腹腔镜右半结肠癌根治术解剖技巧

腹腔镜右半结肠切除术操作规范腹腔镜右半结肠切除术适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲的病变。

其切除范围，对于盲肠及升结肠癌，应同时切除距回盲部15cm回肠、回盲部、升结肠、横结肠右半部、部分大网膜，以及所切除肠段的淋巴、血管干及肠系膜。

治疗回盲部良性病变时，可先游离盲肠及升结肠，对肠系膜不做过多切除。

【适应症】（1）盲肠或升结肠严重损伤。

（2）盲肠、升结肠或结肠肝曲的恶性肿瘤且直径小于6cm，未严重侵及邻近器官者。

（3）回盲部结核伴梗阻经非手术疗法效果不佳者。

（4）回结肠型肠套叠不能复位，伴有肠坏死者。

（5）不适于进行纤维结肠镜息肉切除术的盲肠和升结肠息肉。

【禁忌症】（1）不能耐受全麻和腹腔镜手术者。

（2）恶性肿瘤伴有腹腔广泛转移者。

（3）肿瘤太大以致不能自小切口取出者为相对禁忌症。

（4）右半结肠病变引起急性肠梗阻者。

【术前准备】1.饮食术前3天进流质饮食。

2.口服缓泻剂术前3天每天上午口服蓖麻油30m1，给予蕃泻叶10g代茶饮qd。

3.口服肠道抗生素术前1天给予红霉素0.375tid、灭滴灵0.4tid。

4.肠道灌洗手术前1天夜及当天清晨给予清洁灌肠。

5.其他注意水、电解质平衡，营养及热量供给；肝功能不好或有出血倾向者，提前应用静脉滴注维生素K40mgqd。

1【手术方法】1.麻醉方式采用气管内插管全麻，部分选择连续硬膜外麻醉。

2.体位仰卧位或截石位，头低足高20°-30°，向左侧倾斜15°。

3.切口位置做4个戳孔。

先于脐部做一切口置入腹腔镜。

另3个切口分别位于剑突下、右肋缘下锁骨中线、左下腹麦氏点对应点附近。

4.手术步骤（1）将盲肠及升结肠牵向左侧，打其侧腹膜。

（2）打开右半结肠周围间隙，游离回肠末端。

（3）显露并保护右侧输尿管。

（4）切断肝结肠韧带、胃结肠韧带，解剖升结肠系膜血管，近心端双重结扎或双重施夹后切断。

结扎、切断结肠中动脉的右侧支，右下腹做经腹直肌小切口。

（5）经切口取出标本并提出回肠末端及横结肠，于切口外行回肠、结肠吻合。

腹腔镜辅助右半结肠癌扩大根治术关键血管评估及处理作者：王颢赵权权文章来源：中华胃肠外科杂志,2018,21( 3 )摘要腹腔镜结肠癌根治术逐渐获得广泛开展，其中腹腔镜辅助右半结肠癌扩大根治术通常被认为是难度最大的术式。

右半结肠癌扩大根治术的难点在于需要沿肠系膜上静脉清扫淋巴结，离断血管数量多，且血管变异多。

针对这一问题，关键血管评估需特别注意两个方面：熟悉中间入路解剖路径和术前影像评估。

通过上腹增强CT进行血管评估，了解关键血管的分布情况，可明确血管变异情况，起到术中导航作用，有利于术中并发症的预防和处理。

关键血管处理方面重点围绕回结肠血管处理、Henle干处理和中结肠血管处理进行分析。

处理要点如下：（1）回结肠血管：主要包括准确寻找T oldt间隙，切开肠系膜上静脉鞘和保护十二指肠。

（2）Henle干：沿Henle干表面分离，保留Henle干主干和胰十二指肠上前静脉，根部离断右结肠静脉和胃网膜右静脉，然后沿胰腺表面清扫淋巴结。

（3）中结肠血管：沿胰腺下缘分离，寻找中结肠血管根部，避免进入胰腺后方，并应沿胰腺表面充分游离横结肠系膜根部。

腹腔镜辅助右半结肠癌扩大根治术存在的争议问题主要包括第6组淋巴结是否需要清扫；肠系膜上动脉是否需要裸化及动脉根部淋巴结是否需要清扫。

本文分享笔者团队关于腹腔镜辅助右半结肠癌扩大根治术的操作经验，以期为初学者安全地开展该术式提供参考。

随着腹腔镜技术在临床的应用推广，腹腔镜结肠癌根治术也逐渐发展起来。

根据NCCN指南推荐，腹腔镜结肠切除术必须进行全腹腔探查，并应由有丰富腹腔镜手术经验的外科医生进行；不推荐对肿瘤急性肠梗阻或穿孔、明显的局部周围组织器官浸润（T4期）或严重腹腔粘连风险的患者行腹腔镜结肠切除术。

