关于口腔健康的调查问卷

【问卷模板】口腔健康自测
1. 你的年龄
14-30
31-45
45-60
60以上
2. 你的性别
男
女
3. 是否经常无缘无故口臭
是
否
4. 是否牙龈出血
是
否
5. 是否牙齿内侧有明显黄色牙垢/感觉自己牙齿比多数人要黄？是
否
6. 冷热刺激食物时，牙齿是否敏感
是
否
7. 口腔内壁是否时常破溃刺痛
是
否
8. 是否经常牙龈肿痛/牙龈呈深红色
否
9. 目前是否有龋齿（蛀牙）？
是
否
10. 是否会时不时牙疼
是
否
11. 牙齿是否缺损或脱落
是
否
12. 是否牙齿疏松，食物残渣是否经常塞牙缝是
否
13. 是否牙齿不齐
是
否
14. 是否早晚刷牙，刷足3分钟
是
否
15. 是否三个月更换一次牙刷
是
否
16. 饭后是否喜欢用牙线清洁齿缝
是
17. 是否每年至少一次口腔体检是
否
18. 是否半年一次洁牙
是
否
19. 饮食生活习惯
爱喝碳酸饮料
火锅达人
爱喝咖啡或茶
甜食爱好者
肉食动物
烟民一族
夜猫子。

口腔健康状况调查问卷21. 家庭所在省市区: [填空题]_________________________________2. 学生性别: [单选题] *○男○女3. 学生年龄: [填空题]_________________________________4. 学生学校: [填空题] *_________________________________5. 年级: [填空题] *_________________________________6. 民族: [填空题] *_________________________________8. 独生子女 [单选题] *○是○否11. 你每天刷几次牙? [单选题] *○2次或更多○每天1次○不是每天刷牙12. 每次刷牙用多长时间? [单选题] *○1-2分钟○2~3分钟○大于3分钟○不太清楚14. 父母会每天监督你刷牙吗? [单选题] *○会○有时候会○不会15. 你会在吃完饭后漱口吗? [单选题] *○每次吃完饭都会漱口○有时候会漱口○不漱口16. 你用过牙线清理牙缝吗? [单选题] *○用过○没用过○不知道牙线是什么17. 在过去的年里，你有没有出现过牙齿疼痛或不舒服的情况? [单选题] *○从来没有过○有时候有○经常出现○不清楚18. 在过去的一年里，父母有带你看过牙医吗? [单选题] *○有○没有 (请跳至第16题)19. 过去的1年里，父母带你看牙医是因为什么? [单选题] *○有蛀牙/牙疼○定期检查牙齿○窝沟封闭治疗○牙齿受伤○其他原因（如牙齿矫正）○不清楚20. 你认为下面哪种刷牙方式是正确的? [单选题] *○横刷牙○竖刷牙○巴氏刷牙法21. 你认为刷牙的目的是什么? [多选题] *□去除食物残渣□清除口气□清洁菌斑□以上都不是，没什么目的22. 你刷牙的时候会出血吗? [单选题] *○经常会出血○有时候会出血○从不出血23. 你认为刷牙出血可能是因为什么? [单选题] *○是正常现象○刷牙用劲太大○牙龈发炎○不知道24. 你听说过含氟牙膏吗? [单选题] *○听说过○没听说过25. 你认为含氟牙膏可能对牙齿有什么用处? [单选题] *○有好处○没用处○有坏处○不知道26. 你认为下面哪几种做法可能引起龋齿（蛀牙）? [多选题] *□经常吃甜食/零食□经常喝可乐，雪碧，果汁等酸甜饮料□睡觉前吃东西□用含氟牙膏刷牙27. 你觉得怎样能够预防蛀牙发生? [多选题] *□不能预防□吃饭后漱口□定期看牙医□少吃糖□使用牙膏刷牙□不知道28. 你了解窝沟封闭吗? [单选题] *○了解○不了解29. 父母带你做过窝沟封闭吗? [单选题] *○做过○没做过 (请跳至第27题)30. 请做过窝沟封闭的同学回答:你是怎么知道窝沟封闭的 [多选题] *□电视，广播□医院宣传栏，宣传单□同学/朋友□老师（学校健康教育课）□家长□口腔医生，护士□其他31. 没有听说过和没有做过窝沟封闭的同学，请选择一个最接近自己情况的答案[单选题] *○因为不了解此技术所以没有做○父母认为窝沟封闭对牙齿没有好处○父母没时间陪我去○我害怕看牙医所以没做32. 你认为下面这些关于健康知识和态度的说法对吗?[矩阵单选题] *33. 你喝饮料，吃甜食的次数大约是[矩阵单选题] *34. 你有下面这些习惯吗?[矩阵单选题] *35. 在过去的一年里，牙齿问题对你下面日常行为的影响怎么样?[矩阵单选题] *36. 你认为自己的口腔和全身健康状况怎么样?[矩阵单选题] *37. （家长）您目前家庭的户口类型是: [单选题] *○城市户口○农村户口41. 孩子是否有兄弟姐妹? [单选题] *○是○否42. 您的受教育程度如何?[矩阵单选题] *43. 您对待口腔健康的态度如何? [单选题] *○自己年纪大了，牙病看不看无所谓○对口腔健康状况较为重视，能够做到定期检查口腔○口腔疾病对自己生活影响较大，一般遇到口腔问题能够及时就诊○口腔疾病只要不是太严重一般不会就诊○没有关注过自己的口腔健康状况45. 您如何评价自己的口腔卫生状况? [单选题] *○口腔卫生状况较好○口腔卫生一般，有轻度牙龈出血或较少的污渍○口腔卫生较差，有口臭或存在较多的食物残渣等污渍○不好评价46. 您的刷牙频率如何? [单选题] *○一日一次○一日两次○一日三次或以上47. 您平常刷牙时间大约是多少? [单选题] *○1分钟以内○1--2分钟○2--3分钟或以上48. 您平时使用什么类型的牙膏? [单选题] *○含氟牙膏○美白牙膏○抗敏感牙膏○普通牙膏49. 您最常用的刷牙方法是? [单选题] *○横着刷○上下刷○刷牙局限于牙齿外侧面○刷牙较为仔细，牙齿的各个面均有所涉及○没注意过52. 您在过去的几年中有没有因为以下问题进行口腔治疗? [单选题] *○牙疼(冷热刺激疼、自发疼、咬东西疼)○影响美观(牙齿发黄发黑、牙齿不整齐)○咬物或咀嚼不适○牙龈出血○其他(牙外伤等)○无以上问题53. 您知道辽宁省儿童口腔健康服务项目(适龄儿童六龄齿免费窝沟封闭)吗? [单选题] *○了解过○知道，并带孩子进行过相关治疗○不清楚54. 如果您孩子需要进行窝沟封闭，您会选择哪家医院进行窝沟封闭治疗? [单选题] *○锦州医科大学附属第二医院○其他公立医院○私人口腔诊所58. 您知道长时间进食酸性食物或饮料会对牙齿产生慢性损害吗? [单选题] *○知道○不清楚62. 您对以下说法的看法是?[矩阵单选题] *。

