访者的个人特征。
实际上，许多人认为弗洛伊德的话仍有道理，“人不太老，病不太重”。
有人据此提出，年轻、有吸引力、善言谈、聪慧和成功——即所谓YAVIS(见第二章)病人较适合作心理分析。
更深入的一些研究尤其强调来访者的两个特点，一是智力，主要是领悟力、言语表达能力；二是动机，即缓解症状和改变现状的愿望。
其实，具有这些特点的来访者不仅是心理分析的理想对象，而且可能是任何疗法的最可能获益者。
’
3、治疗时间
正统心理分析的一大特点(不一定是优点)之一是旷日持久。
一般一个病人需要二三年甚至更长时间，每周四五次治疗会谈，每次50分钟。
当代心理分析已在这方面做了大的改变．时间一般在6～18个月，会谈也改为每周一次。
发生这种改变主要是由于社会要求更迅速地取得疗效。
为适应这种要求，当代治疗者一方面不断创造和革新治疗技术，另一方面在治疗中也更积极主动，因而使病人的改变快了一些。
但总的说来，心理分析的治疗仍然太费时，加上费用颇高，一般人是很难承担起这笔花费的。
第二节基本理论
从总的倾向来看，心理分析理论是一种描述人的内部各种力量矛盾运动的心理学说。
对立、冲突概念贯串于这个学说的各个部分。
最基本的对立大概是人在本质上的二元属性的对立，即作为生物学素的人与作为社会性的人的对立。
在弗洛伊德心目中，这种对立冲突是，意识——无意识分立、人格发展、神经症形成的根本原因。
从基本理论体系看，弗洛伊德理论的骨干部分包括意识一无意识划分理论、人格结构理论、人格发展理论。
以下我们先扼要介绍这些理论，然后将其它几个主要概念合并作一些讨论。
一、意识——无意识理论
人的心理活动有些是能够自己察觉到的，例如我们现在把注意力集中在自己的内心活动上，便回发现心头不断地流过一个个观念、意象、情感。
弗洛伊德把这些能够被自己意识到的心理活动叫做意识。
无意识心理活动人们可能不那么熟悉，因为无意识的基本特点就是不易被我
们察觉到。
发现无意识心理现象是弗洛伊德的一个主要贡献。
虽然在弗洛伊德之前已有人注意到无意识现象，例如19世纪德国的赫尔巴特以及与弗洛伊德同时代的法国精神病学家让内(P·Janet)。
但弗洛伊德基本上是在自己的研究和临床观察中独立发现无意识活动的。
弗洛伊德从催眠后暗示现象和许多神经症病人在清醒状态下无法理解症状与从前经历的联系等事实，推断在人的心里有一个不为人所知的领域，这便是无意识。
根据弗洛伊德的看法，无意识(unconsciousness)这个术语有两重含义，一是描述性的，指一些潜伏的、无法被察觉的思想或观念，另一是指无意识领域中的这些观念、欲望的动态活动。
弗洛伊德更重视的是后者。
在无意识中，有一部分内容是可以进入意识，被我们察觉的，这一部分无意识被称作前意识(Preconsciousness)。
所以后来专门把不能进入意识的那一部分无意识称作无意识。
前意识和无意识的区分在于二者内容的性质倾向不同。
前意识的内容与意识的内容没有什么不同，它们不包含什么见不得人的东西，因而进入意识投有什么困难；而无意识的内容往往包含着大量与人的本能欲望、非道德的-冲动相联系的观念或经验，因而受到压制，不被允许自由进入意识。
这意味着在意识的入口有一道检查机制，弗洛伊德在早期把这种机制称作检查员，后期发展出人格的自我、本我和超我结构后，这种检查作用就由超我担任了。
无意识虽然不能被人所觉察，却对人的行为有极重要的影响。
神经症症状行为的原因，大都要追究到无意识精神活动之中。
关于这一点我们在了解了人格结构及其运作情形后会有更明确的认识。
二、人格结构理论
弗洛伊德的人格理论是一种结构、内容、运作三位一体的人格理论。
他把人格分为本我、超我和自我三个部分，每一部分都有相应的心理反映内容和功能，三部分又始终处于冲突——协调的矛盾运动之中。
本我本我(Id)是精神结构中直接与人的生物机体相联系的部分，“它含有一切遗传的东西，一切与生俱来的东西，一切人体结构中内在的东西——因此苴先就是来自躯体组织……的本能”(弗洛伊德语)。
从本我的心理内容看，它包含了个体的一切原始的冲动和本能欲望，其中最重要的是性欲望和攻击(aggression)欲望。
