脑卒中静脉溶栓流程图(试行)

急性缺血性脑卒中（AIS）血管内治疗（ET）流程图确立急性脑梗死诊断，快速完善临床及影像评估，决定是否静脉溶栓3.各中心可根据患者个体化情况做出临床决策术中监测①心电监测及管理②血氧监测及管理（血氧92%以上）③血压管理（每3-5min测量血压，闭塞血管开通后，血压应控制比基础血压低20-30mmHg,但不能低于90/60mmHg）术中并发症①颅内出血1.5%-15%。

肝素抗凝引起的出血，予鱼精蛋白中和Q:1-1.5）；rt-PA引起的出血，用新鲜冰冻血浆，复查CT了解血肿，根据外科指征决定具体治疗方案②脑血管栓塞a对可能导致严重功能缺损的主干血管应积极干预，首选机械取栓方式b对于大脑中动脉M3段以远、大脑后动脉P2段以远等次级分支血管栓塞，或支架置入操作后远端血管分支闭塞等要视具体情况而有所取舍，无须追求血管影像上的完美。

c血小板膜糖蛋白Hb/ma受体抑制剂（如替罗非班）具备一定的应用前景，不建议在未经审慎考虑的前提下应用尿激酶、rt-PA等溶栓药物③血管再通后闭塞可考虑急诊支架置入或动脉/静脉使用血小板膜糖蛋白Hb/ma受体抑制剂疗效评估1.术中再通影像学评估表2niTlCl分级标准mTICI分级（级）描述0无血流灌注1仅有微盘血流通过闭塞段2H远端缺血区有部分血流灌注（＜50%）2b远端缺血区有血流灌注（＞50%）3远端缺血区血流完全恢复灌注其中0级代表无灌注，3级代表完全恢复血流灌注，2b级和3级提示再通成功2.症状性颅内出血CT显示任何部位的颅内出血并NIHSS评分＞4分临床随访术后24h、1月、3月、1年使用mRS和NIHSS评分对患者神经功能进行评估（附：mRS和NIHSS评分）AIS-ET术后监测和围手术期管理术后一般监护和血压管理1.12h内NIHSS评分每30min一次，12-24h每2h一次，如出现严重头痛、高血压、恶心、呕吐。

应及时评估NIHSS评分，并急诊口，以便发现出血转化和高灌注2.第2日，复查血常规、凝血、肝肾功能、心肺功能检测，术后24h常规复查影像（建议头MRI+MRA），以明确病灶及血管开通情况3.股动脉穿刺点情况观察（30min一次，至少20次），24h后再次查看股动脉穿刺点4.术前至术后24h内血压应＜180/105mmHg,术后存在高灌注风险的患者应在充分评估血管再通情况及全身情况的基础下维持血压至较低水平，对于大部分患者收缩压降低至120〜140mmHg左右。

急性脑卒中患者医疗救治技术方案静脉溶栓流程、技术要点及质量考核指标一、目标规范静脉溶栓的流程。

二、技术要点1. 确定急性缺血性卒中患者具有溶栓治疗的指征后，签署知情同意书。

（1）选择特异性纤溶酶原激活剂，代表药物，阿替普酶（rt-PA）的静脉溶栓药物治疗、用法和用量。

（2）rt-PA使用剂量为0.9 mg/kg，最大剂量为90 mg。

根据剂量计算表计算总剂量。

将总剂量的10％在注射器内混匀，1分钟内推注。

将剩余的90％混匀后静脉点滴，持续1小时以上。

记录输注开始及结束时间。

输注结束后以0.9%生理盐水冲管。

2. 监测生命体征、神经功能变化。

（1）测血压q15分钟×2小时，其后q60分钟×22小时（或q30分钟×6小时，其后q60分钟×16小时）。

（2）测脉搏和呼吸q1小时×12小时，其后q2小时×12小时。

（3）神经功能评分q1小时×6小时，其后q3小时×18小时。

（4）24小时后每天神经系统检查。

（5）溶栓前将血压控制至185/110 mmHg以下，静脉给予rt-PA 之后至少最初24小时内维持血压低于185/100 mmHg。

①如果发现2次或持续性收缩压>185 mmHg或舒张压>110 mmHg （血压检查间隔至少10分钟），则给予拉贝洛尔10 mg静注，持续1~2分钟以上（注意：如果患者有哮喘、大于Ⅰ度心脏传导阻滞、明显的心力衰竭或心率<50次/分，则应避免使用拉贝洛尔）。