学生口腔健康知识知晓率问卷问题一：你知道什么是口腔健康吗？- 是- 否问题二：你知道如何正确刷牙吗？- 是- 否问题三：你知道口腔健康与全身健康之间的关系吗？- 是- 否问题四：你知道什么是牙周病吗？- 是- 否问题五：你知道如何预防口腔疾病吗？- 是- 否问题六：你会定期去口腔医生那里进行口腔检查吗？- 是- 否问题七：你知道吸烟对口腔健康有什么影响吗？- 是- 否问题八：你知道口腔健康与饮食惯有什么关系吗？- 是- 否问题九：你听说过口腔癌吗？- 是- 否问题十：你知道如何保护牙齿免受损害吗？- 是- 否问题十一：你会及时就医处理口腔问题吗？- 是- 否问题十二：你知道什么是龋齿吗？- 是- 否问题十三：你知道口腔健康对日常生活的重要性吗？- 是- 否问题十四：你知道拔牙和保留牙齿哪个更好吗？- 是- 否问题十五：你知道口腔健康与心脏病的关系吗？- 是- 否问题十六：你知道可以通过什么方式维持口腔健康吗？- 是- 否问题十七：你会每天使用牙线清洁牙齿吗？- 是- 否问题十八：你会注意饮食对口腔健康的影响吗？- 是- 否问题十九：你知道口腔健康与呼吸系统的关系吗？- 是- 否问题二十：你知道口腔健康与消化系统的关系吗？- 是- 否问题二十一：你会定期洗牙吗？- 是- 否问题二十二：你会定期更换牙刷吗？- 是- 否问题二十三：你知道口腔健康与身体免疫力的关系吗？- 是- 否问题二十四：你关注过自己的口腔健康问题吗？- 是- 否问题二十五：你认为提升口腔健康素养的重要性吗？- 是- 否。

口腔调查问卷1. 介绍口腔健康是人体健康的重要组成部分，对个人的生活质量和整体健康都有着重要的影响。

为了了解口腔健康状况以及相关习惯和感知，我们开展了这份口腔调查问卷。

请您认真回答下列问题，以便我们更好地了解口腔健康问题。

2. 个人信息请您提供以下个人信息，以便我们分析统计数据时进行分类和对比。

- 姓名：- 年龄：- 性别：- 联系电话：3. 口腔健康问题请您回答以下问题关于您的口腔健康状况。

1) 您是否定期进行口腔检查？（是/否）2) 您是否有口臭的感觉或被他人指出有口臭？（是/否）3) 您是否有以下口腔问题之一或多个？（可多选）- 蛀牙- 牙龈出血- 牙龈肿痛- 牙齿敏感- 龋齿- 唇部溃疡- 口腔溃疡- 口腔异味- 其他（请注明）：___________4) 您是否使用口腔清洁用品（牙膏、牙刷、漱口水等）？（是/否）5) 您是否定期刷牙？（是/否）6) 您每天刷牙的频率是多少次？7) 您每天刷牙的时间是多久？8) 您是否每天使用牙线或其他清洁牙缝的工具？（是/否）9) 您是否过去一年内曾进行过牙齿美容修复或矫正？（是/否）4. 饮食习惯请您回答以下问题关于您的饮食习惯和口腔健康之间的关系。

1) 您是否喜欢吃甜食或高糖食品？（是/否）2) 您是否喜欢吃碳酸饮料或含糖饮料？（是/否）3) 您是否喜欢吃辛辣食物？（是/否）4) 您是否喜欢吃酸性食物或饮料？（是/否）5) 您是否喜欢吃坚果或硬质食物？（是/否）6) 您是否每餐后使用牙线或漱口水进行口腔清洁？（是/否）7) 您是否每天饭后刷牙？（是/否）5. 补充意见请您通过以下空白区域提供任何与口腔健康相关的其他信息或意见。

（空白区域）6. 结语感谢您花时间填写这份口腔调查问卷。

您的回答将有助于我们更深入地了解口腔健康问题，为改善口腔健康状况提供参考。

如果您愿意，您也可以向我们提供更多口腔健康方面的意见或建议。

谢谢！注：本调查问卷所收集的个人信息仅用于统计分析和研究之用，我们将对您的个人信息保密，不会用于其他目的。

【调研问卷模板】口腔健康调查
1. 您的性别
男
女
2. 您对自己口腔健康的满意度
满意
一般
不满意
3. 过去一年，您有过以下情况吗？
4. 您选择了以下哪些口腔护理用品（多选）？
含氟牙膏
漱口水
牙线
假牙清洁片
5. 以下不良习惯伤害牙齿，您占了哪些（多选）？嗜甜、嗜碳酸饮料
嗜辣、口重
嗑瓜子、嗑坚果
熬夜、应酬、烟酒等
都没有
6. 您的口腔检查频次是？
半年左右一次
一年左右一次
近两年以上没检查过
7. 什么原因让您忽视口腔检查（多选）？
麻烦、懒惰、疏忽
门槛高，拍片挂号要费用
怕查出牙病价高被宰
都没有，我定期做口腔检查
8. 上岁数后，您如何（将要）对待牙痛、牙出血？
扛着，观察一段
直接去开止痛片、消炎药
看牙医
9. 上岁数后，您如何（将要）对待牙齿严重残损、缺失？
扛着，不打算治疗
优先考虑活动假牙
会考虑“种植牙”等先进手段
10. 作为全国连锁的口腔医疗品牌，我们具备以下天然优势，您的态度是（多选）？
环境优雅，舒适度高
预约便捷，无需排队
服务感强，流程明晰
我不看中这些因素
11. 不得不看牙医时，您选择的是？
离家最近的某家诊所
本市知名公立医院
正规的连锁口腔诊所
其他选择
12. 您如何看待口腔诊所举办义诊、免费检查、发放口腔护理用品等行为？
实惠、好事儿，我赞成
没用，我反感
没感觉
13. 您的姓名与联系方式，您可凭姓名电话到院享受全年免费口腔检查（自愿填写）
____________。

