医院评审自评报告
湖北省医院评审自评报告（三级综合医院）
医院名称
执业许可证号
医院地址
医院性质
申请等级级等申请时间年月日联系人
联系电话
邮政编码
湖北省卫生计生委制
目录
1、第一部分医院综合管理情况报告
2、第二部分医院基本情况
3、第三部分医院评审所涉及的基本数据
⑴住院患者医疗质量与安全监测指标
⑵单病种质量指标
⑶实施临床路径病种一览表
⑷重症医学（ICU）质量监测指标
⑸医院感染控制质量监测指标
⑹自评结果一览表
⑺自评结果汇总表
第一部分医院综合管理情况报告（院长汇报终稿）
第二部分医院基本情况
第三部分医院评审涉及的基本数据
表1
住院患者医疗质量与安全监测指标表1-1
表1-2
201----年麻醉情况1-3-1麻醉总例数/季/年
1-3-2由麻醉医师实施镇痛治疗例数/季/年
1-3-3由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数/季/年
1-3-4麻醉复苏（Ｓｔｅｗａｒｄ苏醒评分）管理例数/季/年
1-3-5麻醉非预期的相关事件例数/年
1-3-6麻醉分级(ＡＳＡ病情分级)管理例数/季/年
表1-4
201----年手术并发症与患者安全指标1-4-1住院患者压疮发生率及严重程度
1-4-2 医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度
1—4—3 择期手术后并发症发生率 %
并发症例择期手术例1—4—3—1 手术并发症（严重但可治疗）导致的死亡
1—4—3—2手术后伤口裂开
1—4—3—3手术后肺栓塞或深静脉血栓
1—4—3—4手术后出血或血肿1—4—3—5 手术后髋关节骨折1—4—3—6 手术后生理与代谢紊乱1—4—3—7 手术后呼吸衰竭
1—4—3—8 手术后败血症
1—4—4 产伤发生率
1—4—4—1产伤——新生儿
1—4—4—2产伤——器械辅助阴道分娩1—4—4—3产伤——非器械辅助阴道分娩1—4—5因用药错误导致患者死亡发生率1—4—6输血∕输液反应发生率
1—4—7手术过程中异物遗留发生率
1—4—8医源性气胸发生率
1—4—9医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生
表2
201----年单病种质量指标
序号病种名称总例数符合监测指标例数住院天数住院费用备注2-1 急性心肌梗死AMI
2-2 急性心力衰竭
2-3-A 社区获得性肺炎-住院、成人
2-3-B 社区获得性肺炎-住院、儿童
2-4 脑梗死STK
2-5 剖宫产
2-6 围术期预防感染
表3
201----年实施临床路径病种一览表
专业病种实施科室实施情况实施效果
进入路
径例数
完成路
径例数
平均住院日
病种死亡
率（%）
医院感染发
生率（%）
单病种次均费用（总费
用和总药费）
表4 201----年重症医学（ICU）质量监测指标
表5
201----年医院感染控制质量监测指标
6-1 呼吸机、留置导尿管、血管导管相关感染发病率
6-2不同感染风险指数手术部位感染发病率（％）
（ 季度/年）
表6
医院自评结果一览表
