腹腔镜全结肠切除术PPT课件

❖ 手术时主刀站于病人右侧，显像系统放置手术床尾靠左下角， 电刀工作站与超声刀主机放于病人右侧，术前进行试机检查， 检查电源仪器性能是否完好，二氧化碳气体是否足够，以保 证能正常使用
❖ 右半结肠、结肠肝曲：病人采取分腿平卧位， 即人字位（70-90度），并用约束带（或绷带） 将膝部固定在腿架上，摆放体位时要保持病 人的功能位，避免过度牵拉。手术时主刀站 在病人的两腿之间，显像系统放置病人的左 肩部。
❖ 左半结肠、 降结肠、脾 曲：除体位 相同外，摄 像系统放于 病人的右肩 部。
术中护理
❖ 消毒铺巾完毕后配合手术医生正确连接好各 种仪器，调节好亮度。巡回护士准备好带加 热功能的气腹管
术中护理
❖ 特殊环节配合：由于腹来自百度文库吻合器及腔内肠道 切割缝合器较昂贵，且为一次性耗材，故不 宜过早拆除包装。拆除前一定要请主刀医生 再次确定。
确保配合的准确、及时，以缩短手术的时间。 ❖ 术中严格无菌和无瘤技术，术毕及时清洗器械和保护器械。
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腹腔镜直肠癌根治术的 护理配合
现状分析
❖ 直肠癌是消化系统常见的恶性肿瘤，通常均采取开腹行直肠 癌根治术，手术创伤大，病人恢复慢。
❖ 腹腔镜直肠癌手术具有术中出血少、术后疼痛轻、住院时间 短、腹壁疤痕小以及对机体免疫功能影响小等优点，因而在 国内外逐步开展
❖ 腹腔镜摄像系统保持对血管神经等重要结构的辨认更加清晰， 加之使用超声刀及腔内切割缝合器，较之传统手术出血更少。

腹腔镜直肠癌根治术
❖相对禁忌证
1.出血倾向。 2.重度肥胖（身体质量指数，即BMI指数>40）。 3.巨大膈疝或腹外疝。 4.解剖变异。 5.心肺等功能欠佳。 6.神经系统疾病。 7.急诊入院患者，如恶性肿瘤并发急性肠梗阻、穿孔 等。 8. 肿瘤已侵及周围脏器并与之粘连，如浸润子宫、膀 胱、输尿管、小肠、十二指肠、骨盆和腹壁肌肉等。
❖ 对于直肠高或中分化腺癌，若肿瘤下切线距肛管 直肠环近端小于1cm，且T1、T2及肛门外括约肌 未受侵犯的T3病例，可考虑行经内外括约肌间切 除术（intersphlncteric resection, ISR）。
❖ 若癌肿距肛缘≥4cm，且局限于肠壁或直径≤3cm， 占≤1/2周肠壁，无膀胱、前列腺、阴道浸润，可 选择行拖出式直肠癌切除术。
腹腔镜直肠癌根治术
❖ 据统计，男女结直肠癌患病之比为2～3：1，以 40～50岁年龄组发病率最高。其发生部位50％ 以上位于直肠，20％位于乙状结肠，其次分别 为盲肠、升结肠、降结肠和横结肠。
腹腔镜直肠癌根治术
❖1901年，德国医生Georg Kelling在狗身上施行 了腹腔镜探查。1990年，美国Jacobs医师完成 了首例腹腔镜右半结肠切除术并获成功，自此， 这一术式在全球得到推崇，并被广泛应用。
腹腔镜直肠癌根治术
❖绝对禁忌证
1.严重的心、肺、肝、肾等疾患不能耐受全麻或较长时间 CO2气腹。 2.严重脓毒血症。 3.难以纠正的严重凝血机制障碍。 4.妊娠期患者。 5.全身情况不良，虽经术前积极治疗仍不能纠正或改善。 6.肿瘤直径超过8cm。 7.腹膜广泛肿瘤种植、淋巴结广泛转移或肿瘤包绕重要血管， 估计腹腔镜下清扫困难。 8.肿瘤致肠梗阻，并伴有明显腹胀。 9.肿瘤穿孔合并腹膜炎。 10.腹壁或腹部手术史估计腹腔内广泛粘连，腹腔镜下分离 困难。