口腔健康相关知识调查表基本信息性别： [单选题] *○男○女身高： cm [填空题]_________________________________体重： Kg [填空题]_________________________________年级：级 [填空题]_________________________________专业： [单选题] *○预防○公管二本○公管三本父母的职业： [单选题] *○口腔科医护人员○非口腔科医生医护人员○企事业单位员工○个体户○务农或外出打工者生源地 [单选题] *○城区（包括城市及县城）○农村每月生活费：元 [填空题]_________________________________自身存在的口腔疾病您是否有蛀牙？ [单选题] *○一颗○两颗○两颗以上○没有您的牙龈是否出血？ [单选题] *○经常出血○偶然出血○过去有过出血○刷牙时出血○不出血○不清楚以下哪些口腔问题曾经或正在困扰您? [多选题] *□牙齿发黄□口腔异味□牙龈出血□龋齿(蛀牙)□牙髓炎□牙周炎您有口腔溃疡吗？ [单选题] *○从未有过○很少○经常○没注意过您的牙和牙龈对冷、热、甜刺激敏感吗？ [单选题] *○总是○经常○有时○很少○从不您是否有牙齿松动？ [单选题] *○有,在上颌○有，在下颌○没有您是否有牙结石？ [单选题] *○有○没有○不清楚您的智齿是否为阻生？ [单选题] *○是○不知道口腔健康相关行为1、您是通过何种渠道获得口腔保健知识(除日常刷牙外)的？（多选） [多选题] *□电视□网络□宣传资料□朋友介绍□口腔医生□没有接受过这方面的信息2.您认为口腔健康对人们是否重要？ [单选题] *○很重要○较重要○一般○不重要3.您是否会在饭后漱口？ [单选题] *○一直○经常○有时○从不4.你是否使用牙线？ [单选题] *○一直○经常○从不5.您是否使用牙缝刷？ [单选题] *○一直○经常○有时○从不6.您一天刷几次牙？ [单选题] *○一次○两次○两次以上○不刷7.您每次刷牙刷多长时间？ [单选题] *○小于1分钟○1-2分钟○2-3分钟○3分钟以上8．您刷牙时会清洁牙齿的咬合面和内侧面吗？ [单选题] *○会○不会，只是简单刷一下外侧面9您刷牙时的方式是什么？ [单选题] *○横向刷牙，即与牙齿生长的方向垂直○纵向刷牙，即与牙齿的生长方向平行10.您是否去口腔门诊洗牙？ [单选题] *○每年一次○感觉需要洗时再去○从不11.您平时是否注意保护牙齿？ [单选题] *○注意○较注意○一般○不注意12.您是否会定期去医院检查牙齿？ [单选题] *○一直○经常○有时○从不13.您平均多久去医院检查一次牙齿？ [单选题] *○三个月○六个月○一年○从不14. 您对自身口腔健康状况的判断： [单选题] *○重度疾病○自己不清楚○轻度疾病○健康无病15. 您的牙刷使用是哪种类型的呢？ [单选题] *○普通刷头○小刷头○三面牙刷16.您购买的牙刷的刷毛属于哪一种呢？ [单选题] *○软毛○硬毛17. 您的牙刷多久更换一次呢？ [单选题] *○3个月更换牙刷○半年更换○不能使了再换○牙刷毛歪了就更换18．如果电动牙刷刷牙的舒适度更好，您会选择使用电动牙刷吗？ [单选题] *○会○不会19.您能接受的电动牙刷的价格是多少元？ [单选题] *○100-200○200-300○300-400○400以上20.您去超市购买牙膏会选择含氟的牙膏吗？ [单选题] *○会○不会○没考虑过21.您去超市购买具有美白功能的牙膏吗？ [单选题] *○会○不会○没考虑过22.您去超市会购买具有清新口气的牙膏吗？ [单选题] *○会○不会○没考虑过20.您购买牙膏时更注重哪种功能呢？ [单选题] *○美白○口气清新○没考虑过23.您去超市能够接受的牙膏的价格为多少元？ [单选题] *○小于10元○11-20元○21-30元○31以上24.您认为下列环节哪个对保护牙齿的重要性更大？ [单选题] *○购买功效好的牙膏○定期去医院检查牙齿○经常吃口香糖○选择一个好的牙刷25.遇到牙龈出血的情况您认为应该？ [单选题] *○继续正常刷牙○停止刷牙26．您如何对待牙龈出血的症状？ [单选题] *○选择有防止出血的功效型牙膏○自己去药房对症买些药○没注意过○去医院检查，找到病因○不去处理，自己会好27．出现口腔溃疡的状况您如何应对？ [单选题] *○用一些功能性的牙膏○自己去药店买些喷雾的药剂使用○去医院开些药○不是很在意，也不会特殊处理28.如果医生建议预防性拔除智齿，避免一些口腔问题，您会去拔除吗？ [单选题] *○会○不会29.您是否经常喝碳酸饮料(可口可乐、芬达、雪碧等)？ [单选题] *○经常○有时(约每个月有一次或更少)○几乎不。

口腔健康保健意识调查问卷1. 您的年龄？[单选题] *○A. 18 岁以下○B. 18 岁及以上2. 您的性别：[单选题] *○男○女3. 您用什么方法刷牙？[单选题] *○A.横刷法○B.竖刷法○C. 巴氏刷牙法○D.没有固定的方法4. 您一天内刷几次牙？[单选题] *○A.一次○B.两次○C.三次○D.更多○E.从不5. 您刷牙刷几分钟？[单选题] *○A. 1 分钟○B.2 分钟○C.3 分钟○D.4 分钟及以上○E.不清晰6. 您多久更换一次牙刷[单选题] *○A.三个月摆布○B.六个月摆布○C.一年摆布○D.更久7. 您对牙膏的选择通常以那种牙膏类型为主[单选题] *○A.含氟牙膏○B.美白牙膏○C.防牙结石牙膏○D.防牙菌斑牙膏○E.随便选购的8. 您是否有过刷牙牙龈出血等现象? [单选题] *○A.有过○B.没有9. 您塞牙会怎么做? [单选题] *○A.用牙线○B.用牙签○C.刷牙○D.其他10. 您平时会关注自己的口腔健康吗? [单选题] *○A.时常去诊所或者医院等检查口腔健康○B.时常通过镜子等自己检查口腔○C.除非感受到牙齿缺损，否则不关注○D.除非牙疼，否则不关注11. 您平时会关注自己的牙龈吗[单选题] *○A.时常○B.偶尔○C.从不12. 您是否有定期进行口腔检查的习惯?多久一次? [单选题] *○A.每年一次○B.每年两次或者两次以上○C.几年一次○D.从未有过13. 您多久去洗一次牙? [单选题] *○A.看牙的时候才洗○B.3 个月一次○C.一年一次○D.几乎不洗14. 您认为得龋齿(俗称蛀牙)需要去医院吗？[单选题] *○A.不需要○B.需要○C.不清晰15. 您以前曾经接受过窝沟封闭吗[单选题] *○A.有○B.没有16. 如果发现牙齿上有洞，但是不痛，您会? [单选题] *○A.找医生看看○B.不理它，等到痛了再说17. 您是否因为牙痛而就诊过? [单选题] *○A.有过○B.没有18. 您是否知道需要定期去洁牙(洗牙)? [单选题] *○A.知道○B.不知道○C.觉得洗牙不好19. 您是否有单侧咀嚼的习惯？[单选题] *○A.是○B.否20. 您会时常拒绝咬硬物吗，觉得咀嚼硬物对牙齿的伤害大吗？[单选题] *○A.咬的动就多咬咬，伤害还不大○B.没怎么咬过，没什么大问题○C.能不咬就不咬21. 您若发生智齿冠周炎(智齿肿胀发炎疼痛)了如何处理？[单选题] *○A.去医院检查○B.不管它○C. 自己吃点消炎药22. 您会到口腔健康咨询公众号里进行问题咨询吗? [单选题] *○A.会○B.不会23. 若在学校内部设立口腔站点，您希翼站点咨询为主还是检查为主? [单选题] *○A.咨询○B.检查○C.咨询和检查○D.专家的定期咨询24. 您对口腔同学和老师的能力是否信赖，如果口腔不适，会来站点咨询吗? [单选题] *○A.会○B.不会25. 您希翼什么时间可以到站点进行检查呢? [单选题] *○A.课余时间○B.全天○C.周末26. 您有没有在压力大或者反抗力低下时后牙发生疼痛？[单选题] *○A.有○B.没有27. 您对自己的口腔健康现状满意吗? [单选题] *○A.满意○B.普通○C.不满意28. 您觉得口腔健康对自己的生活很重要吗? [单选题] *○A.重要○B.普通○C.只要不牙痛就无所谓29. 是否有过正畸？[单选题] *○A.是○B.否30. 您的牙龈肿痛过吗？[单选题] *○A.有○B.没有31. 你认为容貌美和牙齿有关系吗？[单选题] *○A.有○B.没有32. 您平时在什么时候刷牙？[多选题] *□A.早上起床后□B.晚上睡觉前□C.吃完早(中、晚)饭后□D.没有规律33. 您认为大学生保持口腔卫生应该做到什么？[多选题] *□A.早晚都刷一次牙，每次刷牙不少于3 分钟□B.饭后漱口□C.定期去医院做口腔检查□D.保持良好的生活习惯34. 除了刷牙，您是否用其他方法清洁牙齿？[多选题] *□A ．冲牙器□B ．牙线□C ．定期洗牙□D ．其他(如) _________________□E ．无35. 您比较关注的口腔问题是什么? [多选题]*□A.牙龈疼痛红肿□B.智齿生长□C.牙齿罗列拥挤，牙齿变色等影响美观的问题□D.龋齿(蛀牙)□E.平时不怎么关注，惟独牙疼时才关注36. 您是否有以下症状？[多选题] *□A.张口受限□B.张口弹响□C.大小脸(面部不对称)□D. 以上全无37. 您不去医院或者诊所检查口腔健康的原因是什么? [多选题] *□A.费用高□B.不方便□C.不关注口腔健康，觉得口腔健康不重要□D. 以上全无38. 若您在进行口腔治疗，过程中您最耽心什么? [多选题] *□A. 医生的技术水平低□B. 医护人员的态度冷漠□C.诊疗过程疼痛□D.等候时间长□E.复诊次数多39. 您平时会看口腔预防保健的哪一类文章呢？[多选题] *□A.科普型□B.趣味型□C.与日常相关□D.不看40. 您希翼学校内部设立的口腔站点能为您做些什么？[多选题] *□A.提供专业性的医生、医院□B.推荐和指导宣传基本的维护口腔健康常识□C.解决急性疼痛的问题□D. 口腔普通检查□E.修复龋齿(修补蛀牙)41. 您认为自己目前有哪些口腔问题？[多选题] *□A. 口臭□B.“地包天”或者“天包地”□C.龋齿 (俗称蛀牙)□D.牙齿太黄□E.牙齿遇冷、热刺激痛□F . 口腔溃疡□G .牙齿罗列不整齐□H .其他_________________。

