血流动力学监测

（六）并发症与防治
感染 出血和血肿 气栓、血栓、气胸、血胸、心包填塞和神经损伤
第三节 肺动脉压监测
PAP： 在肺动脉干测得的压力。 PASP正常值15～ 20mmHg PADP正常值6～12mmHg PSMP正常值 9～ 17mmHg PAWP：在肺小动脉楔入部所测得的压力，又名肺 毛细血管楔压。正常值5～12mmHg
自动间断测压法
一、无创血压测量法
影响因素 袖 套：使用不当，袖套的宽度应为上臂周径 的1/2。 听诊间歇：指柯氏音首次出现到再次出现之间的 无音阶段。 肥 胖：导致读数偏高。 校 对：误差不可超过±3mmHg。
二、有创血压测量法
（一）适应证
1、各类危重病人和复杂的大手术及有大出血的手术
（三）心肌收缩间期（STI）
概念：通过心电图、心音图与颈动脉搏动图或与心 阻抗血流图，心尖搏动图和超声心动图等同步记录 ，测量左室收缩期中各个时相间期的变化，估计左 室功能状态。 反映心肌收缩性 电机械收缩总时间（Q-S） 左心室射血时间（LVET） 射血前期（PEP） PEP/LVET比值：正常值小于0.4，比值越大，心功 能越差。
（二）心肌的氧供需判断
心率与收缩压的乘积（RPP）： 正常<12000,增大提示心肌缺血 三重指数（TI）=HR×SBP×PAWP 正常<150000，任何一项增加均引起心肌耗氧增加 心内膜下心肌存活率（EVR） EVR=（DBP-PAWP）×TD/SBP×TS 正常>1,<1提示心内膜下心肌缺血 冠状动脉灌注压（CCP）=DBP-PAWP 反映心肌氧供的指标
（二）TEE缺点
损伤食管组织 产生心律失常 感染性心内膜炎
（三）临床应用
监测心肌缺血 监测血流栓子 二尖瓣成形术疗效评价；肥厚型心肌病左室流出道 疏通术及部分切除术；监测缺损修补术后有无残余 分流及分流定量；观察人工瓣膜置入后的情况；冠 心病旁路手术前或PTCA后观察缺血心肌范围及改善 情况；评价左室整体及局部收缩功能；心脏移植前 后其形态与功能评价。
严格无菌操作
注意体位与穿刺局部解剖间的关系
（四）临床意义
正常值5～12cmH2O <2～5cmH2O 提示右心房充盈欠佳或血容量不足
>15～20cmH2O 提示右心功能不良或血容量超负荷
（五）影响因素
导管尖端位置：右心房或近右心房的上下腔静脉内，成人置 管13～15cm 标准零点：右心房中部水平线作为理想的标准零点。仰卧位 时在第四肋间腋中线水平，侧卧位时相当于胸骨右缘第四肋 间水平 胸内压：右心室充盈压=CVP—心室外壁压(胸内压） 测压系统的通畅度
2、体外循环心内直视手术
3、需行低温或控制性降压的手术 4、严重低血压、休克待需反复测量血压的手术 5、需反复采取动脉血样作血气等测量的患者 6、需要用血管扩张药或收缩药治疗的患者 7、呼吸心跳停止后复苏的患者
测压途径
腋动 脉
桡 动 脉
肱动 脉
尺动 脉
足背动脉
股动脉
仪器与器材
（四）临床意义
估计左心功能 估计右心功能 诊断肺动脉高压和肺动脉栓塞 估计心包病变 估计瓣膜病变 早期诊断心肌缺血
（五）并发症与防治
心律失常 气囊破裂
肺动脉破裂和出血
第四节
心排出量监测
心排出量（CO）：是指一侧心室每分钟射出的总血 量。 反映心泵功能的重要指标 受心肌收缩性、前负荷、后负荷、心率等因素的影 响。
第四节
心排出量监测
温度稀释法 连续心排出量测定（CCO）亦称连续温度稀释法心 排出量测定 心阻抗血流图（ICG）研究每个心动周期胸部电阻 抗的变化 多普勒心排出量监测 二氧化碳无创心排出量测定 FloTrac/Vigileo监测系统
（一）温度稀释法
第五节 经食管超声心动图
（三）监测方法
1.器材与仪器：Swan-Ganz四腔导管
2.肺小动脉导管（PAC） 经深静脉进入（首选右颈内静脉）
Swan-Ganz导管的操作过程
气囊充气嵌顿于肺动脉分支后，此肺动脉分支血流 被阻断，气囊远端：肺动脉分支-肺毛细血管-肺静 脉-左心房形成连通器，压力接近相等，故导管顶 端开口（肺动脉腔）此时的压力反应左房压。成为 肺动脉嵌顿压。
第七章
血流动力学监测
新疆医科大学第一临床医学院 重症医学教研室
目的与要求
教学目的： 详细讲解血流动力学监测对临床危重症判断与治 疗的指导意义。 教学要求： 1、掌握血流动力学监测各项指标的概念及临床 意义。 2、熟悉血流动力学监测指标的测定方法与并发 症。 3、了解血流动力学监测在临床上的重要意义。
第一节 动脉压监测
动脉压（ABP）：即血压，指血管内的血液对于 单位面积血管壁的侧压力，可反映心排出量和外 周血管总阻力。 与性别、年龄、体位、运动和精神状态等因素有 关。 分为无创性测量法和有创性测量法。
一、无创血压测量法