如果血压仍>185/110 mmHg，可每10~15分钟重复给药（同样剂量或剂量加倍），最大总剂量不超过150 mg。

也可给予乌拉地尔25 mg缓慢静注（注意：孕妇及哺乳期妇女禁用；主动脉峡部狭窄或动静脉分流的患者禁用静脉注射）。

如果血压仍>185/110 mmHg，可重复给药（间隔至少为5分钟），最大总剂量不超过50 mg。

缺血性脑卒中静脉溶栓治疗流程东莞市大朗医院神经内科急性脑梗死溶栓治疗规范一、医疗流程（一）神经科医生初步检查临床初步确认脑卒中，送往急诊CT，示未见脑出血，进行溶栓适应症及禁忌症表格的填写。

如患者家属有溶栓意愿，通知护理人员准备溶栓，启动溶栓流程。

（二）急查指尖血糖、血常规、血电解质、肾功、凝血功能、D-二聚体，行心电图检查，进行NIHSS评分、格拉斯哥评分。

（三）向患者家属交代病情，告知患者及家属患者或家属了解溶栓治疗是目前唯一有效的急性期治疗药物，是全世界各国普遍采用的标准治疗。

每治疗100例约32例获益，3例出现出血，或溶栓治疗使患者获益的可能是受害的可能的10倍，但单个个体溶栓治疗的获益尚不能准确的预测。

治疗越早，利弊比越好，要求患者家属尽快做出决定（每分钟死亡190万个神经元细胞）。

（四）让患者家属签署静脉溶栓知情同意书。

如患者或家属拒绝溶栓，签署拒绝溶栓协议书。

（五）根据患者体重算出阿替普酶剂量，按照0.9mg/Kg计算。

（六）核对患者所有检查及化验报告、确认血压值、血糖值是否适合溶栓。

若血糖高，静脉应用胰岛素尽快将血糖水平控制在8mmol/L以下。

溶栓过程中或溶栓后——维持血压低于180/105mmHg。

如果发现2次或持续性收缩压大于185 mmHg或舒张压大于大于110 mmHg （血压检查间隔至少10分钟），则给予乌拉地尔25mg缓慢静注。

如果血压仍大于185/110 mmHg，可重复给药（至少间隔5分钟）。

最大总剂量不超过50mg。

在静脉注射后，为维持其降压效果，可持续静脉点滴。

液体按以下方法配置：通常将250mg乌拉地尔加入静脉输液中，如用输液泵，将20ml注射液（=100mg乌拉地尔）加入输液泵中，再稀释至50ml。

静脉输液的最大药物浓度是4mg/ml乌拉地尔，输液速度根据患者的血压酌情调整。

初始输液速度可达2mg/分，维持给药速度为9mg/小时。

（七）抽出溶栓总剂量10%的阿替普酶在1分钟内静推，其余药物在1小时内静脉泵入完毕。

急性缺血性脑卒中静脉溶栓流程 ⑴ 通知脑卒中小组成员（急诊科李文鹏或胡淦，电话2025017） 卒中小组成员立即行 1、初步评估（神经系统相关检查、NIHSS 评分、绝对禁忌症排除）。

2、如果评估患者为脑卒中，有溶栓可能，与家属初步沟通，签署溶栓治疗沟通意向书。

3、急诊完成溶栓前相关检查（急诊凝血7项、、急诊肾功及电解质、血糖、血常规、）不要求查动脉血气 4、护理组留置针（肘静脉）开放通道。

（要求15五分内钟完成）。

静脉溶栓（要求60分内钟内完成）经过神经内二科急会诊，患者有静脉溶栓指征 １、治疗前家属沟通签字。

2、神经内二科医师电话通知病房准备接收及溶栓相关事宜，送患者到神经内二科病房，并且立即应用（rt-PA ）完成静脉溶栓（神经内二科无病床必须通知爱玛客公司中央运送调度中心联系紧急加床，电话：2023722。