本文所讨论的右半结肠癌扩大根治术，是指扩大淋巴结清扫范围、清扫中结肠动脉根部及第6组淋巴结的腹腔镜结肠癌根治术。

李国新教授认为，如果肿瘤位于结肠肝曲及其远端10 cm范围内，需行右半结肠癌扩大根治术。

右半结肠切除术手术技巧
右半结肠切除术是治疗结肠癌和结直肠癌的常规手术之一。

手术技巧的熟练程度和操作规范性直接影响到手术的安全性和效果。

以下是右半结肠切除术的手术技巧：
1. 团队配合
手术前需要建立一个完整的团队，包括外科医生、麻醉医生、护理人员和实验室工作人员等，以保证手术的高效和安全。

2. 麻醉和检查
在进行手术前，患者需要进行全身麻醉，并进行必要的生理检查，包括血常规、血生化、心电图等。

必要时，还需要进行肠减压等操作。

3. 切口和操作区域
在选择手术切口时，需要考虑到患者的年龄、身体素质等因素。

右半结肠切除术的主要操作区域位于右下腹部，需要准确地定位和清晰地进行解剖。

4. 操作器材和技术
操作器材包括手术刀、切割器、缝针、电凝器等。

手术过程中需要准确地掌握操作技术，如避免在切口周围造成过多的拉力、结对术采用人工助力等。

5. 操作方法
右半结肠切除术操作过程包括结肠系膜解剖、肠壁切割、管外吻合等步骤。

在操作过程中，需要注重肠管的完整性和术后创面保护，同时时刻保持手术区域的清洁。

6. 术后处理
术后需要对患者进行密切的观察和检查，及时进行处理和处理，如恢复肠功能、预防出现肠梗阻、预防口感不佳等。

同时，术后的康复也需要高度重视。

腹腔镜右半结肠癌根治术的争议和手术技巧（下）作者：孙跃明封益飞唐俊伟张冬生文章来源：中华消化外科杂志, 2019,18(5)5 结肠肝曲癌第6组淋巴结清扫的讨论目前结肠肝曲部位尚没有权威定义。

结肠肝曲淋巴引流至中结肠动脉根部，并可通过Henle干周围淋巴网引流至胃网膜血管周围淋巴结，因此，该部位肿瘤可转移至胃网膜血管根部淋巴结(第6组淋巴结)，转移率约为4%，故在行该部位结肠癌根治术时应行第6组淋巴结清扫。

另一方面，从胚胎发育的过程和解剖学的角度而言，胃网膜右血管及第6组淋巴结位于胃和十二指肠系膜内，不属于结肠系膜内范围，术中必须分离横结肠系膜前叶下间隙，将胃系膜和结肠系膜分离，才能在胃十二指肠系膜中找出胃网膜右血管和第6组淋巴结。

因此，第6组淋巴结清扫即为超系膜淋巴结清扫，术前若能明确第6组淋巴结转移则为M1期肠癌，应行新辅助化疗。

笔者曾对结肠肝曲癌是否有第6组淋巴结转移进行研究，结果显示：在结肠肝曲癌行右半结肠癌CME 中，收集57例第6组淋巴结单独进行常规病理学检查，未发现肿瘤淋巴结转移。

因此，笔者认为：在对结肠肝曲T3、T4期较大肿瘤进行手术时，应视情况而定，可不常规清扫第6组淋巴结，因为常规清扫第6组淋巴结会带来Henle干、胃网膜右静脉等血管副损伤和术后胃无力等风险。

但是，若在手术过程中发现系膜根部肿大淋巴结较多，则可考虑将第6组淋巴结一并切除，或在分离胃网膜血管时发现淋巴结肿大明显、可疑转移者即行第6组淋巴结清扫，并可行保留胃网膜动、静脉的第6组淋巴结清扫。

