综合医院评审标准(2012年版)实施细则解析

在督导检查中务 必留有工作痕迹
Байду номын сангаас
定期对检查内容 进行评估分析， 制定整改措施
制度汇编
制度汇编 重新修订，新的《制度汇编》 分管理篇、服务篇，涵盖各 类制度491项。
手术分级管理制度、围手 术期管理制度、手术风险 评估制度、手术安全核查 制度、医疗安全（不良） 事件报告制度等。
医疗、护理制度
先针对核心条款支撑材料 参照职能部门目前的制度， 是否齐全？是否完善？是 否需要重新修订？
二甲评审条款任务分解及支撑材料手册
自查梳理整改完善阶段
自查梳理：对照标准找出缺项与缺陷
整改与完善：按照标准要求，整改符合要求
建立与完善：确立1个牵头部门，组织各科室立足本职、全面梳理、充分讨 论、制定和完善相关制度 、职责、流程、应急预案、规范与标准等
工作设计与规划
1、工作要分先后：先建章立制、规范流程，后归建文档 先职能部门理解标准，后临床科室读懂条款 先职能部门规范文档样板，后科室归建文档材料。 2、检查要查看文档与现场追踪相结合：抽调专家组现场追踪。 发现问题与整改落实相结合：要到人、到事、到点。 医院阶段性大检查与职能部门常规查相结合：事事改进。
持续改进、螺旋上升
二、迎评的主要任务
医院评审迎评实施步骤
现场评审阶段 迎评前准备阶段 模拟检查整改提升阶段 建立模板全面推开阶段 自查梳理整改完善阶段 学习动员细化分工阶段
学习动员细化分工阶段
1、建立机构，动员部署
成立迎评领导小组。领导重视，是成功的关键。
成立评审办。定位：指挥部，负责医院评审工作的 整体推进、疑难问题协调、组织督导等工作。
日本
台湾 加拿大 印度 澳大利亚 美国
鼓励医院各自发展专长、特色、社区 角色定位及特殊功能，平衡医疗资源 发展
患者安全，减少患者在医院潜在的不 良事件 促进卫生系统持续质量改进和确保患 者安全 提高医疗服务质量和保证病人安全 鼓励医疗机构应用国际公认标准、国 际患者安全目标和各种可衡量指标等 来展现其不断的、可持续发展的改进
抓好落实、不断督导，文档支撑材料体现持续改进。
对照标准和细则要求，梳理应知应会内容，保证100%知晓。
工作设计与规划
对照评审实施细则要求完成文档准备 从简单、易完成部分做起，完成一个大类资料再 做下一个分类。 从核心条款做起，再完善基本标准资料。 先确保所有条款达到C级，再逐渐强化到B级及A 级，逐级完成。如果需要持续改进的，每一条款、
然后再针对基本 标准条款支撑材料目 录要求进行整理、完 善、修订相关制度。 单有制度，而没有执 行，那么这条条款还 是只停留在“D”级 。 因此制度制订之后必 须使其落到实处。
临床科室根据职能部 门制订及下发的制度 进行学习，并制订相 关的工作制度和流程， 并落实相关制度和流 程，而且有资料反应 出落实情况，那么这 条条款就能达到“C” 级。
新一轮医院评审特 点
在“三个转变”基础上实现“三个提高”
提高效率：通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效 提高质量：以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理 提高待遇：通过改善医务人员生活待遇，切实调动医 务人员积极性。
医院等级评审的特点
新一轮医院评审要点——“4321” 4个维度：书面评价、 医疗信息统计评价、 现场评价 社会评价 3个持续改进的阶段：医院自评自建、 评审组现场评审 医院整改提高 2个角度：主观评价 客观的数据分析 1个中心：“以病人为中心”
后勤部门
访谈人员： 部门主管、 员工、病 人或家属 评价要点： 社备安全， 服务及时性， 清洁消毒等
信息管理部门 访谈人员： 部门主管和相关 人员 评价要点： 管理计划，信息安全，病 历管理 访谈人员： 病人或家属、科室主任、 医生、护士长、护士、 服务人员
病区 评价要点： 医疗安全，病历质 量、三级查房等
医疗组追踪地图
病区 评价要点： 患者身份识别，患者评估，宣教， 医疗安全，三级查房，病历质量， 医嘱，交接班，抗生素应用，疼 痛评估，应急管理 医技科室 访谈人员： 医护人员， 患者和家属 药剂科 访谈人员： 医护人员， 患者和家属 评价要点： 管理流程，高危药品管理，药 物不良反应报告，用药指导等 评价要点： 危急值，患者身份识别，患者评 估，部门沟通，急救应急准备等 访谈人员： 麻醉师、患 者家属 手术室 访谈人员： 手术医师、麻 醉师、护士、 患者家属 ICU、CCU 访谈人员： 医师、护士、 患者家属 评价要点： 患者评估，监护仪等设备管理，应急处 置，用药安全，医疗文书，感染控制等 评价要点： 身份识别，手术部位确认， 术前准备，麻醉，Time-out 程序，术中管理，术后监护 等 评价要点： 苏醒 门诊或急诊入院 访谈人员： 患者和家属、 医师、护士