(丛作用来参工本我是一切心理能量之源，因为本我从生物本能中吸取能量，然后推动机体活动。
从活动方式看本我按“快乐原则行事，它不知道道德、外在的行为规范，它唯一的要求是获得快乐，避免痛苦。
弗洛伊德认为婴儿的人格结构以本我为主。
当婴儿感到饥饿时，本我要求即时的满足，如果得不到满足就产生挫折。
婴儿克服挫折的努力可能是导致学习、成长的最初契机。
自我和超我都是随着孩子的成长和学习逐渐在以后发展出来的。
本我在性性质上是无意识的，但无意识与本我不是同语。
无意识中还有其它心理成分。
超自我超自我(Superego)是人格结构中代表理想的部分。
它是在个体成长过程中，通过内化道德规范、社会要求而形成的。
具体地说，在儿童与父母的互动过程中，需要控制自己的追求快乐的某些冲动，在父母的权威要求下，他不得不同化父母所代表的社会准则，最终就把父母的外在权威内化为自己的内在权威。
在开始的时候，父母通过命令、威胁、惩罚等方式把道德要求从外部强加给儿童，到后来，父亲的形象被内化为超自我，成为孩子自己的批判力量。
超自我形成以后，它便代替父母的外在监督而对孩子的思想和行为进行内在的自我监督。
即使父母不在，儿童也能从内部判断和指导自己的行为。
超自我包括两个部分：自我理想和良心。
自我理想是在儿童看来父母以为完美的人的形象，简言之就是儿童心目中的完人。
自我理想来自儿童从父母处获得奖赏的经验，儿童的某些行为得到父母的认可和赞赏，这种经验内化后就构成了自我理想。
良心则是儿童受惩罚经验的结果。
通过受罚，儿童懂得了什么是不道德的，这些经验内化而为良心。
超自我的突出特点是追求完美，所以它与本我一样是非现实的。
任何与自我理想和良心相背离相冲突的经验都不被超自我所容忍。
它是苛责的，吹毛求疵的，也是蛮不讲理的。
超自我大部分也是无意识的。
自我自我(Ego)是在本我的基础上发展起来的。
本我虽然是一切欲望之源，但却无能力自己满足其欲望因为本我按“初级过程”活动。
所谓初级过程是通过幻觉(能满足欲望的事物的心理意象)来降低需要的紧张度的，因而它不能实际地满足欲望。
于是需要另一种精神机构来完成这一任务，自我就是人格结构中执行这一功能的机构。
自我产生于儿童与外交外界相互作用。
它的一个基本作用是感知外部世界的存在，反映外部世界的事件、特点、要求。
此外，它也感受产生于心灵内部的刺激，即反映本我和超自我的要求。
这样一来，自我便是集多重任务于一身的一个执行机构。
弗洛伊德曾形象地把自我比喻为一个侍奉三为主人的仆人。
一方面自我要反映本我的欲望，并到途径满足本我的欲望。
另一方面它要反映客观现实，分析现实的条件和自己的处境，寻找适合的满足本我欲望的对象、途径和方式。
在它进行这些工作时，它又受到超自我的严格的监督，“超自我丝毫不体谅自我在本我和外部世界方面遇到的种种困难，为它的行为制定了若干明确的准则，如果自我不服从这些准则，超自我就用强烈的自卑感和内疚感来处罚自我”。
自我周旋于三个主人之间，它只能根据“现实原则”行事，即客观真实地反映现实，斟酌利害关系，以最现实可行的方式行事，必要时，推迟本我欲望的满足，或者以其它经过变形、化装的方式(通过自我防御机制的工作)满足之。
举例，来形象化地看看自我在三个主人之间周旋的情形。
例如，某人在坐公共汽车时想要小便，本我要求立刻得到排泄的满足，有时，自我会允许这样做，若是个小男孩就拉开裤子：排尿。
然而在公共汽车上撤尿十有八九会违犯超自我
的内化的准则；其结果会使人体验到极大的内疚或焦虑。
自我由于能意识到本我和超自我的要求，又认识到外部环境的条件，它很可能提出一个折衷的解决办法——下一站下车上公共厕所去。
自我到底是意识的还是无意识的，弗洛伊德说得不很明白。
但他的基本意思是自我的内容基本上是意识和前意识的，但自我的活动往往是无意识的。
即自我所从事的各种活动过程是无意识的往往不被主体觉察到。
三、人格发展理论（性欲发展理论）
根据弗洛伊德的见解，儿童期的性欲在人格发展中扮演了重要角色，所以弗洛伊德的人格发展理论又常被称做心理——性欲发展理论。