对有经验的外科医师而言，腹腔镜下行第6组淋巴结清扫比较方便，并不会增加手术难度。

6 动脉导向的右侧CME的难点腹腔镜下右侧CME的难点在于肠系膜上血管前方的操作和胰头前方静脉的解剖处理。

术中先翻起大网膜，在横结肠中段适当位置提起肠系膜，使横结肠系膜根部保持张力的同时肠管和大网膜不至于向下翻滚影响肠系膜上血管前方的操作。

患者可取右侧抬高位以充分暴露手术视野。

腹腔镜右半结肠切除术血管解剖及处理本期导读腹腔镜右半结肠切除术因其微创精准，逐渐受到国内外学者的认可和推广。

腹腔镜右半结肠手术中间入路，优先处理血管，清扫根部淋巴结，然后再行结肠系膜完整切除，是微创及无瘤原则的完美结合。

手术的难点在于主干血管的高位结扎；右半结肠血管的解剖变异复杂多样，术中出血常导致手术时间延长、创面血染、甚至中转。

本期向大家分享的是由叶凯教授主刀的腹腔镜右半结肠切除术血管解剖及处理的手术视频。

手术病例肠镜检查示升结肠近肝曲一肿物，见不规则溃疡，附着浊苔，余各段结肠及直肠黏膜光滑。

术前分期结肠腺癌cT2~3N0M0。

患者仰卧位，头高脚低15°~30°。

主刀医生站在患者左侧，第一助手站在主刀医生对侧，扶镜手位于两腿之间，采用五孔法。

采用中间侧入路，助手左手肠钳将横结肠系膜牵向头侧，展平，右手提拉牵引回结肠血管蒂，扶镜手将肠系膜上静脉（SMV）始终垂直于镜面。

手术流程1.分离右结肠后间隙：回结肠血管蒂是腹腔镜右半结肠切除术最为恒定的解剖标志，助手右手向腹侧及右侧牵拉回结肠血管蒂，使其被覆的结肠系膜张紧，主刀左手对抗牵引，右手持超声刀在回结肠血管蒂下缘切开结肠系膜与回肠系膜交界，即所谓“开窗”，由此进入右结肠后间隙，稍微分离显露十二指肠即可。

2.肠系膜上静脉（外科干）解剖：肠系膜上静脉直径较大，在腹腔镜下呈淡蓝色隆起样外观，易于准确定位。

在回结肠静脉汇入SMV 下方约1cm，切开系膜表面、脂肪、SMV血管鞘,进入鞘内无血管间隙。

应用左手分离钳，右手超声刀的技术，逐层切开SMV表面各层及血管鞘，由下至上分离到胰腺下缘即可，注意如在SMV前方出现的回结肠动脉及右结肠动脉需逐一钳夹切断。

3.回结肠血管解剖：肠系膜上静脉解剖后，可顺藤摸瓜寻找解剖回结肠静脉，回结肠静脉通常血管较长，分离较容易。

回结肠静脉附近可寻找到回结肠动脉，动静脉之间可相邻，亦可距离较远。

4.右结肠动静脉解剖：右结肠后间隙向头侧拓展，经十二指肠水平部进入横结肠后间隙，保持右结肠系膜完整。

右半结肠癌根治术1．麻醉成功后，取平卧位，常规术区消毒、铺巾。

2．取右、中上腹经腹直肌切口长约15厘米，依层开腹。

3．探查：腹腔中无腹水，肝脏无占位，胃及小肠未发觉异样，升结肠中段有肿块，肿瘤约4×6厘米大小，浆膜已受侵润，长满肠管一周，腹主动脉旁及肠系膜上动脉旁无明显肿大淋巴结，但在屈氏韧带下相当肠系膜上动脉左旁有一2×2厘米大小质硬种植结节。

4．打扫：在距回盲部10厘米处回肠及横结肠中段各上一条布巾结扎肠管，肠腔中注入5-FU 1g化疗，分离大网膜右边半，在胃右网膜血管弓外向幽门打扫大网膜，注意打扫第6组淋巴结，肝缘下十二指肠前用电刀打扫结肠肝曲，于胰腺下锐、钝结合使肠系膜上动脉根部、肠系膜上静脉骨骼化，在外科干左缘，回结肠动脉根部，升结肠动脉根部上钳切断结扎这两支动脉，并打扫该处淋巴结，锐性使结肠中动脉骨骼化，切断结扎结肠中动脉右支，用电刀分离升结肠外侧腹膜，在输尿管前打扫后腹腔。