1996
1997 1998 1999
阿根廷，西班牙
捷克共和国，日本 澳大利亚(AGPAL)，巴西，巴埃纳国际，波兰，瑞士 法国，马来西亚，荷兰，泰国，赞比亚
2
2 5 5
7
2000
葡萄牙，英国(CSBS)，菲律宾
3
各个国家和地区医院评审体系评审目标的不同侧重点
国家 评审目标 关注医院功能，以学术角度进行中立 评审
每一文档以PDCA模式完成。
完善修订制度、规范优化流程
首先完成，要求大部分“C”要求
修订
职能部门修订
1
讨论
相应的委员
会讨论完善
2
审定
党政联席会
审议通过
3
公示
正式发文、
全院知晓
4
（单一或多部
门协作）
建立文档与督导检查齐头
监管文档资料 检查督导痕迹 落实整改措施
评审条款的“B” 要求职能部门建 立大量的监管文 档资料
评价要点： 质量管理制度，质量改进活动记录（PDCA、QCC），不良事件报告流程 （RCA），单病种质量控制，临床路径管理，质量管理能力评价
人事管理部门
访谈人员： 部门主管和职工 评价要点： 人员配置计划，人力资源配置的有效性， 人力资源管理信息系统，职工的质量意识， 职工继续教育计划与资料，职工能力评估 方法，职工执行力与团队合作状况。
在有制度的情况下，下发到科室， 科室制订相关的执行制度，职能 部门对落实情况进行监管、检查、 督导，并把监管、检查、督导结 果反馈到相关科室，并制订相关 的整改建议，由科室制订整改措 施进行整改。那么这就能达到 “B”级。
8
新一轮医院评审要点
评审原则： 政府主导，分级负责，社会参与，公平公正 评审方针： 以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵
围绕质量、安全、服务、管理、 绩效，体现以病人为中心
评审新特点
引入现代医院管理理念和方法 ---“以人为本、以病人为中心”的服务理念
--- 持续质量改进思维方式保证医院管理健康可持续发展
访谈人员： 患者和家属 护士，医师
评价者
评价要点： 急救流程，多发群体外伤处置应急 流程，患者评估，人员急救资质等 手术室
访谈人员： 护士，医师，手 术医师，麻醉师， 患者家属
评价要点： 身份识别，手术部位确认，术前 准备，麻醉护理，抗生素使用， 感控，术中管理，术后监护
供应室
访谈人员： 护士，清洁工 评价要点： 废弃物分类与处 理，针扎处理， 清洁工具管理 访谈人员： 护士长，护士，相 关科室护理人员 ICU 访谈人员： 护理人员，医 师，患者家属 评价要点： 患者评估，门禁，监护仪 等设备管理，应急处置 评价要点： 感染控制，内部工作流程，发送与 接收区域，通道，召回，应急管理
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二级综合医院评审标准 （2012年版）实施细则 解析
2018年10月25日 龙吉盛
评审的基本知识
概 述
迎评的主要任务
评审相关材料准备
PDCA 管理循环 如何开展迎评工作 如何开展迎评工作
一、 评审的基本知识
评审的基本定义
医院评审是国际上盛行的一种医院质量评估制度,国际上通称“医疗机构评审”, 其 含意是由一个医疗机构之外的专业权威组织对这个机构进行评估，以判断评定这 个机构满足质量管理体系标准的符合程度。其目的和本质是为了强化医疗服务质 量，提高医院科学管理水平，与时俱进地促进医院标准化、规范化、科学化和现 代化建设与发展。
2000年全球实施医疗机构评审计划的国家和地区
开始时间 1951 1958 1974 1979 1986 1987 1989 1990 1991 1994 1995 美国(JCAHO) 加拿大 澳大利亚(ACHS) 美国(AAAHC) 台湾 澳大利亚(QIC) 新西兰，中国 英国(HAP) 英国(HQS)，US(NCQA) 南非 芬兰，韩国，印度尼西亚 国家和地区 个数 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 3
