Braden压疮风险评估护理单(修改版)

（完整版）压疮评估报告／护理记录表高危人群院内压疮发生/院外带入压疮报告表科室姓名年龄性别□男□女床号病案号诊断填表日期压疮属性□院内□院外发生日期填表人护士长目前病情摘要:压疮伤口评估: 压疮部位大小(cm xcm)深度(cm xcm)压疮分期潜行分泌物伤口颜色□无□少□中□多□红□黄□黑□无□少□中□多□红□黄□黑□无□少□中□多□红□黄□黑□无□少□中□多□红□黄□黑□无□少□中□多□红□黄□黑□无□少□中□多□红□黄□黑院内发生原因:压疮伤口处理及治疗对策:□避免压力和摩擦力□保持床单和衣裤清洁、干燥、舒适、污染后及时更换□给予气垫床□局部帖透明贴保持皮肤清洁、干燥、及时清洗□给予减压用具，保护皮肤受压部位□每日擦浴一次□洗澡每周一次□2h更换一次体位。

移动病人时采取抬举方式□采取适当的营养支持措施，□口入□鼻饲□静脉□座椅时坐姿90°,原则15分钟运动一次□创面氧气治疗□局部创面帖溃疡帖□坐姿不长于1h,同时使用减压用具局部涂药□局部湿性愈合辅料□手术治疗：□清创□皮瓣转移□局部创面按外科换药处理□物理治疗：□红外线照射□氦氖激光照射□纳米光波照射□针灸□其他护理专家会诊意见:会诊专家签字: 日期: 年月日追踪确认结案原因:□好转□痊愈□出院□转至科室____________ □死亡结案日期: 年月日备注: 1、报告表一式两份,一份科室保存,另一份在24小时内交于各分管片总护士长。

2、必要时可由科室提出书面申请，由分管片总护士长组织全院护理专家会诊。

3、压疮分4期：（1）淤血红润期（2）炎性浸润期（3）浅度溃疡期（4）坏死溃疡期高危人群压疮评估表表:1科室：床号：病人姓名：性别年龄：住院号：诊断：入院日期：难免压疮发生评估压疮发生危险因素基本条件评估(申请难免压疮必须符合以下条件4项或4项以上者，请在相应条目前打钩。

□强迫体位，严格限制翻身□生命体征不稳定□营养缺乏白蛋白≤30g/L□昏迷意识淡漠□高龄或≥75岁□骨盆骨折□心率衰竭□肾功能衰竭□床旁血滤□大小便失禁：□呼吸衰竭□呼吸机辅助□截肢、偏瘫□高度水肿□代谢紊乱□糖尿病□药物:镇静剂/类固醇□其他重要脏器衰竭压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）评分：分注:评分在15-18分提示轻度危险,13-14分提示中度危险,10-12分提示高度危险,9分以下提示极度危险。

压疮风险护理单一、背景介绍压疮是指因长期持续受压而引起的皮肤和组织损伤，常见于长期卧床或者坐位不动的患者。

预防压疮的关键在于早期识别和有效的护理干预。

为了提高护理质量和减少患者发生压疮的风险，制定一份标准格式的压疮风险护理单是非常必要的。

二、目的制定压疮风险护理单的目的是为了匡助护士全面评估患者的压疮风险，并根据评估结果制定相应的护理计划，以减少患者发生压疮的风险。

三、护理内容1. 患者基本信息- 姓名：XXX- 年龄：XX岁- 性别：男/女- 住院号：XXX- 科室：XXX2. 压疮风险评估- 使用标准的压疮风险评估工具（如Braden评分表）对患者进行评估，评估项目包括：- 活动能力- 感觉知觉- 湿度- 磨擦力和剪切力- 营养状况- 患者的压疮风险等级根据评分结果进行划分，分为低风险、中风险和高风险。

3. 预防措施- 根据患者的压疮风险等级，制定相应的预防措施，包括：- 低风险患者：每日皮肤检查，保持皮肤清洁干燥，定期翻身；- 中风险患者：每日皮肤检查，保持皮肤清洁干燥，定期翻身，使用压力分散垫；- 高风险患者：每日皮肤检查，保持皮肤清洁干燥，定期翻身，使用压力分散垫，定期进行营养评估，并提供高蛋白饮食。

4. 护理观察和记录- 护士应每日观察患者的皮肤情况，特殊注意以下方面：- 皮肤颜色- 温度- 湿度- 有无红肿、水泡或者溃疡- 护士应及时记录观察结果，并根据需要调整护理措施。

5. 压疮护理计划- 根据患者的压疮风险等级和护理观察结果，制定相应的护理计划，包括：- 定期翻身和转移- 保持皮肤清洁干燥- 使用压力分散垫- 定期评估营养状况并提供相应的饮食- 教育患者及家属关于压疮预防的知识和技巧6. 护理效果评估- 根据护理计划执行情况和患者的压疮风险等级，定期评估护理效果，并根据需要调整护理措施。