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位置及毗邻
肠管的下后方：肾前筋膜和主动脉前筋膜均越过骶岬前缘, 进 入盆腔, 移行为直肠系膜后外侧的盆筋膜壁层; 同时, 筋膜层 内部的上腹下丛也移行为盆筋膜壁层内的腹下神经
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肠管血供的特点
肠系膜下动脉供血
直肠上动脉为终末支
分出左结肠动脉后，发出 若干乙状结肠支，吻合成多 级血管弓 边缘动脉距肠壁约5cm
腹腔镜结直肠手术技巧
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团队合作

术者：掌握腹腔镜技术、熟悉手术步骤、坚定信念 克服困难、沉着应对慎重决定； 助手：正确认识腹腔镜技术、了解手术步骤、发挥 主观能动性、操作小心切忌莽撞行事； 持镜手：认清“位置”、戒急戒躁、心境平和、苦 尽甘来； 互相支撑、相互理解、共同战斗、共同进步
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近端肠管血运障碍
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中低位直肠癌保留左结肠动脉
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降结肠肿瘤保留左结肠动脉 直乙交界肿瘤保留直肠上动脉
中低位直肠癌
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腹腔镜大肠癌根治手术操作指南
中华医学会北京分会外科专业委员会
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腹腔镜乙状结肠切除术
适用于乙状结肠中下段癌。腹腔镜乙状结肠切除术 的体位、戳孔、手术步骤与腹腔镜低位直肠前切除 术（Dixon手术）相似。
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肠管血供的特点
Sudeck点 Riolan弓
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▪ 所以日本JSCCR CRC 2005 clinical guidelines： stage II and stage III CRC 行D3。
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▪ 右半结肠手术将回结肠动脉、右结肠动脉 （如存在）于肠系膜上动脉起始处行根部 结扎。
▪ 盲肠、升结肠癌，将结肠中血管的右侧支、 副右结肠静脉根部结扎，保留胃网膜右静 脉和胃结肠静脉干，横结肠只需在结肠中 血管水平切断即可。
完整结肠系膜切除（complete mesocolic excision，CME）
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方法-CME右半结肠癌根治手术要点
▪ 间隙正确、锐性分离 ▪ 营养血管的根部高位切断
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间隙正确、锐性分离
▪ 脏层筋膜呈“信封”样包裹结肠系膜， CME的要点之一是尽量保证脏层筋膜的完 整性。游离系膜后间隙位于脏层筋膜和腹 膜后筋膜之间，用电刀锐性分离，避免脏 层筋膜的破损。
▪ 对于T4b的病人，肿瘤侵犯到临近器官或组 织，行多脏器切除。解剖平面相应扩展到 下一个胚胎层面，超过被浸润的器官或组 织，以整块形式切除。
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(A)去除系膜内脂肪细 胞，可见连接组织的晶 格结构 ，淋巴管和淋 巴结位于这些连接组织 的晶格结构中。
(B) 去除连接组织，留 下淋巴网状系统，可见 紧贴在脏层系膜下即有 淋巴管道系统。

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腹腔镜下右半结肠切除术 手术步骤及配合
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腹腔镜下右半结肠切除术 手术步骤及配合
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护理评估（术前病人的评估）
精神状态：病情、肿瘤的大小和部位、 营养状况、手术史。
术前准备：手术知情同意书、各项术前 准备、合血情况、禁食禁饮、术前用药、 脐孔清洁状况、胃肠道准备情况、是否 留置胃管和导尿管等。
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精品资料
1.腹腔镜成套设备功能情况，是否连接牢固，摆放是 否在合适的位置。是否备好超声止血刀及其配套用 物。
2.腹腔镜手术基本用物是否备齐，功能完好。包括直 径5mm、10mmTrocar共5个、气腹针、无损伤抓钳、 弯分离钳、分离剪、吸引器、持针器、钛夹、 Hem-o-lok，配相应的电凝钩、负压冲水插头、气 腹管、腔镜切割闭合器、闭合钉、吻合器、标本袋 等。
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手术步骤及配合
3.游离结肠： 递超声止血刀处理肠系膜血管，解剖回结
肠血管、盲肠外侧腹膜，分离切断肝结 肠韧带和胃结肠韧带，递钛夹或Hem-olok夹闭较大的血管后切断。
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手术步骤及配合
4.腹壁做小切口： 根据拟切除肠段近端及远端附着肠断的游 离程度确定切口的位置及大小，一般在脐 孔上方行5~6cm的纵行小切口。