您好我们是广州医科大学口腔医学专业的学生为了我们能在将来的学习和工作中更好地理解作为一名口腔医务者对社会大众的意义故我们希望通过问卷调查的形式了解您的口腔健康状况和口腔保健意识。

问卷中的问题回答采用不记名方式请您认真阅读每一个问题在空格中填写适当的信息或按要求选择最符合您的观点或最适合于您的答案。

您的性别您的年龄一、自身存在的口腔疾病1.您是否有蛀牙？□一颗□两颗□两颗以上□没有2.您除了蛀牙外是否还有其它口腔疾病如果有请在横线上注明。

□有□没有□不知道3.您的牙龈是否出血？□经常出血□偶然出血□过去有过出血□刷牙时出血□不出血□不清楚4.以下哪些口腔问题曾经或正在困扰您？□牙齿发黄□口腔异味□牙龈出血□龋齿蛀牙□牙髓炎□牙周炎5.您有口腔溃疡吗？□从未有过□很少□经常□没注意过6.您的牙牙龈对冷、热、甜刺激敏感吗？□总是□经常□有时□很少□从不7.您是否有牙齿松动？□有（□在上颌□在下颌）□没有8.您是否牙菌斑？□有□没有二、口腔健康意识1、您是通过何种渠道进行保健或治疗的□ 电视□报纸□网络□朋友介绍□口腔医生2.您认为口腔健康对人们是否重要？1 / 2广州医科大学口腔医学□很重要□较重要□一般□不重要3.您是否会在饭后漱口？□一直□经常□有时□从不4.您一天刷几次牙？□一次□两次□两次以上□不刷5.您平时是否注意保护牙齿？□注意□较注意□一般□不注意6.您是否会定期去医院检查牙齿？□一直□经常□有时□从不7.您平均多久去医院检查牙齿？□三个月□六个月□一年□从不8.您对自身口腔健康状况的判断？□重度疾病□自己不清楚□轻度疾病□健康无病9. 您的牙刷使用及更换情况？□3个月更换牙刷□半年更换□不能使了再换□牙刷毛歪了就更换10.您认为下列环节对保护牙齿的重要性？□购买功效好的牙膏□定期去医院洗牙□经常吃口香糖□选择一个好的牙刷11.遇到龈出血的情况您认为应该？□继续正常刷牙□停止刷牙12.您如何对待牙龈出血的症状？□选择有防止出血的功效型牙膏□自己去药房对症买些药□没注意过□去医院检查找到病因13.出现口腔溃疡的状况您如何应对？□用一些功能性的牙膏□买些喷雾的药剂使用□去医院开些药□不是很意也不会特殊处理14.您希望从口腔医务者那里得到哪些关于口腔方面的信息?感谢您对我们的支持我们一定会谨记崇德、精业、团结、奉献的校训努力学习专业知识执着追求为祖国医药事业的发展和人类身心健康而奋斗广州医科大学口腔医学2 / 2。