5．切除、重建：距盲肠15厘米处回肠、横结肠中段上钳，切断。

回肠结尾与横结肠整块切除并移出标本，行回肠、结肠端端吻合消化道重建，间缝合肠系膜间隙。

用温盐水1500毫升冲洗腹腔，清点器械无误置5Fu 1g行腹腔化疗，依层关腹。

有支配结肠、直肠、肛管的血管、淋巴结、神经1）：血管：结肠的供给动脉以脾曲为界，肠系膜上动脉发出的回结肠动脉、右结肠动脉、中结肠动脉供给右半结肠；肠系膜下动脉发出的左结肠动脉与乙状结肠动脉供给左半结肠。

静脉与动脉相似，别离经肠系膜上静脉和肠系膜下静脉汇入门静脉。

直肠、肛管的供给动脉以齿状线为界，其上主若是肠系膜的终末支---直肠上动脉，第二为来自髂内动脉的直肠下动脉和骶正中动脉。

齿状线以下的血液供给来自双侧阴部内动脉的分支----肛管动脉。

齿状线上下的动脉之间有丰硕的吻合。

直肠、肛管静脉的散布与动脉相似，以齿状线为界分为两个静脉丛：直肠上静脉丛和直肠下静脉丛。

2）：淋巴：结肠的淋巴沿结肠动脉排列，分为结肠上淋巴结、结肠旁淋巴结、中间淋巴结和中央淋巴结四组。

2024腹腔镜右半结肠癌根治术（全文）摘要腹腔镜右半结肠癌根治术的技术日趋成熟，但在一些关键步骤上仍有争议，包括淋巴结清扫范围、肠管切除范围、手术入路及吻合方式的选择等。

新的保功能手术和经自然腔道手术进一步提升了手术微创性。

笔者通过查阅国内外最新文献，结合笔者所在中心经验，阐述了腹腔镜右半结肠癌根治术目前的焦点问题。

在全球范围内，结肠癌的发病率和死亡率在所有恶性肿瘤中居第5位[1]，其中右半结肠癌占比超过60%[2]。

对于非转移性结肠癌，NCCN指南、ESMO指南和中国结直肠癌诊疗规范推荐结肠切除及区域淋巴结清扫为主的综合治疗模式。

由于证据的缺乏，这些指南在具体手术方式上无明确推荐，因此右半结肠癌手术的关键问题仍有一些争议之处。

笔者通过查阅国内外最新文献，结合笔者所在中心经验，对目前腹腔镜右半结肠癌根治术中的焦点问题进行阐述。

1 腹腔镜右半结肠癌完整系膜切除术与D3淋巴结清扫针对右半结肠癌的淋巴结清扫范围，日本大肠癌研究会（Japanese Society of Cancer for Colon and Rectum，JSCCR）于1976年在其大肠癌规约中提出了结肠癌“D3淋巴结清扫术”的概念，至2019年的大肠癌规约仍主张进展期结肠癌接受D3手术。

只是，JSCCR的大肠癌规约强调了根据“术前临床诊断或者术中发现情况”来确定术中淋巴结的清扫范围。

如果根据术前和术中诊断发现且怀疑淋巴结转移或者考虑肿瘤浸润深度达到或超过固有肌层时，都应该进行D3淋巴结清扫[3]。

2009年Hohenberger等[4]提出结肠癌的完整系膜切除（complete mesocolic excision，CME）原则，核心要素包括按胚胎层面切除、中央组淋巴结清扫及充分的肠管和系膜切除。

CME原则强调的中央组淋巴结清扫，其范围与JSCCR大肠癌规约中的D3淋巴结清扫范围类似。

日本提出的D3手术，强调清扫肿瘤供血血管根部的“主淋巴结”；而CME手术更强调肠系膜上血管表面淋巴脂肪组织（“中央组淋巴结”）的连续清扫。

“另辟蹊径”的腹腔镜右半结肠切除术：尾侧入路法！腹腔镜结肠手术与传统开腹手术相比，具有疼痛轻、恢复快及美容等优势，其近期结果及远期肿瘤学疗效也被证实，是目前治疗结肠癌的标准术式，然而腹腔镜右半结肠癌根治性切除术的手术入路仍存在争议。

来源：孙峰医生作者：邹瞭南熊文俊在腹腔镜手术发展初期，外科医师沿用开腹手术所习惯的外侧入路法实施腹腔镜右半结肠切除术，以结肠外侧腹膜反折为入口，寻找天然间隙，操作简单、安全。