手术步骤(bùzhòu)及配合
手术(shǒushù)步骤及配合 递11号手术刀于脐下缘戳孔，置入10mmTrocar，放入腹腔镜，递11号手术刀于脐下5cm偏左10mm、右下腹腋前线脐下5mm戳孔，另于左、右锁
2.建立操作孔： 骨(suǒgǔ)中线脐上5cm各作5mm戳孔，在腹腔镜的引导下分别置入Trocar，分别递腹腔镜巴氏钳、超声刀置入操作孔，探查腹腔各脏器，调整手
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பைடு நூலகம்
护理(hùlǐ)评估（手术用物评估 ）
1.腹腔镜成套设备功能情况，是否连接牢固，摆放是 否在合适的位置。是否备好超声止血刀及其配套用 物。
2.腹腔镜手术基本用物是否备齐，功能完好。包括直 径5mm、10mmTrocar共5个、气腹针、无损伤抓钳 、弯分离钳、分离剪、吸引器、持针器、钛夹、 Hem-o-lok，配相应的电凝钩、负压冲水(chōnɡ shuǐ)插头、气腹管、腔镜切割闭合器、闭合钉、吻 合器、标本袋等。
水(chōnɡ shuǐ)插头、气腹管、腔镜切割闭合器、闭合钉、吻合器、标本袋等。
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手术步骤(bùzhòu)及配合
3.游离结肠(jiécháng)： 递超声止血刀处理肠系膜血管，解剖回结
肠(jiécháng)血管、盲肠外侧腹膜，分离 切断肝结肠(jiécháng)韧带和胃结肠 (jiécháng)韧带，递钛夹或Hem-o-lok夹 闭较大的血管后切断。

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手术资料：腹腔镜下乙状结肠根治性切除术
手术步骤：
（2）腹腔镜手术行肾切除需要4～5根套管（图7.12.2-2），A点在脐下 0.5～1.0cm；B点在脐与肋弓连线中外1/3；C点在脐与髂前上嵴连线中外 1/3；D点在锁骨中线平脐水平。 （3）腹腔镜观察下在升（降）结肠外侧切开后腹膜。用电钩切开肾周脂 肪囊，显露肾脏。
手术资料：腹腔镜下乙状结肠根治性切除术
术前准备： 2.术前1d开始进流食。
手术资料：腹腔镜下乙状结肠根治性切除术
术前准备： 3.术日晨留置胃管。
手术资料：腹腔镜下乙状结肠根治性切除术
术前准备： 4.术日晨行患侧输尿管插管，使术中寻找、 解剖、分离输尿管更容易。
手术资料：腹腔镜下乙状结肠根治性切除术
手术资料：腹腔镜下乙状结肠根治性切除术
手术步骤： （7）经腹膜后途径与经腹腔途径的区别： 腹腔空间广阔，内脏表面光滑，标识清楚， 立体感强，可减少腹腔镜手术的部分困难。
手术资料：腹腔镜下乙状结肠根治性切除术
手术步骤：
腹膜后扩张撕裂后结构表面毛糙，缺乏标 识，立体感差。优点：不受腹内脏器干扰， 暴露简便，受限制少，可减少操作孔道及 器械对腹腔内脏器的干扰，无腹腔污染的 危险，可减少胃肠道反应及术后腹腔感染 和粘连的机会。侧卧位暴露肾方便，医生 可借鉴开放手术经验。
手术资料：腹腔镜下乙状结肠根治性切除术

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❖ 手术时主刀站于病人右侧，显像系统放置手术床尾靠左下角， 电刀工作站与超声刀主机放于病人右侧，术前进行试机检查， 检查电源仪器性能是否完好，二氧化碳气体是否足够，以保 证能正常使用
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❖ 右半结肠、结肠肝曲：病人采取分腿平卧位， 即人字位（70-90度），并用约束带（或绷带） 将膝部固定在腿架上，摆放体位时要保持病 人的功能位，避免过度牵拉。手术时主刀站 在病人的两腿之间，显像系统放置病人的左 肩部。
术中护理
❖ 特殊环节配合：由于腹腔吻合器及腔内肠道 切割缝合器较昂贵，且为一次性耗材，故不 宜过早拆除包装。拆除前一定要请主刀医生 再次确定。
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术中护理
❖ 手术时由于患者采用头低脚高位，易使膈肌 上抬，气道压力增加，巡回护士应及时与麻 醉医生一起观察病人的生命体征，并适时调 整二氧化碳流量，避免压力过高引起皮下气 肿、高碳酸血症及低氧血症的出现。在医生 做腹部小切口时，可提醒医生是否可以将手 术床调至水平位，同时关闭进气开关，迅速 放尽腹腔内余气，以减少气腹对病人心肺的 影响；关注病人出入量情况，调节补液量。
❖ 由于手术难度大，仪器多，护士必须有高度的责任心。 ❖ 洗手护士对各种器械必须熟练掌握功能及使用的注意事项，
确保配合的准确、及时，以缩短手术的时间。 ❖ 术中严格无菌和无瘤技术，术毕及时清洗器械和保护器械。