） 急诊检验 诊卒中小组员追踪急诊生化结果回（要求45五内钟完成） 争取时间，必时可由患者属送检血标急诊卒中小组人员送患者到CT 室行急诊头颅CT 平扫，根据CT 扫描结果判断，并且电话联系神经内二科值班医师PACS 系统读片会诊；（要求25五分内钟完成）结果判定（要求45五分内钟完成）1. 急诊卒中小组人员根据急诊CT 平扫结果判断决定；（1）CT 发现脑梗死的责任病灶，电话联系神经内二科值班医师到急诊一区或CT 室急会诊；（2）CT 发现脑出血，根据出血量联系神经内二科、神经外科医师到急诊一区会诊，必要时急诊CTA 检查。

（3）CT 发现蛛网膜下腔出血，电话联系神经外科值班医师PACS 系统读片会诊后，请神经外科医师到急诊一区会诊。

急诊分诊台通知急诊一区值班医生，初步判断卒中可能 评估时间窗完成流程可能 （要求5分钟内完成） 根据会诊及CTA 检查结果 协商专科收治120接到脑梗死可能患者，主动通知急诊分诊台。

电话：2983616 患者家属护送来院 通知CT 室准备急诊CT。

缺血性卒中静脉溶栓流程图濉溪县中医医院脑病科姓名性别年龄床号_________住院号联系电话静脉溶栓治疗适应证确定时间（24小时制）发病时间：年月日时分（最后看起来还正常是什么时候？）来院时间：年月日时分来诊时发病在 4.5小时之内（rtPA）是□否□来诊时发病在 6.0小时之内（尿激酶）是□否□如“是”，考虑溶栓治疗，行以下程序。

如“否”，本流程终止。

开溶栓检查套餐1.快速血糖、血常规、血生化、凝血五项（包括D二聚体）、心肌酶谱（督促血标本送检及化验!）2.头CT或CTA筛查静脉溶栓标准（尿激酶）【适应证】是否1.有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状□□2.症状﹤6h □□3.年龄18～80岁□□4.意识清醒或嗜睡（NIHSS 5-25分）□□5.脑CT无早期脑梗死低密度改变□□6.患者或家属签署知情同意书□□以上必须为“是”，为“否”者不能溶栓【禁忌证】1.颅内出血（包括脑实质出血、脑室内出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下/外血肿等）2.既往有颅内出血史3.近3个月内有严重的头颅外伤或卒中史4.颅内肿瘤、巨大颅内动脉瘤5.近期（3个月）有颅内或椎管内手术6.近2周内有大型外科手术7.近3周内有胃肠或泌尿系统出血8.活动性内脏出血9.主动脉弓夹层10.近1周内有在不易压迫止血的部位的动脉穿刺11.血压升高：收缩压≥180mmHg，或舒张压≥100mmHg12.急性出血倾向，包括血小板计数低于100×109/L或其他情况13.24h内接受过低分子肝素治疗14.口服抗凝剂且INR＞1.7或PT＞15S15.48h内使用凝血酶抑制剂或Ⅹa因子抑制剂，或各种实验室检查异常（如APTT、INR、血小板计数、ECT、TT或Ⅹa因子活性测定等）16.血糖＜2.8mmol/L或＞22.22mmol/L17.头CT或MRI提示大面积脑梗死（梗死面积＞1/3大脑中动脉供血区）以上必须为“否”，为“是”者不能溶栓。

急性脑卒中患者救治流程一、救护车转运流程（一）目标1.在患者或家属知情同意下，快速、准确地将患者转送至可行急诊静脉溶栓的医院；2.进行院前急救处理；3.预先电话通知院前信息，（包括院前卒中评分、相关病史等）给目标医院。

（二）技术要求1.对怀疑卒中的患者急救调度指挥中心应尽可能在最短时间内派出配有合适的装备和人员的救护车；2.指导患者自救，救护车尽快到达；3.评估生命体征，施行现场急救；4.到达后10分钟内完成院前卒中评分；5.维持生命体征稳定，监测血压，测血糖，做心电图，记录最后目测评估正常时间，必要时给予吸氧、心电监护、保护呼吸道通畅、开发静脉通道给予生理盐水等；6.优先转运至最近的、有急诊静脉溶栓条件的医院；7.预先通知转运医院急诊，利用相关微信公众平台等多种形式传输院前卒中评分等院前信息至目标医院；8.拨打医院专用电话，联系进行确认，通知其估计到达时间及患者基本信息，为预约CT、溶栓药物及卒中小组会诊作前期准备，转运患者至急诊；9.完成患者及资料的交接手续，并签字确认。