四、总结制定标准格式的压疮风险护理单有助于护士全面评估患者的压疮风险，并制定相应的护理计划，从而有效预防和减少患者发生压疮的风险。

潍坊市人民医院压疮风险评估量表（Braden）科室床号姓名性别年龄登记号备注： 1.6项得分范围为6-23分，分值越低，发生压疮的危险性越高。

2.评估总分15-18分为低危，每周评估一次；评分13-14分为中危、10-12分为高危，每周评估两次；评分≤9分为极高危，48小时评估一次。

患者病情发生变化（如手术、病情恶化等）时，随时评估。

病人/家属签名：护士长签名：评估说明：感知：1.完全受限：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。

2.大部分受限：只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟、烦躁的方式表达机体不适。

或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。

3.轻度受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。

或者机体的一到两个肢体对疼痛的或不适感感觉障碍。

4.没有改变：对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。

潮湿：1.持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者皮肤是湿的。

2.经常潮湿：皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单每天至少每8h换一次。

3.偶尔潮湿：皮肤偶尔处于潮湿状态，每天大概需要12h换一次床单。

4.很少潮湿：皮肤经常是干的，只需正常换尿布即可，床单仅需要每24h更换一次。

活动能力：1.卧床不起：限制在床上。

2.局限于轮椅：行动能力严重受限或没有行走能力。

3.偶尔步行：白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。

每天大部分时间在床上或椅子上度过。

4.经常步行：每天至少两次室外行走，白天醒着的时候至少每2h行走一次。

移动能力：1.完全受限：没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。

2.严重受限：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变化。

3.轻度受限：能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。

4.不受限：独立完成经常性的大幅度体位改变。

营养：1.重度营养摄入不足：从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3，每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮食。

Braden压疮风险评估
科别床号姓名性别年龄住院号
注：1、评估时机：患者入院后存在压疮高危因素者本班内进行初次评估,已经发生压疮患者至少每日评估一次,若患者病情发生变化时随时评估,如医生开出压疮护理医嘱,应遵医嘱进行评估记录。

2、危险等级:总分:23分; 极高危≤9；高危10～12；中危13～14；低危15～18。

3、评估分值≤18分者, 须采取措施并在护理记录单上记来;每次评估≤18分者, 每周或根据病情必须进行再评估、并采取措施、在护理记录单上记录。

4、护理措施栏使用相应字母表示(①Q2h 翻身②局部减压③使用气垫床、海绵热④床单元整洁干燥⑤尿失禁护理⑥大便失禁护理⑦营养支持治疗)。

XX医院
皮肤压疮预报评估表（Braden评分表）科室：床号：姓名：住院号：诊断：
注：评分说明见背面正面
皮肤压疮预报评估表（Braden评分表）
评估说明：
1.凡新入院、转入和手术患者均应用“Braden评分”进行评估。

病情发生变化时随时评估；
2.按不同分值执行评估频次，体现持续评估。

Braden≤18分的患者需填写皮肤压疮预报评估表（Braden评分表）；
18～15分低危——每周评估一次
14～13分中危——每三天评估一次
12～10分高危——每天评估一次
≤9分极高危——每天评估一次+质控人员床边确认、签字
危重病人每天评估一次
3.对于高度风险患者（≤12分）高危患者，填写“压疮预报表”，并建立《翻身记录卡》，放置警示牌，采取相应的预防措施，避免非预期压疮发生，直至风险消失或出院、转科；
4.终止评估时要完善记录，并保留原科室3年；
5.若评估期间发生压疮，要完善“压疮预报表”，填报“压疮报告表”，直至符合终止原由。

若院内发生压疮应24小时内由压疮管理护士或护士长电话申评“压疮定性会诊”。

反面。

压疮风险评估记录表
1 / 1
患者压疮风险评估记录表 （Braden 评重量表）
科室 : 床号 : 姓名 :
性别: 男 女
年纪 :
岁
住院号 :
诊 断:
评估项目 评分及依照 1 分 2 分
3 分
4 分
评估日期
感觉：对压迫相关的不
完 全 严 重 轻 度 未 受
适感觉能力 丧 失 丧 失 丧 失 伤 害 湿润：皮肤裸露于湿润
持 久 十 分 偶 尔 极少发
的程度 潮 湿 潮 湿 潮 湿 生湿润 活动：身体活动程度 卧 床 限制于 偶 可 经 常
不 起 椅 上 步 行 步 行
挪动：改变和控制体位 完 全 严 重 轻 度 不受限
的能力 不 能 受 限 受 限
营养：平时摄食能力 恶 劣
不 足 适 当 良 好
摩擦力和剪切力 有 潜 在 无
危 险
总 分
见告患者及家眷可能出现压疮的危险性 ,解说注意事项 预防 准时改换体位，减少受压，防止摩擦，保持皮肤洁净
举措 使用气垫、棉垫及保护性敷料等
指导合理饮食，加强营养 预防 皮肤无异样
皮肤局部出现红肿热痛
成效
皮肤出现水泡、破溃
压疮
①采纳Ⅰ期压疮护理举措②采纳Ⅱ期压疮护理举措
办理
③采纳Ⅲ期压疮护理举措④采纳Ⅳ期压疮护理举措
举措
签 名
注：轻度危险（ 15-18 分）、中度危险（ 13-14 分）病人每周评估 1 次；高度危险（≤ 12 分）及极度危险（ 9 分以下）病人每日评估 1
次；已发生压疮病人每日评估
1 次；转入、病情变化（手术后、意识、活动、自我照料能力等改变）随时评估。