手术适应症
腹腔镜TME联合ISR术是典型的将手术根治 范围和病人生活质量综合考虑的一种选择。 其手术适应症的掌握尤为重要。
患者选择
①肿块下缘距肛缘距离小于5 cm。 ②术前常规内镜超声或MRI检查肿块局限于
直肠壁内，未侵犯外括约肌。 ③无肠外器官转移证据。 ④术前病理为中-高分化腺癌。
传统理论： 20世纪初Handley和Cole提出直肠癌远切缘
应达5 cm才能达到根治的目的。
内括约肌切除术的理论基础
1982年英国的Heald教授通过大宗的直肠癌术后病 理研究显示：只有少数的直肠癌向远端肠壁浸润超 过2 cm。
侧方的淋巴结转移是沿直肠侧韧带途径，而不是沿 肛提肌上缘，所以提出全直肠系膜切除术。
将乙状结肠牵向左上方,腹腔镜下逐步暴露及 分离肠系膜下血管，于骶骨水平处用超声刀 切开乙状结肠系膜右侧根部腹膜,沿腹主动脉 向上分离,解剖肠系膜下血管, 以可吸收夹或 Endo-GIA夹闭并离断。
在Toldt‘s筋膜及Gerota’s筋膜之间分离乙状结肠 系膜，若乙状结肠较短离断脾结肠韧带。
腹腔镜全直肠系膜切除（TME） 联合内括约肌切除术（ISR）治疗
超低位直肠癌
保留肛门的内括约肌切除术
肿瘤根治 ‖ 生活质量
回顾
直肠癌是我国常见的恶性肿瘤，其中尤以低 位直肠癌为多见。
距齿状线距离分：低位、中位、高位。 超低位直肠癌：距肛缘低于5cm的直肠癌。 采用miles根治术

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1 微创外科技术的进步
2009 年我国卫生部医疗服务标准专业委员 会也制定了《结直肠癌诊断与治疗标准》，将 腹腔镜结直肠癌手术列为治疗的标准方案之一。
基于循证医学Ⅰ级证据的支持，2010 年版 NCCN结肠癌临床操作指南将腹腔镜作为结肠癌 根治手术的可选方案之一。
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1 微创外科技术的进步
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2 评估体系的完善
腹腔镜结直肠手术需把握好适应证， 肥胖、腹部手术史和急诊手术可能增加腹 腔镜手术的技术难度，甚至中转开腹。
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2 评估体系的完善
2.2 手术疗效的评估结直肠癌微创手术疗效 的评估。1982年Heald 提出直肠系膜的概念及全 直肠系膜切除(total mesorectal excision，TME) 原则，TME手术可使直肠癌术后局部复发率降至 10% 以下。结肠癌手术系膜完整组术后5 年生存 率明显高于系膜不完整组及固有肌层暴露组。腹
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3微创理念的扩展
3.3 微创与损伤控制外科，损伤控制外科 ( damagecontrol surgery，DCS) 的概念于1993 年由Rotondo正式提出并建议了治疗程序。DCS 理念 早期应用于创伤外科，此后广泛用于急诊外科。结 肠癌急性肠梗阻早期先解除梗阻择日行确定性手术， 一定程度上借鉴了DCS 的策略。这一策略扩展了微 创治疗的范围。