二、具备静脉溶栓医院急诊科处理流程（一）目标1.建立院内静脉溶栓的绿色通道；2.确认或排除卒中诊断；3.及早启动早期静脉溶栓治疗和完善前期准备。

（二）技术要求1.完成交接，妥善记录保管救护车送诊患者的院前急救信息；2.到院后急诊接诊医师10分钟内立即一般评估：生命体征；采集病史和精要查体，包括最后看起来正常时间；血标本检查，包括血常规、血型、凝血功能、血糖、电解质、肾功能；心电图；急诊头颅CT、立即通知卒中小组；保证静脉通道开通；给予生理盐水；3.其他对症急救处理，维持生命体征稳定，必要时转入急诊抢救室。

三、急性缺血性卒中静脉溶栓流程卒中小组评估流程（一）目标1.建立院内静脉溶栓的绿色通道；2.确认或排除卒中诊断；3.及早启动早期静脉溶栓治疗。

（二）技术要求1. 卒中小组到达，立即神经功能评估：病史；确定发病时间；一般神经功能评估；神经系统检查；确定昏迷程度；确定卒中严重程度；急诊CT（小于25分钟）2. 根据CT及症状、病史明确卒中亚型；3. 迅速评估静脉溶栓治疗的适应症及禁忌症；4. 签署知情同意书，尽快启动静脉溶栓的绿色通道；5. 可在急诊专用床位开展就地静脉溶栓，可住院手续同时办理；6. 收入卒中单元或普通病房或重症监护室。

急性缺血性卒中静脉溶栓流程急性缺血性卒中静脉溶栓流程—、患者入院后关键救治时间点：10分钟：1. 接诊医师询问病史，初步判断是否卒中，如发病时间符合静脉溶栓，绿色通道建立，并电话通知神经内科做好溶栓准备；发病时间超过静脉溶栓时间窗，有动脉溶栓机会的，经家属同意立即转送到上级医院治疗。

2. 急查（血常规及血型、肝功、肾功、血糖、电解质、凝血四项）。

15分钟：电话通知CT室做好准备，并由护士陪同患者行头颅CT检查。

25分钟：完成头颅CT检查后直接送到神经内科病房。

45分钟：神经内科医师进一步完善病史及神经科查体，进行NIHSS评分；病房护士立即建立静脉通道；尽快完成床边心电图，拿到CT报告及所有血液化验检查。

60分钟：家属谈话签字同意，准备溶栓药物rt-PA。

二、静脉溶栓适应症1. 年龄》18岁（发病3~4.5小时的年龄〉80岁为相对禁忌症）；2. 发病4.5小时内；3. 有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状；4. 患者或家属了解治疗的潜在危险性和效益，签署知情同意。

三、静脉溶栓禁忌症1. 3月内有重大头部外伤史或过卒中史；2. 可疑蛛网膜下腔出血；3. 1周内有不可压迫部位的动脉穿刺；4. 既往有颅内出血病史；5. 颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤；6. 近期有颅内或椎管内手术7. 血压升高，收缩压》180mmH或舒张压》lOOmmHJg8. 活动性内出血；9. 急性出血倾向，包括血小板V100X109，或其他情况；10. 48h内肝素治疗（APTT超出正常范围上限）；11. 已口服抗凝药，且INR> 1.7或PT>15s12. 目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常（如APTT,INR，血小板计数，ECT,TT或恰当的Xa因子活性测定等）13. 血糖<2.7mmol/l ；14. CT提示多脑叶梗死（低密度区域>1/3大脑半球）四、相对禁忌症1. 轻型卒中或症状迅速改善的卒中；2. 妊娠；3. 癫痫发作后出现的神经功能损害症状；4. 近2周内有大型外科手术或有严重外伤；昏迷或临床NHISS评分>25分，和/或其他合适的影像学证实为严重卒中；5. 近3周内的消化道出血和泌尿道出血；6. 近3个月内有心肌梗死史；7. 严重卒中（NIHSS评分〉25分）（仅针对发病3~4.5小时的患者）；8. 口服抗凝药不考虑INR水平（仅针对发病3~4.5小时的患者）；9. 有糖尿病或缺血性卒中病史（仅针对发病3~4.5小时的患者）；四、给药方式1. 组织型纤溶酶原激活物（rt-PA ）2. 一次用量0.9mg/kg,最大剂量＜90mg3. 首先静推10%( —分钟内)4. 其余剂量在60分钟内静滴完。

