手术讲解模板：右半结肠切除术

手术资料：右半结肠切除术
概述：
膜，最后才游离盲肠及升结肠。若是治疗 回盲部良性病变时，为了便于手术，可先 游离盲肠及升结肠，对肠系膜则不做过多 的切除。本节中以升结肠癌为例说明手术 方法（图1.7.5.1-1）。
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概述：
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适应证：
盲肠或升结肠严重损伤。 盲肠、升结肠 或结肠肝曲的恶性肿瘤，且无远处转移者。 回盲部结核伴有部分肠梗阻经非手术疗法 无效者。 回结肠型肠套叠不能复位伴有 肠坏死者。 盲肠癌、升结肠癌、结肠肝 曲癌、盲肠受侵或伴淋巴结转移的阑尾腺 癌者。 盲肠扭转、回盲部慢性炎症肉芽 肿、慢性局限性肠炎等。
术前准备： 1.病人常并发贫血与低蛋白血症，术前应 尽可能予以改善。
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术前准备： 2.注意检查心、肺、肝、肾等重要器官功 能，凝血机制及有无远处转移。
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术前准备： 3.饮食 术前3～5d进半流食，术前1～2d 进清流食。
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术前准备： 4.内服泻药 术前3d每晚口服25%硫酸镁 30ml或蓖麻油30ml。
注意事项：
5.钝性分离腹膜后脂肪时，往往因撕裂小 血管引起渗血，用温盐水垫压迫即能止血。 对活跃的出血点，应予以结扎。在腹膜后 分离中，也要保护好右输尿管，以免误伤。
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注意事项：
6.分离肠系膜时，注意保留肠管断端附近 肠系膜的血管，以免影响吻合口的血液供 应。吻合时，肠的切缘不可翻入过多，以 免引起吻合口狭窄。一般翻入0.3cm较为 合适。
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术前准备： 5.机械性肠道灌洗 术前3d，每晚盐水灌 肠1次，术前晚清洁灌肠。
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术前准备：
6.口服抗生素 下述方案可任选一种：① 新霉素1g，红霉素0.5g，术前1d 8时、14 时、18时、22时各服1次；②卡那霉素1g， 甲硝羟乙唑0.4g，术前3d，3次/d。
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注意事项： 膜表面，是手术后腹膜腔内复发的原因之 一。
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术后处理： 右半结肠切除术术后做如下处理：
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术后处理： 1.继续胃肠减压，直至肠蠕动恢复、肛门 排气、即可拔除。减压期间须静脉补液。
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术后处理： 2.术后第2天可进少量水，第3天进流食， 第5天改半流食，以后根据情况逐渐改为 软食。
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术前准备：
7.其他药物 维生素K4～8mg，4次/日。注 意水与电解质平衡。必要时，术前1d静脉 输入适量的水与电解质溶液。为避免结肠 准备过程中营养供给不足，可用要素饮食 替代半流食和全流食。要素饮食本身可导 致轻微腹泻，故应减少或不给泻药。如用 要素饮食达1周左右，则口服泻药及肠道 灌洗均可免除，但仍需服抗生素及维生素 K。
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术后处理： 3.继续使用抗生素。
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术后处理： 4.术后第5天起，每晚口服液体石蜡30ml， 共3～4次。
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并发症：
1.吻合口瘘，若缝合技术完善，则系肠胀 气或肠系膜血管结扎过多所致。前者与肠 麻痹同时存在，不易察觉；后者临床表现 清楚，主要为晚期腹膜炎的表现。如腹部 炎症明显，且范围广泛，应开腹引流；如 炎症局限，可将切口缝线拆除几针，放入 引流，用非手术疗法待其愈合。