口腔健康调查问卷学生基本资料：学生姓名 [填空题] *_________________________________性别： [填空题] *_________________________________出生日期：[填空题] *_________________________________年级： [填空题] *_________________________________您是孩子的？(只选一个答案) [单选题] *○父亲○母亲○祖父/外祖父○祖母/外祖母○其他人员，请注明 _________________ *孩子的日常生活主要由谁来照顾？(只选一个答案) [单选题] *○父亲○母亲○祖父母/外祖父母○兄弟姐妹○亲戚○保姆○其他人员，请注明 _________________ *您孩子是否住校？ [单选题] *○是○不是您孩子的户籍地是： [单选题] *○广州市○广东省其他城市○其他省份家族中以前有无人被诊断为自闭症？如果有，在横线上填写是谁？ [单选题] *○有， _________________ *○无○不清楚孩子有无其它全身系统性疾病？ [单选题] *○无○有，请注明 _________________ *孩子有无长期服药史？ [单选题] *○无○有，请注明 _________________ *一、甜食进食情况甜点心(饼干、蛋糕、面包) 及糖果(巧克力、含糖口香糖) (每小题选一个答案) [单选题] *○每天≥2次○每天1 次○每周2-6次○每周1 次○每月1-3次○很少/从不甜饮料(糖水、可乐等碳酸饮料，橙汁、苹果汁、柠檬水等非鲜榨果汁)每小题选一个答案 [单选题] *○每天≥2次○每天1 次○每周2-6次○每周1 次○每月1-3次○很少/从不加糖的牛奶、酸奶、奶粉、茶、豆浆、咖啡(每小题选一个答案) [单选题] *○每天≥2次○每天1 次○每周2-6次○每周1 次○每月1-3次○很少/从不您的孩子是否有主动要求吃甜食地习惯？(只选一个答案) [单选题] *○有○没有您的孩子所吃甜食主要由谁提供？(只选一个答案) [单选题] *○父亲○母亲○祖父/外祖父○祖母/外祖母○照护者○其他人员提供甜食的人是否以甜食作为鼓励品或安慰品？(只选一个答案) [单选题] *○从不○偶尔○经常○不清楚您的孩子吃甜食是否有含在口中，很久才吞下的习惯？(只选一个答案) [单选题] *○从不○偶尔○经常您的孩子在晚上睡前吃甜点或喝甜饮料吗？(只选一个答案) [单选题] *○经常○偶尔○从不二、口腔清洁情况您孩子的口腔清洁能否自我处理？(只选一个答案) [单选题] *○完全自理○部分需要人帮忙○完全需要人帮忙○从不清洁 (请跳至第32题)您是否检查您孩子的口腔清洁效果？(只选一个答案) [单选题] *○经常检查○偶尔检查○不检查您的孩子从几岁开始清洁牙齿？(只选一个答案) [单选题] *○半岁○1岁○2岁○3岁○4岁○5岁或更大以后○不记得主要帮孩子清洁牙齿的人是谁 [多选题] *□完全自理□父亲□母亲□祖父/外祖父□祖母/外祖母□兄弟姐妹□保姆□其他人员您孩子清洁口腔的方式有哪些？ [多选题] *□用棉花(棒)或纱布清洗□用水漱洗□用牙刷清洁□用牙线清洁□用电动牙刷清洁□用牙签清除您孩子清洁牙齿的次数通常是？(只选一个答案) [单选题] *○一次，早晨起床后或晚上睡觉前○早晚各一次○三次或三次以上○其他情况，请注明 _________________ *您孩子刷牙吗？(只选一个答案) [单选题] *○刷牙○偶尔刷或从不刷 (请跳至第32题)您孩子从几岁开始刷牙？(只选一个答案) [单选题] *○半岁○1岁○2岁○3岁○4岁○5岁或更大以后○不记得您孩子每天刷几次牙？(只选一个答案) [单选题] *○2次及以上○1次○不是每天刷您帮助孩子刷牙吗？(只选一个答案) [单选题] *○每天○每周○有时○偶尔○从没做过您孩子刷牙时用牙膏吗？(只选一个答案) [单选题] *○是○否 (请跳至第32题)○不知道 (请跳至第32题)您孩子刷牙时用含氟牙膏吗？(只选一个答案) [单选题] *○是○否○不知道三、牙科治疗情况在过去的12个月内，您孩子是否有过牙痛或不适？(只选一个答案) [单选题] *○从来没有○有时候有○经常有您孩子去医院看过牙吗？(只选一个答案) [单选题] *○看过○从来没看过 (请跳至第38题)您孩子最近一次去医院看牙距离现在多长时间？(只选一个答案) [单选题] *○6个月以内 (请跳至第42题)○6个月至12个月 (请跳至第42题)○12个月以上 (请跳至第42题)您孩子最近一次去医院看牙的主要原因是什么？(只选一个答案) [单选题] *○咨询检查○预防○治疗○不知道在过去的一年内您孩子去医院看牙的总费用是 ________ 元？ [填空题] *您个人需要支付的比例是 ________ %。

尊敬的参与者：您好！为了解我国居民口腔健康状况，提高公众对口腔健康的认识，我们特制定此问卷。

本问卷采取匿名方式，所有数据仅用于统计分析，请您根据自身实际情况如实填写。

感谢您的参与与支持！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 文化程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专（5）本科及以上4. 居住地：（1）城市（2）农村二、口腔健康状况5. 您是否有以下口腔问题？（可多选）（1）蛀牙（2）牙龈出血（3）牙齿松动（4）口腔异味（5）口腔溃疡（6）其他（请说明：__________）6. 您的牙齿缺失情况：（1）无缺失（2）1-2颗缺失（3）3-4颗缺失（4）5-6颗缺失（5）7颗以上缺失7. 您的牙齿矫正情况：（1）无矫正（2）正在进行矫正（3）已完成矫正8. 您的口腔健康问题是否对日常生活造成影响？（1）无影响（2）有一定影响（3）有很大影响三、口腔保健习惯9. 您每天刷牙的次数：（2）2次（3）3次及以上10. 您每次刷牙的时间：（1）不到1分钟（2）1-2分钟（3）2-3分钟（4）3分钟以上11. 您是否使用含氟牙膏？（1）是（2）否12. 您是否定期进行口腔检查？（1）是（2）否13. 您是否了解以下口腔保健知识？（可多选）（1）正确的刷牙方法（2）口腔卫生的重要性（3）口腔疾病的预防（4）牙齿矫正的必要性（5）其他（请说明：__________）14. 您是否愿意参加口腔健康知识讲座或宣传活动？（1）非常愿意（2）愿意（4）不愿意（5）非常不愿意四、其他问题15. 您认为影响口腔健康的主要因素有哪些？（可多选）（1）不良生活习惯（2）口腔卫生状况（3）遗传因素（4）饮食习惯（5）其他（请说明：__________）16. 您对当前口腔医疗服务的满意度如何？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意17. 您认为政府和社会应如何提高公众口腔健康水平？（1）加大口腔健康宣传教育力度（2）提高口腔医疗服务质量（3）降低口腔医疗服务费用（4）完善口腔医疗保障体系（5）其他（请说明：__________）感谢您抽出宝贵时间填写本问卷！祝您口腔健康，生活愉快！。

尊敬的参与者：您好！为了更好地了解我国公民的口腔健康状况，提高全民口腔保健意识，我们特此开展此次口腔健康调查。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

您的宝贵意见将对我国口腔健康事业的发展起到积极的推动作用。

以下是本次调查问卷的首页模板，请您认真阅读并如实填写。

---首页模板【一、基本信息】1. 您的性别：- 男- 女2. 您的年龄：- 18岁以下- 18-30岁- 31-45岁- 46-60岁- 60岁以上3. 您的居住地：- 城市居民- 农村居民4. 您的职业：- 学生- 企业员工- 公务员- 事业单位员工- 自由职业者- 其他【二、口腔健康状况】1. 您是否有以下口腔问题？- 蛀牙- 牙龈出血- 牙齿松动- 牙齿敏感- 口腔异味- 其他（请注明）：_________2. 您的牙齿是否需要进行治疗或修复？ - 是- 否3. 您最近一次看牙医的时间是：- 1年内- 1-2年内- 2-3年内- 3年以上- 从未看过牙医4. 您在日常生活中，是否注重口腔卫生？ - 非常注重- 比较注重- 不太注重- 从不注重【三、口腔保健习惯】1. 您每天刷牙的次数：- 一次- 两次- 三次及以上2. 您每次刷牙的时间大约：- 1分钟以内- 1-2分钟- 2-3分钟- 3分钟以上3. 您刷牙时使用的牙膏类型：- 含氟牙膏- 无氟牙膏- 其他（请注明）：_________ 4. 您刷牙时是否使用牙线？- 是- 否5. 您是否有以下不良口腔习惯？ - 吸烟- 喝咖啡或茶- 偏侧咀嚼- 其他（请注明）：_________【四、口腔保健知识获取途径】1. 您主要通过以下途径了解口腔保健知识：- 家人、朋友介绍- 医疗机构宣传- 电视、广播- 报刊、杂志- 网络- 学校教育- 其他（请注明）：_________【五、口腔保健需求】1. 您认为以下哪些口腔保健服务对您来说非常重要？ - 定期口腔检查- 口腔疾病治疗- 口腔保健咨询- 口腔健康知识普及- 其他（请注明）：_________2. 您希望口腔保健服务在哪些方面得到改进？- 提高服务质量- 降低收费标准- 优化就诊流程- 加强口腔健康知识普及- 其他（请注明）：_________感谢您的参与！请您根据自身实际情况，认真填写以上问卷内容。