护士站及走廊 访谈人员： 护士，医师 护士长 评价要点： 感染控制 ，氧气等危险品 管理，护 理病历，医嘱处 理，危急值，抢救车等
医院等级评审的特点
两个凡事
凡事都应有制度、流程、 培训、执行、监管、反馈 、整改、持续改进 凡事都应有明确的责任部 门、责任人，又要有协作 、协调机制
体现PDCA循环
召开动员大会，逐级签订责任状。
制定迎评工作实施方案 设立督导督查组，一把手负总责、班子成员分工负责。
学习动员细化分工阶段
2、细化标准，明确责任 印发细则，掌握标准。 参观考察，专家指导。 细解条款，培训学习。
逐项分解，明确每项条款的负责科室（牵头科室）和协办科室 明确主办科室主任为第一责任人，全面负责所涉及条款的具体落实。 设科室联络员1名，协助科主任负责支撑材料的收集整理。 根据院领导分工设牵头人1人，负责分管科室进度的督导。 对核心条款责任分工及分组督导。
评价者
评价要点： 救护车，急救流程，多发 群体外伤处置应急流程等
麻醉科
导管室（可选） 访谈人员： 医护人员，患 者和家属 评价要点：
护理组追踪地图
病区 访谈人员： 患者和家属 护士
治疗室 访谈人员： 护士 评价要点： 药品管理，冰箱， 化疗，感染控制 污物间
门诊或急诊入院 评价要点： 患者身份识别,宣教,患 者转运, 管道,应急管理
评审方式巨大变化
追踪法--- 查看现象之间的逻辑关系、因果关系
新一轮医院评审特 点
通过评审工作促进医院实现“三个转变”
发展方式上 ：由规模扩张型转向质量效益型。
管理模式上 ：从粗放的行政化管理转向精细的信息化管
理。 投资方向上 ：医院支出要从投资医院发展建设转向扩大 分配，提高医务人员收入水平。
《医院评审暂行办法》
医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。 卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整 改通知书，给予3-6个月的整改期。 医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生行政部门申请 再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格。 医院评审结论为不合格的：卫生行政部门根据医院评审情 况给予降级或撤消等级处理，同时依法给予或者建议其上 级主管部门给予医院法定代表人或者主要负责人行政处分 或者纪律处分
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追踪法
个案追踪
系统追踪
评审方法----“追踪检查法”
现场评审的方式是通过一个事例、一个病人的服务全 过程，将所涉及各专业和科室的标准条款贯穿在一起。
用“病人为中心”的服务理念，从“病人”实际感受诊疗服务 的经历，了解与评价医院整体的服务品质。 通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价 医院服务整体的连贯性。
评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病人的 安全、权益及隐私的保护、医院感染控制。
评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度：即评价医院对规 章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力。
管理组追踪地图
评价者
访谈人员： 院长、主管副院长、医务主管、护 理主管、质量主管、其他部门主管 质量管理部门 访谈人员： 部门主管、科主任、 护士长、质控员 医院管理 评价要点： 医院宗旨、愿景与目标，组织结构，岗位 描述，预算和资源分配，医院战略性计划， 信息管理计划，质量管理计划，其他规章 制度
评审周期为4年
结论分甲等、乙等、不合格三档
《医院评审暂行办法》 医院评审周期为4年 医院在等级证书有效期满前3个月可以向有评审权 的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材 料 医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6 个月的自评工作 医院在规定期限内没有申请评审的，卫生行政部 门应当要求其在15个工作日内补办申请手续 在限期内仍不申请补办手续的，视为放弃评审申 请