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术前准备： 8.行左半结肠切除术者，术前应安放留置 导尿管。
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术前准备： 9.手术日晨放置胃肠减压管。
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手术步骤：
1.右中腹部经腹直肌或旁正中切口。进腹 后，探查病变的性质及范围。如系癌肿， 还必须注意有无远处转移，特别要仔细触 诊肝脏有无转移灶。待确定做右半结肠切 除时，将小肠和大网膜推向左侧，用温盐 水纱布垫保护好。在横结肠右段和回肠末 端距盲肠20cm处，用止血钳穿过横结肠和 小肠系膜的无血管区，各
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术前准备：
卡那霉素对胃肠道无明显刺激、不易引起 腹泻，优于新霉素。于术前72小时开始口 服，每小时1次，每次1g，连服4次，以后 每6小时1次，每次1g至手术前。
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术前准备：
对年老、体弱、手术前后使用抗生素时间 较和者，可同时服用制霉菌素每日3次， 每次100万u，以抑制霉菌生长。口服肠道 抗生素者，应同时给予维生素k。
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手术步骤：
2.然后将升结肠和盲肠推向内侧，在其外侧缘剪开后腹膜直达肝曲，前剪 断肝结肠韧带。再沿横结肠上缘切断右侧的部分大网膜（图1.7.5.1-3）。 3.用剥离子或手指钝性分离腹膜后脂肪和淋巴组织，直达系膜根部。在分 离过程中注意
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手术步骤：
勿损伤输尿管、精索血管（或卵巢血管）和十二指肠降部及水平部（图 1.7.5.1-4）。 4.将右半结肠的系膜完全切断，在距回盲部10～15cm的回肠上安置一把有 齿止血钳和一把肠钳，在两钳间切断肠管，切时应稍倾斜，以增大回肠断 端口径。然后以同法切断横结肠
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注意事项： 7.回肠末端的切除长度不应少于15～20cm， 以免造成肠坏死及吻合口瘘。因回结肠动 脉结扎后，回肠末端的血液供应即被阻断。
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注意事项： 8.对不能根治切除者，应力争做姑息性切 除。这时对解除梗阻、出血、疼痛及机体 中毒有一定作用，较旷置术为好。
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注意事项：
2.有资料证明，若在手术开始时，先在距 离肿瘤上、下端10cm处以线结扎，闭塞肠 腔，手术后检查切除的标本，发现在被结 扎的肠腔内，有脱落的癌细胞，而在结扎 以外的肠腔内则未见癌细胞。因此，手术 时应先将预定切除的肠管上、下端结扎， 以阻止癌细胞在肠腔内播散。
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手术步骤：
右端，切除右半结肠（图1.7.5.1-5）。 5.将末端回肠按顺时针方向上提与横结肠断端靠拢，做对端吻合。先在两 肠端的上下缘各做一针牵引线。用3-0号铬制肠线在吻合口的后壁做全层连 续缝合（图1.7.5.1-6）。 6.再
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手术步骤：
用一肠线在吻合口前壁做全层连续内翻缝合，缝合要点同胃肠吻合术（图 1.7.5.1-7）。 7.然后用细不吸收线在吻合口的前后壁各做一排浆肌层间断缝合（图 1.7.5.1-8）。 8.吻合完毕后，用细不吸收线将回肠和横结肠系膜
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注意事项：
9.手术完毕后，应用多量盐水冲洗腹腔及 腹膜后间隙，吸净积血及血块，再用 500ml蒸馏水冲洗，利用其低渗的特点， 有可能破坏癌细胞。最后可再用噻替哌 10mLeabharlann Baidu溶于300ml蒸馏水冲洗，并吸净腹腔 内的液体。因为结肠癌切除术后从创口的 冲洗液中，可找到具有活力的癌细胞，此 等细胞种植于网膜及腹
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术前准备： 果好并可免除饥饿状态。缺点是易致腹胀， 可引起水钠潴留，故心、肝、肾功能不全 者不宜应用。
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术前准备：