关于口腔健康问题的调查问卷1. 您的性别 [单选题] *○男○女2. 您的年龄 [单选题] *○10-15○16-20○21-25○25-30○30+3. 您是否出现过口腔健康方面的问题 [单选题] *○有○无4. 出现口腔健康问题后您会怎么办？ [多选题] *□到医院就诊□到口腔门诊就诊□自行解决□问题轻微不进行处理5. 请问您有出现过以下口腔困扰吗？ [多选题] *□牙齿蛀牙（龋坏）□牙髓炎□牙龈出血□牙龈萎缩□牙齿缺损□牙齿不整齐□牙齿色素沉积□牙齿松动6. 您近三年来有做以下口腔治疗吗 [多选题] *□修复□拔牙□牙周□根管□洗牙□未进行治疗7. 如果出现龋齿，您会如何处理？ [单选题] *○及时就诊进行修复○及时就诊拔出龋齿○出现牙髓炎疼痛时进行根管○不做处理8. 您在过去一年中有出现过下列情况吗？[矩阵多选题] *9. 您平均多长时间进行一次洗牙 [单选题] *○半个月○一个月○三个月○半年○一年及以上○从来没有10. 您是否有过正畸（口腔牙齿矫正）的经历 [单选题] *○是○否11. 您在过去一年中的口腔问题，在以下方面对您有怎样的影响[矩阵多选题] *12. 您是否定期在医院或诊所进行口腔检查？多长时间进行一次？ [单选题] *○是；一个月及一个月内○是；三个月及三个月内○是；一年及一年内○是；一年以上○还未接受过口腔检查13. 您认为自己的口腔健康状况如何 [单选题] *○非常健康○健康○基本健康，但存在轻微口腔问题○口腔不健康○口腔非常不健康14. 您认为蛀牙（龋病）是由下列哪些因素引起的？ [多选题] *□细菌□睡前摄糖□牙齿清洁□个人体质□时间15. 您是否了解过导致牙齿蛀牙（龋齿）产生的四联因素？ [单选题] *○是○否16. 您在日常生活中一天刷几次牙 [单选题] *○五次○三次○两次○一次○从不17. 您平均刷牙时长为多少时间 [单选题] *○少于一分钟○一分钟以上○两分钟以上○三分钟以上18. 您是否使用过除牙刷外的其他洁牙工具 [单选题] *○是○否19. 您在日常生活中使用下列哪些洁牙工具 [多选题] *□普通牙刷□电动牙刷□卷轴牙线□牙线棒□冲牙器□不使用洁牙工具20. 您是否使用含氟牙膏？ [单选题] *○是○否21. 您是否使用巴氏刷牙法？ [单选题] *○是○否22. 您认为自己日常刷牙的清洁程度如何？ [单选题] *○非常干净○基本干净，但极小部分不干净○比较不干净○非常不干净23. 您平时去医院或诊所的原因是下列哪些？ [多选题] *□蛀牙导致疼痛□牙周病导致疼痛□保证牙齿发育性拔牙□牙齿美观□其他24. 您的牙齿日常生活中有牙垢吗？您是如何清理的？[矩阵多选题] *选择一行进行勾选25. 您希望对口腔健康问题有哪些了解 [填空题] _________________________________26. 看牙病时您比较关心哪些问题？ [填空题] _________________________________再次感谢您的支持和参与！。

口腔健康调查问卷口腔健康状况调查问卷请在您的选择下画√1、在过去的一年内，您是否有以下情况？牙龈（牙床）出血牙齿疼痛牙齿过敏牙齿碰伤没有偶尔有有时候有经常有2、您认为刷牙时牙龈出血正常吗？A、正常B、不正常C、不知道3、您认为牙龈出血是否应该治疗？A、是B、否4、当您牙龈（牙床）出血时，您会（可多选）A、注意刷牙B、清水漱口C、用盐水或漱口水漱口D、服用药物E、请牙科医生治疗F、其他方法G、没关系，我不理会5、如果您牙齿有洞，但不痛，您会去找医生看吗？A、会去B、不会去C、不知道6、上次牙痛时，您是怎么做的？A、挺一挺就过去了B、自己找药吃C、找医生治牙D、找医生拔牙E、其他方法7、您有以下生活惯吗？新鲜水果：每天≥2次饼干、蛋糕、面包等甜点心：每天1次糖果、巧克力：每周2～6次橙汁、苹果汁等果汁：每周1次可乐、雪碧：每月1～3次含糖牛奶/酸奶/奶粉：很少/从不8、您用下面的方法清洁牙齿吗？刷牙：每天≥2次牙签：每周1次牙线：每周2～6次冲牙器：很少/从不没听过9、您每次刷牙的持续时间大概有？A、小于1分钟B、1分钟到2分钟C、2分钟到3分钟D、3分钟以上10、刷牙的方式是？A、上下刷B、左右刷C、两种方式都有11、刷牙时是否刷牙齿的前、后以及咬合面？A、是B、否12、您听说过含氟牙膏吗？用过吗？A、听说过B、没有听过C、用过D、没有用过E、不知道13、您现在使用的牙膏是A、普通牙膏B、含氟牙膏C、药物牙膏D、都在用E、不知道14、您觉得牙膏的档次高低对保护牙齿重要吗？A、是B、否C、无所谓D、不知道15、您知道如何选择牙刷吗？（可多选）A、软刷毛B、硬刷毛C、小刷头D、大刷头E、无所谓16、您是否知道定期洗牙？A、不知道B、知道17、你觉得定期洗牙是否有必要？A、有必要B、没必要C、不知道18、您认为洗牙对牙齿是否有好处？A、有B、没有C、有坏处D、不知道19、您多久洗一次牙？A、1～2次/年B、做过1～2次C、从未洗牙20、您上次看牙医距现在多长时间？1.看牙医的原因是什么？（可多选）选项包括：牙痛、出血、牙齿松动、缺牙、美容、定期做口腔健康检查、接受预防性措施（如涂氟等）、重大口腔问题（如口腔肿瘤或其他疾病）。

口腔保健调查问卷1. 幼儿班级 [单选题] *○小一班○小二班○小三班○小四班○小五班○小六班○中一班○中二班○中三班○中四班○中五班○中六班○中七班○大一班○大二班○大三班○大四班○大五班○大六班○大七班○大八班2. 幼儿姓名 [填空题] *_________________________________3. 您的身份 [单选题] *○爸爸○妈妈○爷爷（外公）○奶奶（外婆）○其他家人4. 孩子平时的生活起居主要由谁照顾 [单选题] *○爸爸妈妈○爷爷奶奶○亲戚○保姆5. 您平时对孩子的口腔相关知识是否了解 [单选题] *○了解○一般○不是很了解6. 您平时从哪些途径学习了解孩子口腔健康方面的知识 [单选题] *○电脑或手机上查找○幼儿园宣教推荐○其他途径7. 您平时对孩子的口腔健康是否关注 [单选题] *○一般关注○不太关注○不清楚8. 您对孩子的牙齿情况是否了解 [单选题] *○是○否9. 您的孩子在家有无餐后漱口的习惯 [单选题] *○有○无10. 您的孩子是否每天早上刷牙 [单选题] *○每天刷牙○有时刷牙有时不刷牙○不刷牙11. 您的孩子是否每天晚上刷牙 [单选题] *○每天刷牙○有时刷牙有时不刷牙○不刷牙12. 孩子每次刷牙时是否都要家长提醒 [单选题] *○是○否13. 孩子刷牙时您是否给予指导 [单选题] *○否14. 平时由谁指导孩子刷牙 [单选题] *○爸爸妈妈○爷爷奶奶○其他家人15. 孩子晚上刷牙后是否还吃食物 [单选题] *○是○否16. 孩子平时是否喜欢吃甜的零食 [单选题] *○是○否17. 您是否知道甜食对幼儿牙齿健康有损害 [单选题] *○知道○不知道18. 您是否了解龋齿导致咀嚼功能降低生长发育受到影响 [单选题] *○知道○不知道19. 您是否了解孩子乳牙的龋齿能影响孩子恒牙的萌出 [单选题] *○知道○不知道20. 您知道孩子有几颗乳牙 [单选题] *○18颗○16颗21. 您知道孩子几岁开始更换乳牙 [填空题] *_________________________________22. 您的孩子是否开始换牙？（如还未换牙请不要填写23题） [单选题] *○是○否23. 您的孩子换了几颗牙 [填空题]_________________________________24. 您是否经常检查孩子的牙齿情况 [单选题] *○是○否25. 您觉得孩子的龋齿有必要给予矫治吗 [单选题] *○有○无26. 您是否每年定期带幼儿去医院检查口腔 [单选题] *○有○无27. 本次线上家长讲座“关注儿童健康，从预防口腔病开始”专题培训，对您是否有帮助？ [单选题] *○有○无28. 您还需要的幼儿园为您提供哪些关于爱护牙齿方面的宣教及服务？ [填空题] * _________________________________。