根据袖带充气方式的不同，分为： 手动测压法 经典的血压测量方法，即袖带测 压法。 摆动显示法 听诊法(柯氏音法） 触诊法。 自动测压法 震荡技术
思考
最新的血流动力学监测方法有哪些？ 无创心排（ICG）是什么，原理是什么？
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（一）适应证
严重创伤、各类休克及急性循环功能衰竭等危重患 者。 各类大、中手术，尤其是心血管、颅脑和腹部大手 术。 需长期输液或接受完全胃肠外营养治疗的患者。 需接受大量、快速输血补液的患者。
置 管 途 径
颈 内 静 脉 颈外静脉
锁骨下 静脉
注意事项
正确判断导管没有误入动脉或软组织 调节零点 确保测压管路系统无凝血、空气
（一）适应证
ARDS患者的诊治 低血容量休克患者的扩容监测。
指导与评价血管活性药物治疗时的效果。
发现心肌缺血及急性心肌梗死患者的预后估计。 区别心源性与非心源性肺水肿。
（二）禁忌症
绝对禁忌 三尖瓣或肺动脉瓣狭窄 右心房或右心室内肿块 法洛四联症 相对禁忌 严重心律失常 凝血障碍 近期置起搏导管者
不同部位的动脉存在压差 压力换能器的定标 测压系统的阻尼 测压管道
并发症
并发症：血栓、栓塞、出血、动脉瘤、感染和动 静脉瘘等。 预防：1、无菌；2、减少损伤；3、肝素稀释液冲
洗；4、穿刺针不宜过粗；5、留置时间不宜过长。
第二节 中心静脉压监测
CVP：指腔静脉与右房交界处的压力，是反 映右心前负荷的指标。 组成：右心室充盈压、静脉内壁压、静脉外 壁压 、静脉毛细血管压。
什么叫柯氏音？ 1905年，俄国学者柯洛特柯夫 发现，用臂带绑扎上臂并加压，将肱动脉血管压 瘪，然后再减压，随着外压力的降低，从臂带内 的听诊器中可以听到血流重新冲开血管后发出与 脉搏同步的摩擦、冲击音。由于这一发现的重要 性，这种摩擦、冲击音就被命名为柯氏音。
一、无创血压测量法
NIBP的优点： 无创伤性，重复性好； 操作简单，易于掌握； 适用范围广泛； 自动化的血压监测，能定时测压，省时省 力； 能够自动检出袖套的大小，确定充气量； 可自动报警
器材与仪器
桡动脉穿刺法
动脉压波形
正常动脉压波形： 包括收缩相和舒张相 身体各个部位的动脉压波形不同， 存在远端脉搏放大现象。 异常动脉波形： 圆钝波 心肌功能低落、血容量不足 不规则波 心律失常 高尖波 高血压、主动脉关闭不全 低平波 低血压休克、低心排综合征
影响因素
将超声探头放在食管内对心脏大血管进行检查， 采用食管二维超声心动图和脉冲多普勒血流联合 应用，并与心电图相结合。 TEE探头：单平面、双平面、多平面探头。
（一）TEE优点
和心脏之间无肺组织，用高频探头，成像清晰 不影响心血管手术而行连续监测 更清晰地观察到一些重要结构 可不受人工机械瓣的影响
第六节
心泵功能的判断 心肌的氧供需判断 心肌收缩间期 射血分数
心功能监测
（一）心泵功能的判断
前负荷：LVEDV、LVEDP、PAWP、CVP 数值超过正常值越多表明心脏的前负荷越大，心 功能越差。 后负荷：SVR、PVR 心肌收缩力：CI、SI、SW、LVSWI、RVSWI、 EF 数值越大，心肌的收缩性越好
概述
血流动力学监测：是反映心脏、血管、血流和组 织的氧供、氧耗等方面的指标，为手术患者和重 症患者监测和治疗提供数字化的依据。 分为无创性和有创性两大类： 无创性：无机械损害、安全方便、易于接受 有创性：可获得较为全面的血流动力学参数、 有一定伤害性。
概述
重视血流动力学参数的综合评估 注意：分析数值的连续性变化； 结合症状、体征综合判断； 多项指标数值综合评估某一种功能状 态。
（四）射血分数（EF）
EF=（EDV-ESV）/EDV 正常值：大于0.55，小于0.50表示心功能减退 测定方法：超声心动图，温度稀释法 临床意义：结合其他心功能指标，精确地进行心 功能分级。
第七节 微循环监测
（一）微循环监测仪 监测部位:甲襞微循环检查，眼球结膜微循环检 查。 观察内容：形态、动态、微血管周围现象 （二）胃肠粘膜内pH（pHi） 反映胃肠粘膜的血液灌注状态，评价内脏灌注 和氧合状态 正常：pHi≧7.35,<7.32作为粘膜酸中毒的诊断 标准。 监测方法：pH电极直接测定法、生理盐水平衡 法、胃张力计、纤维光导敏感探头
1929年，德国医生Forssmann在同事的协助下将 1根导尿管经左肘前静脉送入自己的右心房，并多 次尝试，通过注入浓碘化钠溶液拍摄了右心造影 片。他也因此受到谴责并被医院解雇。
19百度文库3年Seldinger创立了经皮血管穿刺技术。
1970年，Swan H.J.C.和Ganz W.推出了无需透 视、顶端带有球囊、可随血流漂浮进入右心和肺 动脉的Swan-Ganz导管。