弗洛伊德认为，追求快感是一切生物的天性，而一切快感都直接间接地与性有联系。
所以性欲不像传统认为的那样只在青春期以后才产生，儿童与生俱来就有性欲。
但是，在弗洛伊德心目中，性欲并不单纯指与生殖活动相联系的欲望，而是指来自身体的任何部位所产生的快感，只是这种快感在性质上带有性的色彩。
因此，在婴幼儿期，儿童的性欲主要表现为追求身体器官的快感。
儿童身上能产生快感的区域开始较为弥散，而后逐渐集中到一些特定部位和器官。
但在儿童生命期的不同时段，有不同的能产生最大快感的区域，因而在一定时期儿童以追求该区域的快感为最大的愿望。
在这一时期内，最大快感部位的活动又与外界刺激，与父母的养育活动有直接关系。
例如在口唇期，儿童口唇部位的活动就跟母亲的哺乳有直接联系。
因此，儿童追求快感的欲望与父母满足这些欲望的情况的相互作用就对儿童人格的发展产生了决定性的影响。
这就是心理——性欲发展与人格发展的基本关系。
弗洛伊德认为，随着出生成长的时间顺序，儿童身体上的最集中产生快感的部位发生有规律转换。
弗洛伊德据此把儿童心理性欲的发展分为几个阶段。
各阶段不同的发展情况决定着不同的人格特点的形成。
口唇期口唇期(Oral Stage，又译口腔期)出现在生命的第一年，在这个时期，快感主要来自口唇部位的活动。
这一阶段又可细分为两个时期，在初期，孩子的牙还未长出，快感主要来自唇、舌的吸吮和吞咽活动。
在后期，体验快感的部位主要是牙齿、牙床和腭部，快感来自咬和吞嚼一类活动。
弗洛伊德认为，心理——性欲的正常发展应该是该部位活动得到的满足既不太少又不过度。
太多太少都会使儿童“固结”在这一阶段而不能顺利过渡到下一阶段。
在口唇阶段如果母亲能适当地哺乳和照料儿童，使儿童的欲望得到适宜的满足可使儿童产生安全感：查助于形成信任别人、自信而不依赖别人、易于和谐相处的个性特点。
但如果照料当（断奶处理不当），使儿童欲望望不能满足或者过度满足，则会形成一些不好的个性特征。
具体地说，如果发生了初期阶段的固结、这个人就会从事大量口唇活动或与口唇活动有象征联系的活动，如沉溺于吃喝、抽烟、接吻，或者嗜好收集，当一名好听众(吸收知识)等，这被称为口欲综合型性格。
而固结于口
唇阶段晚期者可能表现出嗜爱咬嚼及相关的象征性活动，如贪吃挖苦、嫉妒妒等，这被称为口欲施虐狂性格。
肛门期肛门期，在生命的第二至第三年，此期间由于儿童已能控制肛门括约肌的运动，加上成人开始对儿童施行大小控制训练，生理上的主要快感区转移到肛门。
肛门期发展顺利，可形成有独立能力的性格，表现为自我决定行动，无过分的羞耻感，心理矛盾较少，容易合作等。
如发生肛门期的固结，就容易形成所谓肛门性格。
肛门性格有三个特点：整洁、吝啬和固执。
之所以形成这样的性格，与孩子在追求肛门快感与父母的控制排便训练之间发生的矛盾情形有关。
例如儿童可能会憋着，等粪便积多了再拉出以增加快感，还可能以拉或不拉来与母亲作对等等。
此时的这些特定习惯性行为方式就成了日后性格特征的原型。
男性生殖器崇拜期大约在于3—5岁这个期间，儿童已能分辨两性性器官的差别，并从玩弄生殖器得到快感，于是进入男性生殖器崇拜期(Phallic Stage)。
这一时期是弗洛伊德最为重视的时期，因为在这一时期产生所谓俄狄蒲斯爱恋，而俄狄蒲斯爱恋的解决情况对日后的性格乃至神经症有极其重要的影响。
在开始进入这一时期时，男女儿童都对母亲产生带有性爱色彩的爱。
在男孩子，由于爱母亲而又发现母亲属于父亲，于是就产生了对于父亲的嫉恨。
这就是所谓俄狄蒲斯爱恋(该术语取自希腊神话俄狄蒲斯王，俄狄蒲斯是忒拜王子，由于命运的安排，他无意中娶了自己的母亲，杀死了父亲)。
男孩发现父亲比自己更强大，无力与父亲抗衡，当他知道没有阴茎的可怕并听说父亲威胁要割去他的阴茎时，他便产生“阉割焦虑”，便不得不放弃乃至忘掉对母亲的爱恋。
这是俄狄蒲斯爱恋的正常解决。
如果这种爱恋不是被“破坏掉”，而是在压力工压地下来，进入意识固结下枞称为“俄狄蒲斯情结”(Oedipus Complex)。