口腔健康问卷调查表1. 您一天刷几次牙,一次两次两次以上不刷2. 您认为口腔健康对人们是否重要,很重要较重要一般不重要3. 您平均多久去医院检查牙齿,三个月六个月一年从不4. 如果您对您的牙齿不满意，您是否会对它美容,会不会5. 您如果决定要做牙齿美容，其最主要的原因是:美观对日常进食有帮助保健牙齿，增强牙齿寿命6. 您是否有蛀牙,一颗两颗两颗以上没有7. 您除了蛀牙外是否还有其它口腔疾病,有没有不知道8. 您对自身口腔健康状况的判断:健康无病轻度疾病重度疾病自己不清楚9. 您的牙龈是否出血,经常出血偶然出血过去有过出血刷牙时出血不出血不清楚10. 牙齿分为哪两部分,牙冠和牙根牙冠和牙颈牙颈和牙根牙冠和牙髓11. “有效刷牙”时间一般以几分钟为宜,半分钟 1分钟 2分钟 3分钟12. 牙刷应该定期更换，通常为:1个月 2个月 3个月 6个月 12个月13. 吸烟可能引起:氟斑牙牙本质过敏口腔黏膜溃疡口腔黏膜白斑14. 牙齿排列不整齐可以矫正的年龄段为:3-12岁 13-18岁 19-35岁以上都可以15. 冬季时节，不少人会出现口唇干裂、出血、疼痛等症状，说话、吃饭受影响，既影响健康形象，也影响精神状态。

下面做法错误的是:使用护唇膏经常舔嘴唇多喝水，适量补充维生素多吃瓜果16. 消除口臭的办法有:早晚刷牙，饭后漱口饮食有节制充填缺损牙齿，修复残冠和残根以上都是17. 牙齿意外损伤脱落后，不当的处理方式为:寻找脱落的牙齿，尽量保存，争取时间找口腔医生处理自行止遗弃脱落的再植牙齿伤口血牙齿18. 拔牙后哪种方式有利于伤口愈合,用舌头舔伤口，加吸吮伤口，吐出2小时内用温水不停漱口，6小时内不速愈合血水保持清洁漱口19. 您的性别男女20. 您的年龄20岁以下 21-30岁 31-40岁 41-50岁 51-60岁 60岁以上。

口腔健康卫生情况调查表1．你一天刷多少次牙？A.1次B.2次C.3次2．你多久才换一支新牙刷？A. 3个月B. 6个月C.用坏再买3．你会选择哪种类型牙膏？A.无所谓B.含氟牙膏C.货台上最贵的4．你是否有过牙疼经历？A.有B.没有C.不清楚5．你晚上睡前会刷牙吗？A. 会B.不会C.偶尔会6．你是否坚持每天都刷牙？A.一般会B.不会C.想刷才刷7．你有过蛀牙吗？A.有B.没有C.没检查过，不清楚8．你去过医院或口腔诊所进行过口腔卫生检查吗？A.去过B.没去过C.不选9．晚上吃了甜食后，你是否会刷牙再睡觉？A.一定会B.有时会忘记C.懒的刷10．你觉的自己有口臭吗？A.有B.没有C.不知道11．你认为口臭是什么原因引起的？A.不刷牙B.自身原因C.其它12．你有因牙病而导致牙缺失的牙齿吗？A.有B.没有C.不选13．你补过牙吗？A.补过B.没有C.不选14．你有去拔过坏死的牙吗？A.有B.没有C.不选15．你有去嵌过或矫过牙吗？A.有B.没有C.不选16．你牙缺失有多少颗？A.没有B.1颗C.2颗或更多17．一般你的哪些牙会出现牙病？A.中切牙（门齿）B.尖牙（犬齿）C.磨牙（颜齿）D.其它牙齿18．你有过重视自己牙齿的健康吗？A.很重视B.不大重视C.等牙齿坏的不行了再说19．你听过山梨椁或木糖椁的作用吗？A.知道B.没听过C.听过但不知道其作用20．你的口腔内有发生发炎的情况吗？A.有B.没有C.不选。

口腔卫生知识调查问卷第一篇：口腔卫生知识调查问卷小学生口腔卫生保健知识调查问卷学校：固堤小学年级：姓名：性别：1、我国“爱牙日”活动定于每年的（）A、4月7日B、5月30日C、6月6日D、9月20日2、人生有几副牙齿（）A、一副 B、二副 C、三副3、含氟牙膏对预防龋齿（）A、有作用 B、无作用 C、不知道4、儿童换牙时间一般在（）岁开始 A、5岁 B、6～7岁 C、8～9岁 D、12岁5、“六龄牙”指的是（）A、出生后开始萌出的第六颗牙齿B、萌出的第一颗恒牙C、萌出的第六颗恒牙6、口腔保健要注意做好（）A、少吃甜食B、饭后漱口C、选用含氟牙膏D、去除吮手指、吐舌头、咬嘴唇、咬指甲、睡前吃东西等坏习惯E、加强营养F、定期口腔检查G、以上都是7、乳牙患龋是否需要治疗（）A、及时治疗B、反正要脱落换恒牙，不需治疗C、疼了再治D、无所谓8、龋齿的危害有哪些（）A、影响美观B、引起牙髓炎C、引起心脏、肾脏、关节、眼睛等处受损D、以上都是9、你刷牙的习惯是（）A、早上一次B、晚上一次C、早晚各一次D、偶尔一次10、你每次刷牙用多长时间（）A、约半分钟B、1～2分钟C、3～5分钟D、5分钟以上11、你平时刷牙用（）A、大头牙刷B、磨毛保健牙刷C、任何牙刷D、粗硬毛牙刷12、你平时多长时间换一把牙刷（）A、约半年B、约一年C、2～3个月D、刷毛严重倾斜了就换13、你每天刷牙采用什么方式（）A、横刷法B、竖刷法C、随意刷14、你饭后漱口吗?（）A、经常 B、偶尔 C、从不15、你获得口腔保健知识的途径有（）（可多选）A、广播、电视B、报纸、书刊C、橱窗、板报D、宣传单E老师（健康教育课）F父母G医生（街头义诊、咨询，看病等）16.你患有龋齿吗？（）是否填充？（）A、有B、无C、是D、否17、你是否做过牙齿封沟？（）A、是B、否第二篇：口腔卫生健康知识讲解专题口腔卫生健康知识(班会一、刷牙1.认真和正确的刷牙这是保持口腔卫生清洁与健康的有效而简便的措施,一天早晚两次刷牙,每次刷够3分钟。