一、脑卒中诊治流程1.急性脑卒中院前急救诊治流程图急性卒中院前急救诊治流程图急性缺血性脑卒中绿色通道接诊流程3.急性缺血性卒中急救诊治流程图急性缺血性脑卒中静脉溶栓流程5.急性缺血性脑卒中桥接治疗流程图6.Rt-PA静脉溶栓后常见并发症的处理Rt-PA静脉溶栓后常见并发症的处理1. 出血转化的处理出血转化指急性缺血性卒中病例使用静脉溶栓治疗后一段时间内出现的出血性卒中2.系统性出血立即停止使用rt-PA口检测凝血功能（PT、APPT、纤维蛋白质）、全血计数及配血口适当支持疗法：检测血压、补液、输血、改善循环抗纤溶治疗：氨甲环酸口如纤维蛋白原过低（＜1g/L），可给予冷沉淀物（含纤维蛋白原和VIII因子）3.血管再闭塞的处理根据《急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识》，推荐：口溶栓联合抗血小板治疗可能会减少再闭塞的发生D联合应用GPIIb/IIIa抑制剂可减少再闭塞发生和治疗再闭塞4.血管源性水肿的处理刀如仅局限于舌部，可给予抗组胺药物和采取鼻咽通气道，如病情进展出现喉头水肿，可加用类固醇激素治疗一旦患者出现全身反应，即刻应用肾上腺素n 当出现气道梗阻现象时，及时行气管切开，保持呼吸道通畅，避免发生呼吸衰竭，必要时使用人工呼吸机，机械通气维持呼吸通畅n因ACEI类药物使水肿加重，建议溶栓时停用5.过敏的处理完成相关病因检查及治疗(进入缺血性脑卒中诊治流程根据病情可选择相关检查7、短暂性脑缺血发作诊治流程图短暂性脑缺血发作(TIA)的诊治流程图疑似卒中/TIA脑梗塞头颅CT 判定是否出血.否TIAABCD223按脑出血诊治流程ABCD2<3 两天内完成 病因学检查一般检查：心电图、血 细胞常规、血电解质 肾功能、血糖、血脂 血管检查： CTA 、MRA 、DSA侧支循环代偿 及脑血流储备 评估易损斑块的检查：颈 部血管/血管内超声、 MRI 、TCD 微栓子监测 心脏评估：经胸 超声心动图、经 食道超声心动图其他检查颅外颈动脉狭窄：对颅外椎动脉狭窄伴有颅内动脉粥样硬化卒中门诊/病房急性脑出血诊治流程图立即完善肝、肾功能、心肌酶、凝血功能、心电图，甲状腺功能、肝功能，血脂，血常规，定血型，备血绝对卧床休息、保持生命体征平稳、大便通畅、抗血管痉挛、止血、控制血压等对症支持治疗是行Hunt-Hess及GCS量表临床评估10.去骨瓣减压手术外科操作流程图去骨瓣减压手术诊治流程图。

STEMI静脉溶栓流程-普佑克篇
静脉溶栓患者:溶栓治疗必须在有效的抗凝/抗栓基础上进行，应至少接受48小时抗凝治疗，最多8天或至血运重建。

使用肝素期间应检测血小板计数,及时发现肝素诱导的血小板减少症。

应用肝素注意事项：
•持续给予期间，根据APTT调整肝素剂量，使得APTT维持在50—70S.若剂量增至1000U/h，仍不能使APTT达标，则不能再增加肝素剂量。

•若发生明显出血，如不凝或者出血性脑卒中,大血管穿刺部位出血等，应停止应用静脉泵入肝素。

心得体会:
•时间就是心肌！时间就是生命！
•处理急性心肌梗死要争分!更要夺秒!
•团队的合作非常重要！
•坚持学习！!
即刻肝素化是AMI救治的第一步,只溶栓不抗凝危险度高!！溶栓前给予普通肝素（冲击量60U/kg，最大剂量4000U），随后12U/kg/h（最大剂量1000U/h）,使APTT维持在对照值1.5～2。

0倍，持续48小时(I, C）
2012年《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》
2013年《美国ST段抬高性心肌梗死指南》
2012年《瑞替普酶在ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识》
2004年第7版美国胸科医师学会（ACCP7）抗栓与溶栓治疗指南。