【调研问卷模板】口腔健康状况调查

【调研问卷模板】口腔健康状况调查
您好!我们正在进行口腔疾病知识调查.我们承诺此次调查仅用于本次研究. 确保您的个人信息保密，请您如实填写，谢谢！(请根据您的情况选择相符合的最佳单项.)
1. 您的性别是
男
女
2. 您的年龄处于哪个范围？
10-20岁
20-30岁
30-40岁
40-50岁
50岁以上
3. 您平时吸烟的频率是？
每天都吸
经常吸烟
偶尔吸烟
从不
4. 您是否坚持刷牙？
每天坚持
偶尔刷
从不
5. 您定时更换牙刷等牙具吗？
是的
看使用情况
从不定时更换
6. 您有牙齿松动或移位的情况吗？
有
没有
从未关注
7. 您是否有牙龈出血？
经常出现
刷牙时会有
几乎没有
8. 您是否有持续的口臭？
有
没有
9. 您是否有偏嚼（只使用一侧牙齿咀嚼食物）的情况？比较严重
有
没有
10. 您是否偏食？
比较严重
轻微偏食
不会
11. 您是否存在经常咬嘴唇、咬指甲及张口呼吸的习惯？有
有时会
无
12. 您是否有饭后漱口的习惯？
是的
偶尔会
从不
13. 您的牙齿对冷热酸甜是否过度敏感？非常敏感
有时敏感
14. 您是否了解牙周病的危害？
比较清楚
略知一二
不了解
15. 您是否定期去医院清洁牙石（洗牙）？是的
需要时才去
从不
16. 出现口腔问题您会如何应对？
去医院
根据常识自行买药
不做特殊处理
17. 您是否定期去医院检查口腔健康状况？是
生病时去
从不
18. 您觉得牙膏的什么功能最重要？
美白
防蛀坚固
清新口气
清洁
19. 您希望对自己的牙齿做出什么改进？美白
整理牙列
清除牙石牙菌斑
治疗龋齿
不需要。