修订版Braden量表预测手术患者压疮风险评估摘要：目的研究修订版Braden 量表预测手术患者压疮风险的有效性。

方法两名护士分别对40例患者术前、术后第1天、术后第3天、术后第6天进行压疮评分，利用ROC受试者曲线比较各个时间点的评分诊断效能。

结果各时间点评分ROC下曲线面积（AUC）分别为0.582、0.672、0.753及0.692，P值均小于0.05，其中术后第3天时评分诊断效能最高，AUC值为0.743，灵敏度为63%，特异度为86%，诊断效能较好。

结果修订版Braden 量表预测压疮风险良好，简单方便易评估，值得推广。

关键词：压疮，修订版Braden量表，风险评估压疮（Pressure Injury，PI），也称为褥疮性溃疡、缺血性溃疡、褥疮和压力性损伤，是对皮肤和皮下软组织的局部损伤，通常位于骨突出处[1]。

压疮是全球住院患者中最常发生的不良事件之一，在医院环境中为1.1%–26.7%，在社区环境中为6%–29%，它会延长住院时间、增加医疗费用、降低生活质量并导致增加医院感染、残疾、发病率和死亡率[2]。

最近的一项研究指出，在所有临床环境中，PI 预防的成本都比PI 治疗更具成本效益[3]。

因此，预防PI 非常重要。

预防策略的一个重要组成部分是对个人PI 发展的风险评估。

自1960 年代初以来，已经开发了多种风险评估工具，目前有50 多个量表来确定PI 的风险，例如Norton 量表、Waterlow量表和Braden 量表[4]。

与其他量表相比，Braden 量表是世界上最常见的量表，因为它易于使用，并结合了更广泛的风险因素（例如水分和感官知觉），修订版Braden 量表相较于Braden 量表，删除了营养状况，增加了体型/身高和皮肤类型两项条目，更加完善。

本研究的目的是确定修订版Braden 量表的在手术患者压疮风险预测有效性。

了解预测效度、适用人群和最佳临界值有利于从业者识别 PI 的风险并及早采取预防措施。

压疮风险护理单一、引言压疮是指由于长时间的压迫、摩擦和剪切力作用于皮肤和组织，导致局部组织缺血、缺氧和坏死的一种损伤。

压疮的发生对患者的健康和生活质量产生了严重的影响，因此，及早评估和预防压疮的发生至关重要。

本文旨在制定一份标准的压疮风险护理单，以帮助护理人员对患者进行全面的风险评估和护理干预。

二、护理单内容1. 患者信息在护理单的顶部，填写患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号、入院日期等，以便护理人员进行识别和追踪。

2. 压疮风险评估使用标准的压疮风险评估工具，如Braden评分表，对患者进行风险评估。

评估项目包括感觉知觉、湿度、活动能力、移动能力、营养状况和摩擦/剪切力。

根据评分结果，将患者的压疮风险分为低风险、中风险和高风险。

3. 皮肤评估对患者的皮肤进行全面的评估，包括皮肤颜色、完整性、湿度、温度、有无红肿、破损、溃疡等情况。

根据评估结果，记录患者的皮肤状况，并在必要时采取相应的护理措施。

4. 压力分布评估使用压力分布测量仪器，对患者的体位和床垫进行评估。

通过测量不同部位的压力分布情况，确定患者体位和床垫的合理性，并提出相应的改善措施。

5. 护理干预根据患者的压疮风险评估和皮肤评估结果，制定相应的护理干预措施。

包括但不限于：- 定期翻身：对于高风险患者，每2小时翻身一次；对于中风险患者，每4小时翻身一次。

- 保持皮肤清洁和干燥：定期清洁患者的皮肤，保持皮肤干燥，避免湿度过高。

- 使用合适的床垫和护理垫：根据患者的需要，选择合适的床垫和护理垫，减少压力和摩擦力。

- 给予营养支持：合理调整患者的饮食，增加蛋白质和维生素的摄入，促进伤口愈合和皮肤修复。

6. 护理记录在护理单的底部，记录每次护理的具体内容和效果。

包括患者的体位改变、床垫调整、皮肤护理、营养支持等。

同时，记录患者的压疮发生情况和压疮的分级（如I期、II期、III期等），以便随时监测和评估护理效果。

三、总结通过制定标准的压疮风险护理单，护理人员可以更加全面和系统地对患者进行压疮风险评估和护理干预。