俄狄蒲斯情结对个性有极大影响，而且是日后神经症的根源。
‘
女孩开始也有与男孩一样的对母亲的爱恋，但后来女孩发现男孩有阴茎而自己没有，就出现所谓“阴茎羡慕”(penis envy)，认为母亲没有给她，因而恨篾青母转去爱父亲。
这是女性的俄狄蒲斯爱恋的情况。
它的解决也有几个可能。
一是导致性约束或神经症，一是出现女性男化情结乃至同性恋倾向，一是发展出正常的女性气质。
潜伏期上述三个阶段组成了所谓前生殖器期。
在其中任何一个阶段发生固结就会形成日后的所谓口唇性格、肛门性格或生殖器崇拜性格类型。
在此之后出现一个相对平静的心理性欲发展阶段，称潜伏期Latency Period)。
大约从5—6岁持续到青春期·在这一潜伏期，心理性欲活动不那么显著，儿童的主要活动转到上学和学习上。
但前生殖器期的经验记忆仍保持在内部并对将来的人格发展会发生影响。
生殖器期这是发展的最后阶段，发生在青春期，可以持续很长时间。
随着生理上的成熟，个体开始了一系列重大转变，总的趋势是向一个成熟的、社会化的
成人的转变。
此时期的活动包括异性吸引、社会化、团体活动、结婚成家以及职业发展。
然而，如果在前生殖器期的某个阶段发生了固结，它们就会在整个成年生活中表现出来，影响这一时期的发展，包括产生神经症和其它心理变态。
总括地讨论一下弗洛伊德关于人格发展的思想，我们可以发现两个特点，第一，他把性欲(尤其是儿童性欲)要求与养育方式之间的相互作用看成是人格发展的决定性因素；第二，极强调婴幼儿期(即前生殖器阶段)发展情况在人格形成中的作用。
这两个特点与心理分析对心障碍的本质的认识又有密切关系。
四、心理障碍的本质
弗洛伊德研究的主要心理障碍是神经症。
他把神经症分成两大类，一类是所谓现实神经症（ctua|neuroses)，包括神经衰弱、焦虑性神经症和忧郁症；另一类是所谓精神神经症(Psycho—neuroses)。
，主要包括歇斯底里、强迫症和恐怖住两类神经症虽然都与性驱力——里比多有关，但作用机制不同。
弗洛伊德认为，现实神经症是直接源于里比多的不能正常渲泄，也就是说，是由于病人性生活的不满足。
在女人，多为性交中断、丈夫性无能、寡居或更年期性欲增强而不能满足。
在男性，多是性交中断、禁欲或其它原因导致的性欲不满足。
总之，是由于病人性生活不正常起的。
但弗洛伊德推想这种神经症的产生是直接由性的扰乱在机体上造成的结果，类似某种未知的性毒素在体内积贮太多而造成的自体中毒，从性不满足到症状形成中间不存在什么心理机制的作用。
这种“性毒素假说”今天看来没有多大价值，因为从未有人发现这种性毒素的存在。
实际上，弗洛伊德所治疗和研究的神经症主要是他所说的精神神经症，他的病理学说主要是从对歇斯底里、强迫症和恐怖症这几种神经症的研究得来的。
弗洛伊德认为，人的性欲望(里比多)要求满足，要求表现出来。
但由于现实的原因而得不到满足和渲泄，可引起里比多退行(regression)。
如果病人在幼而期发展不顺利，在口唇、肛门或生殖器崇拜阶段发生了固结，里比多便容易退行到发生固结的．阶段，以那个阶段(口唇、肛门或生殖器阶段)儿童性欲的表现形式出现，这便是成人的性变态的发生原因。
但人的自我往往不会听任这种情况发生。
自我是依据现实原则工作的，由于预感到变态性冲动可能招致的危险，加上超自我又在另一方面监督自我，要求自我对付幼儿性欲的盲动。
因此，自我会预先产生焦虑，这种焦虑实质上是对自己本能冲动可能昱致的危险的惧怕。
于是自我便努力压抑里比多，不让其在意识域内活动。
压抑作用因条件不同可能产生不同的结果。
在一种情况王，本能出动被永久性地破坏掉，里比多能量转移到其他方面，便不会产生心理障碍；在另一些情况下，里比多要么仍然保持着它的“精神专注”被限制在本我之中，要么退行某一早期阶段，结果是造成的神经症。
后一些情况的压抑实际上都不是完全成功自我虽然实行了压抑，却无法使本能冲动完全被抑制住，自我只好利用“自我防御机制”对某些特别强烈的里比多欲望加以变形、化装，一神经症的形式表现出来，因此，神经症乃是自我与本能欲望相。