7、腹壁戳孔取代了腹壁切口 ，避免了腹壁肌肉、 血管和相应神经的损伤，术后不会出现腹壁薄弱和 腹壁切口疝，不会因为腹壁肌肉瘢痕化影响运动功 能，不会因为腹壁神经切断引起相应皮肤麻木。
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四、腹腔镜的禁忌症：
1.严重的心、肺、肝、肾功能不全。 2.盆、腹腔巨大肿块：肿块上界超过脐孔水平或妊 娠子宫大于16孕周，子宫肌瘤体积超过孕4月时，盆、 腹腔可供手术操作空间受限，肿块妨碍视野，建立 气腹或穿刺均可能引起肿块破裂。 3.腹部疝或横膈疝：人工气腹的压力可将腹腔内容 物压人疝孔，引起腹部疝的嵌顿。腹腔内容物经膈 疝进入胸腔，可影响心肺功能。
• 腹腔镜手术是一个手术组的配合， 包括手术医生、麻醉医生、器械护 士、巡回护士，所有人员要熟悉手 术的全过程。腔镜手术配合需要很 强的专业技术知识。
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巡回护士的配合：
• 术前必须开机检查仪器设备，CO2是否充 足、手术床、无影灯、吸引装置等。确 保手术用物的完好齐备，提前发现问题 解决问题，严格按照《手术安全核查表》 逐项核查，确保无误。确保病人体位安 全舒适，术中酌情调整气腹压力，注意 病人的保暖，做好优质护理服务。
微创手术
腹腔镜的应用
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• 一、腹腔镜技术简介 • 二、腹腔镜的特点 • 三、腹腔镜的优势 • 四、腹腔镜的禁忌症 • 五、腹腔镜的手术配合 • 六、具体实施

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禁忌症
不能耐受全麻及腹腔镜手术者 妊娠期结肠肿瘤病人 肿瘤横径＞8cm的固定肿块 腹腔内淋巴结广泛转移、腹腔镜下清扫困难 邻近多个器官受侵犯，需行联合脏器切除
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切除范围
10-15cm末端回肠、阑尾、盲肠、升结肠和右侧1/3横结肠 （肿瘤远端15cm）
相应的肠系膜和大网膜 根部离断回结肠血管、右结肠血管以及中结肠血管的右侧
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处理血管
根部结扎切断回结肠动静脉
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处理血管
根部结扎切断右结肠动脉
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处理血管
根部结扎切断右结肠静脉 分离至Henle’s干，清扫周围淋巴结，解剖出右结肠静脉 和胃网膜右静脉，于右结肠静脉根部结扎离断
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处理血管
处理中结肠血管，沿中结肠 动静脉右侧缘分离其右侧分 支并结扎离断。
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3.游离大网膜和右侧胃结肠韧带
术中应用超声刀精确切割止血，减少了出血量 切口小，创伤少，美观 胃肠功能恢复快，利于患者恢复和早期进行辅助疗 降低手术后应激反应
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谢谢
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4.பைடு நூலகம்离结肠肝曲和分离侧腹膜
进入Toldt和Gerota筋膜的间隙进行分离，剥离右 半结肠系膜和肠管后壁，完全游离右半结肠。
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5.切除右半结肠，回肠-横结肠吻合
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禁忌症
不能耐受全麻及腹腔镜手术者 妊娠期结肠肿瘤病人
肿瘤横径＞8cm的固定肿块 腹腔内淋巴结广泛转移、腹腔镜下清扫困难
邻近多个器官受侵犯，需行联合脏器切除
切除范围
10-15cm末端回肠、阑尾、盲肠、升结肠和右侧1/3横结肠（肿瘤 远端15cm）
相应的肠系膜和大网膜 根部离断回结肠血管、右结肠血管以及中结肠血管的右侧分
进入Toldt和Gerota筋膜的间隙进行分离，剥离右半结肠 系膜和肠管后壁，完全游离右半结肠。
5.切除右半结肠，回肠-横结肠吻合
腹腔镜右半结肠切除术的优点
➢ 腹腔镜的放大作用使手术视野清晰，更易在组织间隙进行锐性分 离，操作更精细，重要的血管可清楚显露，减少损伤和出血
➢ 术中应用超声刀精确切割止血，减少了出血量 ➢ 切口小，创伤少，美观
支 上述血管周围淋巴结
手术入路
外侧入路
Ø 先游离结肠再分离
结扎血管根部
Ø 操作相对容易
内侧入路
Ø 先分离结扎血管
再分离肠段
Ø 符合肿瘤根治的
不接触原则
手术步骤（内侧入路）
1.建立气腹及探查腹腔 2.处理血管：解剖标志——肠系膜上血管
处理血管
百度文库
胃19肠91功年能Ja恢co复bs快完，成利下世于界图患上者第描恢一复例述和右早了半期结进肠肠行切系辅除助术膜疗。 上静脉各属支的解剖变异情况