口腔健康评估问卷尊敬的参与者：欢迎您参与口腔健康评估问卷。

请您在填写问卷前仔细阅读以下说明：1. 本问卷旨在了解您的口腔健康状况和惯。

请您如实填写所有问题。

2. 本问卷的所有信息将被保密，并仅用于研究目的。

您的个人信息将不会与问卷结果一同被披露。

3. 请根据实际情况选择合适的答案。

如果您对某个问题不确定，请选择最符合您的情况的答案。

4. 问卷填写完毕后，请点击提交按钮，将答案提交至我们的数据库。

谢谢您的参与！个人信息1. 姓名：___________________________2. 年龄：___________________________3. 性别：___________________________4. 联系_______________________5. 电子邮箱：_______________________6. 居住地址：_______________________7. 邮政编码：_______________________口腔健康评估请根据您的个人情况回答以下问题：1. 您是否每天刷牙？（可选择一个）- [ ] 是- [ ] 否2. 您每天刷牙的次数是多少次？（可选择一个）- [ ] 1次- [ ] 2次- [ ] 3次或更多3. 您是否使用牙线或牙线棒清洁牙齿间隙？（可选择一个）- [ ] 是- [ ] 否- [ ] 不确定4. 您是否定期洗牙？（可选择一个）- [ ] 是- [ ] 否- [ ] 不确定5. 您是否出现以下口腔问题之一？（可选择多个）- [ ] 牙龈出血- [ ] 牙痛- [ ] 牙齿松动- [ ] 牙齿缺失- [ ] 口臭- [ ] 拥有假牙或义齿- [ ] 其他（请注明）_____________6. 您是否定期就诊牙医进行口腔检查？（可选择一个）- [ ] 是- [ ] 否- [ ] 不确定7. 您是否吸烟？（可选择一个）- [ ] 是- [ ] 否- [ ] 已戒烟8. 您是否饮酒？（可选择一个）- [ ] 是- [ ] 否- [ ] 偶尔9. 您是否平时注意口腔保健？（可选择一个）- [ ] 是- [ ] 否- [ ] 有时10. 您是否有过口腔疾病的家族史？（可选择一个）- [ ] 是- [ ] 否- [ ] 不确定感谢您的参与！您的回答对我们的研究非常有帮助。

尊敬的家长/监护人：您好！为了更好地了解我国儿童的口腔健康状况，提高儿童口腔健康水平，我们特此开展此次调查。

您的宝贵意见将有助于我们制定更有效的口腔健康教育和预防措施。

本问卷仅用于统计分析，所有信息将严格保密。

请您根据实际情况认真填写，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您孩子的性别：A. 男B. 女2. 您孩子的年龄：A. 1-3岁B. 4-6岁C. 7-9岁D. 10-12岁3. 您孩子的居住地：A. 城市地区B. 农村地区二、口腔卫生习惯4. 您孩子每天刷牙的次数：A. 1次B. 2次C. 3次及以上5. 您孩子刷牙的时间：A. 早上B. 晚上睡前C. 两餐之间D. 随时6. 您孩子刷牙时使用的牙膏类型：A. 含氟牙膏B. 普通牙膏C. 中药牙膏D. 其他7. 您孩子刷牙后是否使用牙线清洁牙缝？A. 是B. 否8. 您孩子是否使用漱口水？A. 是B. 否三、口腔健康状况9. 您孩子是否患有蛀牙？A. 是B. 否10. 您孩子是否因牙齿问题导致咀嚼困难？A. 是B. 否11. 您孩子是否因牙齿问题感到疼痛或不适？A. 是12. 您孩子是否因牙齿问题导致面部不对称或咬合不正？A. 是B. 否13. 您孩子是否因牙齿问题影响发音？A. 是B. 否四、口腔健康知识14. 您孩子是否知道刷牙的重要性？A. 是B. 否15. 您孩子是否了解如何正确刷牙？A. 是B. 否16. 您孩子是否知道含氟牙膏的作用？A. 是B. 否17. 您孩子是否知道定期口腔检查的重要性？A. 是B. 否五、家庭口腔健康观念18. 您家庭是否重视孩子的口腔健康？A. 是19. 您是否定期带孩子进行口腔检查？A. 是B. 否20. 您是否关注孩子的口腔健康问题？A. 是B. 否感谢您的参与！祝您和家人口腔健康！[注：本问卷由XX口腔医院/XX口腔健康研究中心联合发起，填写完毕后请提交至以下邮箱：*******************。

尊敬的参与者：您好！为了解我国公民的口腔健康状况和预防保健知识水平，促进口腔健康意识的提高，我们特开展本次调查。

本问卷采用匿名方式，所有数据仅用于统计分析，请您根据自身实际情况填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：- 男- 女- 其他2. 年龄：- 18岁以下- 18-30岁- 31-45岁- 46-60岁- 60岁以上3. 职业：- 学生- 工人- 农民- 事业单位员工- 企业员工- 个体经营- 退休- 其他4. 教育程度：- 小学及以下- 初中- 高中/中专- 大专- 本科- 硕士及以上二、口腔健康状况5. 您是否患有以下口腔疾病？- 牙周病- 蛀牙- 口腔溃疡- 牙列不齐- 牙齿缺失- 其他（请注明）：__________6. 您是否因口腔疾病进行过治疗？- 是- 否7. 您的平均每年口腔治疗费用是多少？ - 1000元以下- 1000-2000元- 2000-5000元- 5000元以上8. 您是否知道以下口腔保健知识？- 定期进行口腔检查- 使用含氟牙膏- 正确刷牙方法- 窝沟封闭- 牙线使用- 其他（请注明）：__________ 9. 您每天刷牙的次数是？- 一次- 两次- 三次及以上10. 您每次刷牙的时间大约是？- 1分钟以内- 1-2分钟- 2-3分钟- 3分钟以上11. 您是否知道如何选择合适的牙刷？ - 是- 否12. 您是否使用牙线进行口腔清洁？ - 是- 否13. 您是否使用含氟牙膏？- 是- 否14. 您是否定期进行口腔检查？- 是- 否15. 您是否进行过窝沟封闭？- 是- 否16. 您是否有以下不良口腔习惯？- 偏侧咀嚼- 吸吮手指- 咬硬物- 夜磨牙- 其他（请注明）：__________17. 您是否在饮食中注意口腔健康？- 是- 否五、其他18. 您认为口腔健康对人体健康的重要性如何？ - 非常重要- 重要- 一般- 不重要19. 您对口腔保健知识的了解程度如何？- 非常了解- 比较了解- 一般了解- 不了解20. 您认为我国口腔保健工作还有哪些需要改进的地方？ - 提高口腔保健意识- 加强口腔健康教育- 提升口腔医疗服务水平- 降低口腔疾病发生率- 其他（请注明）：__________感谢您的参与！祝您口腔健康，生活愉快！[调查机构名称][调查日期]。