7.左侧结肠癌合并急性梗阻者，一期切除 手术的危险性大，一般宜先作右侧横结肠 造瘘，经2～3周的减压及准备后，再作根 治性手术；而右侧结肠癌，可行一期手术， 但若病情重危、梗阻严重者，亦应先作盲 肠或结肠造瘘。
手术步骤：
肠断端口径相一致的纵切口，然后将回肠断端与横结肠做端-侧吻合术。吻 合分两层进行，内层用3-0号铬制肠线做全层内翻连续缝合，外层以细不吸 收线做浆肌层间断缝合。回肠与横结肠系膜以细不吸收线做间断缝合（图 1.7.5.1-10）。
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注意事项：
1.结肠癌的扩散主要通过淋巴、血管、直 接浸润及腹膜腔内种植等途径，其中最主 要的是经淋巴途径转移。所以结肠癌手术 时，强调广泛切除癌肿部位的淋巴引流区 域是必要的。根据癌肿占据部位，廓清术 式不同。盲、升结肠癌沿肠系膜上动脉分 离、切断、结扎主干血管，廓清根部即回 结肠动脉根淋巴结及结肠动脉
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术前准备：
6.全胃肠道灌洗法 手术前日中餐给流食， 午餐后3h开始做全胃肠道灌洗。灌洗液为 等渗的电解质溶液或用温开水1000ml加氯 化钠6g，碳酸氢钠2.5g，氯化钾0.75g配 制的溶液，经胃管注入或口服，每小时灌 入2000～3000ml，直到肛门排出的液体清 洁无粪渣为止。该法优点是快速、效
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注意事项：
根淋巴结，距盲肠20cm切断回肠，切断、 结扎中结肠动脉右根，切除回肠末端、盲 肠、升结肠、横结肠右1/3及其所属大网 膜。肝曲结肠癌还需廓清中结肠动脉根部 淋巴结。横结肠癌要将中结肠动、静脉自 根部切断、结扎，重点廓清中结肠动脉根 部淋巴结，距癌肿10cm切断横结肠及所属 大网膜。
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手术步骤：
带一纱布条，分别结扎，闭锁病变肠管的 近、远端。结扎后，分别在小肠及结肠隔 离腔内，注入氟尿嘧啶，总剂量按 30mg/kg体重计算，可减少术后肝脏转移。 然后显露右半结肠系膜，在系膜根部分离、 结扎和切断结肠上动、静脉，结肠右动、 静脉、回结肠动、静脉和结肠中动、静脉 的右侧支，血管断端必须结扎两道（图 1.7.5.1-2）。
右半结肠切除 术
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右半结肠切除术
科室：肛肠外科 部位：结肠
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麻醉： 持续硬膜外麻醉或全麻。
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概述：
右半结肠切除范围，若对盲肠及升结肠癌， 应同时切除回肠末端15cm、盲肠、升结肠、 横结肠右半部及部分大网膜和胃网膜血管； 切断及切除回盲动脉、右结肠动脉、中结 肠动脉右支及其伴随的淋巴结。治疗右半 结肠癌的手术特点是着重预防癌细胞的扩 散，所以应首先切断病变结肠的淋巴及血 管干，广泛切除肠系
注意事项： 3.有结肠梗阻者，回盲部结肠胀大，肠壁 变薄，易在游离中损伤肠管，粪便污染腹 腔，故应先给予减压，然后再游离肠管。
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注意事项：
4.右结肠动脉变异较多，术中一定要在充 分显露回结肠动脉、右结肠动脉和肠系膜 上动脉关系后，根据血运情况决定结扎血 管的平面。
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并发症： 2.吻合口狭窄 轻度狭窄，不必特殊处理， 由于粪便的扩张作用，大多可自行缓解。 重度狭窄，则须手术处理。
谢谢！
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手术步骤：
做间断缝合，再用温盐水冲洗手术野，吸净后，按层缝闭腹壁切口（图 1.7.5.1-9）。 9.回肠与横结肠的吻合有时由于两肠端口径不一致，也可采用端-侧吻合术， 但吻合后结肠残端不能留得过长。即先将横结肠断端缝闭，在靠近闭合端 的结肠带上，顺肠轴方向做一与回
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手术禁忌：
高龄，全身情况差伴严重心、肺、肝、肾 功能不全，对剖腹手术不能耐受者；腹腔 内已有弥漫性播散或肿瘤局部广泛浸润， 侵及重要器官及结构如十二指肠、门静脉、 输尿管、髂血管等；或肠系膜淋巴结广泛 转移肠系膜上血管被包裹融合成团块已无 法切除者。
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