随着腹腔镜技术的发展和对肿瘤学根治原则的重视，中间入路法应运而生。

以回结肠血管和肠系膜上静脉为标志，进入右结肠后间隙，率先离断血管，减少肿瘤触碰，遵循无瘤原则，该入路目前也是腹腔镜右半结肠手术的标准入路。

然而，中间入路法腹腔镜右半结肠切除术也存在一定技术难点，特别对于初学术者，在回结肠血管下方进入右结肠后间隙时，体瘦患者容易直接穿破结肠系膜，而肥胖患者，由于系膜肥厚，血管隆起不明显，解剖标志寻找困难，较难进入正确的外科平面。

基于我们既往大量腹腔镜结直肠癌手术的经验以及对微创解剖的理解，发现以肠系膜根右髂窝附着处为腹腔镜右半结肠手术的入路即尾侧入路法，能直视输尿管等腹膜后器官，解剖标志明显，更容易进入右结肠后间隙。

1.手术体位全麻成功后，将患者置于平卧分腿位，术者站于患者两腿间，助手、持镜手站于患者左侧。

采用改良五孔法，脐下1cm为观察孔（12mm），脐下与耻骨联合中点为主操作孔（10-12mm），右下腹麦氏点为副操作孔（5mm），助手操作孔（5mm）位于反麦氏点及左侧锁骨中线肋缘下5cm。

气腹压力维持在12-15mmHg。

2.探查常规探查腹腔，排查腹膜、网膜和脏器表面有无转移病灶，最后探查原发病灶，了解肿瘤位置和大小，明确手术范围。

3.尾侧入路将患者置于头低足高15-30°、左侧倾斜20-30°，将小肠、网膜等腹腔内容物移置左上腹，充分暴露右下腹手术区域。

助手右手提起回盲部，左手提起小肠系膜根内侧缘，向头侧、腹侧牵拉，暴露小肠系膜根在右髂窝的附着处，可以清楚地看到肠系膜跟与后腹膜愈着形成的“黄白交界线”（见图1），后方有输尿管、右侧髂血管。

腹腔镜切除右半结肠的手术配合腹腔镜右半结肠切除术治疗结肠癌安全有效，大大降低了手术难度，术者不但可以用手扪及内脏；出血时，还可用手压住出血处；通过小切口取出手术标本。

我院于2010年6月这1个月采用手助腹腔镜下行右半结肠切除术5例。

现报告如下。

1 手术方法1.1麻醉及体位采用全身麻醉，患者取截石位，脐孔穿刺，建立气腹，维持压力在15mmHg。

戳孔位置：脐孔10mm戳孔作为观察孔（A孔），脐下5cm偏左10mm戳孔作为主操作孔（B孔），右下腹腋前线脐下5mm戳孔为辅操作孔（C孔），另于左、右锁骨中线脐上5cm各作5mm戳孔用于牵引（D、E孔），术者位于患者两腿之间，一助位于患者左侧。

1.2手术过程用30°腹腔镜常规探查腹腔，术中严格遵循肿瘤根治原则，包括整块切除、肿瘤非接触原则，血管根部结扎，肿瘤周围切除范围足够和保护切口，根治范围均要求达到第3站淋巴组织清扫（D3根治）,手术径路有由外到内或者由内到外两种分离方法。

由内到外的方法是先用超声刀按回结肠动脉的投影打开系膜，解剖回结肠动、静脉，向上寻找并解剖肠系膜上静脉外科干，清扫周围淋巴脂肪组织，在其右侧切断回结肠、右结肠和胃结肠静脉的结肠支根部，在左侧肠系膜上动脉发出的分支水平切断各主干动脉根部，清除主淋巴结，继续沿肠系膜上静脉外科干右缘自下向上切开右结肠系膜后叶，沿Gerota筋膜及Toldt筋膜间隙分离，暴露并保护十二指肠和右侧输尿管，切除右Toldt筋膜和胰头十二指肠前筋膜，完整切除结肠系膜前后叶，清扫系膜内淋巴脂肪组织，打开胃结肠韧带，切除右侧大网膜，打开升结肠右侧侧腹膜，切断肝结肠韧带和右膈结肠韧带，游离升结肠和结肠肝曲，于右侧腹直肌做一4～6cm的小切口,体外切除右半结肠包括肿瘤、结肠系膜和足够的肠段，保护切口，体外行回肠结肠端端间断吻合术并关闭系膜孔，右结肠旁沟放置引流管自C孔引出。

2 手术配合2.1巡回护士配合①于左上肢建立静脉通路后，协助麻醉医生进行麻醉诱导，气管插管。