1. 您的性别[单选题] *
○男
○女
2. 您的年龄[单选题] *
○10-15
○16-20
○21-25
○25-30
○30+
3. 您是否浮现过口腔健康方面的问题[单选题] *○有
○无
4. 浮现口腔健康问题后您会怎么办？[多选题] *□到医院就诊
□到口腔门诊就诊
□自行解决
□问题轻微不进行处理
5. 请问您有浮现过以下口腔困扰吗？[多选题] *□牙齿蛀牙(龋坏)
□牙髓炎
□牙龈出血 □牙龈萎缩 □牙齿缺损 □牙齿不整齐 □牙齿色素沉积 □牙齿松动
6. 您近三年来有做以下口腔治疗吗 [多选题] *
□修复 □拔牙 □牙周 □根管 □洗牙 □未进行治疗
7. 如果浮现龋齿，您会如何处理？ [单选题] *
○及时就诊进行修复 ○及时就诊拔出龋齿
○浮现牙髓炎疼痛时进行根管 ○不做处理
8. 您在过去一年中有浮现过下列情况吗？ [矩阵多选题] *
偶尔有
□
□ 不清晰
□
□ 向来有
□
□ 蛀牙(龋 齿)
牙龈出血
没有
□
□
9. 您平均多长期进行一次洗牙 [单选题] *
○半个月
○一个月
○三个月
○半年
○一年及以上
牙釉质发 育不良
牙周组织 肿胀
牙齿色素 沉积
牙齿咬合 痛
冷热酸甜 疼痛
口腔溃疡
频繁性食 物坎塞
口腔异味
其他
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□
□
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□
□
□
○从来没有
10. 您是否有过正畸(口腔牙齿矫正)的经历[单选题] *
○是
○否
11. 您在过去一年中的口腔问题，在以下方面对您有怎样的影响[矩阵多选题] *
很影响有影响基本不影响很不影响暂不清晰吃饭□□□□□
外观□□□□□
