急性肾损伤

急性肾损伤
临床特点： 是一个连续的过程 包括肾功能的轻微改变到肾功能衰竭 Scr并不能早期、精确反应肾功能变化 一些损伤标志物可能具有早期诊断的价值 病因及发病机制：多种病因引起的临床综 合征如：感染、创伤、中毒、药物、肾灌 注不足、血管收缩等等。炎症反应在其发 病机制中起重要作用。
肾损伤的生物标志物
Creatinine is expressed in mg/dL and (mcmol/L).
AKIN诊断标准
An abrupt (within 48 hours) reduction in kidney function absolute increase in serum creatinine of more than or equal to 0.3mg/dl (≥ 26.4 μmol/l) a percentage increase in serum creatinine of more than or equal to 50% (1.5-fold from baseline) a reduction in urine output (documented oliguria of less than 0.5 ml/kg per hour for more than six hours).
Increase in serum creatinine to more than300% (> 3-fold) from baseline(or serumcreatinine of more than or equato 4.0 mg/dl [≥ 354 μmol/l] with an acute increaseof at least 0.5 mg/dl [44 μmol/l])
急性肾功能衰竭
急性肾功能衰竭是指肾小球滤过功能在数小 时至数周内迅速降低而引起的以水、电解质 和酸碱平衡失调及以邯郸废物蓄积为主要特 征的一组临床综合征。按尿量多寡分为少尿 型和非少尿型，少数ARF患者可无症状，仅 在常规生化检查中才发现血尿素氮（BUN） 和血清肌酐（Scr）升高。 标准；血肌酐浓度升高44.2µmol/L （0.5mg/dl）(实用内科学)
Failure
Any category
120 (18.1%)
290 (43.8%)
Stage 3
Any stage
127 (19.2%)
334 (50.4%)
Crit Care Med 2008 Lopes et al.
Patients with acute kidney injury classified by creatinine criteria or urine output criteria, or both criteria Creatinine (%) RIFLE classification Risk Injury Failure Any category AKIN classification Stage 1 Stage 2 Stage 3 Any category Urine output (%) Creatinine + urine output (%)
AKIN分层标准
Stage
1
Serum creatinine criteria
Increase in serum creatinine of more than or equal to 0.3 mg/dl (≥ 26.4 μmol/l) or increase to more than or equal to 150% to 200% (1.5- to 2-fold) from baseline
(Acute rise of 0.5 mg/dl)
Urine Output Criteria
UO < .5ml/kg/h x 6 hr UO < .5ml/kg/h x 12 hr UO < .3ml/kg/h x 24 hr or Anuria x 12 hrs
High Sensitivity
Injury
Urine output criteria
Less than 0.5 ml/kg per hour for more than 6 hours
2
Increase in serum creatinine to more than200% to 300% (> 2- to 3-fold) frombaseline
NGAL 肾损伤分子- 1 Cyr61 低分子蛋白 白介素18 其他
NGAL
中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(Neutrophil Gelatinase - Associated Lipocalin，NGAL) ，是 lipocalin家族的新成员。在人类许多组织(如肾脏、 肺)上均呈低表达状态，但当上皮细胞受到刺激时 会显著高表达。损伤的肾小管上皮细胞表达的 NGAL可诱导肾小管间质中浸润的中性粒细胞发 生凋亡以保护肾组织免受炎细胞的侵害。 研究发现NGAL能在肾损伤发生后的数小时内 （Scr水平还没有明显的变化时）检测到
急性肾损伤
2005年 AKIN(Acute Kidney Injury Network)专家 （包括危重病、肾脏病以及成人和儿童AKI专家） 在荷兰的阿姆斯特丹召开会议，提出AKI的诊断和 分层的标准。 与RIFLE相比较有如下特点：1.时间窗为48小时;2. 把血肌酐升高≥ 0.3mg/dl列入标准;3.把AKI分为1、2、 3期，不用R、I、F的分层法;4.任何需要RRT治疗的 病人都归入3期;5.把‘Loss‘ and ‗End-stage kidney disease‘从分层系统中去除而作为结果处理。
急性肾损伤
由于肾衰标准的不统一，给临床、科研以及规范的 制定等带来了极大困难。 据报道：急性肾功能衰竭占ICU病人的1%～25%， 死亡率达15% ～ 60%也有报道为40% ～90% 2004年， ADQI（Acute Dialysis Quality Initiative） 提出急性肾损伤概念以及RIFLE 诊断及分层标准。 急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)是指发生急 性肾功能异常，包括从肾功能微小改变到最终肾衰 竭整个一个过程。
Failure
High Specificity
Loss
Persistent ARF** = complete loss of renal function > 4 weeks
ESRD
End Stage Renal Disease
―Acute on Chronic‖ Disease
Baseline 0.5 (44) 1.0 (88) 1.5 (133) 2.0 (177) 2.5 (221) 3.0 (265)
Cyr61
Cyr61 (cysteine-rich protein 61)是一种分泌 性蛋白。 Muramatsu等研究证明Cyr61在肾脏局部缺 血后迅速在近曲小管中产生并分泌于尿液 中。3～6h能在尿中测得，6～9h达到峰值， 此后迅速降低。 由于持续时间短，临床应用中它的时间点 难以把握。
Less than 0.5 ml/kg per hour for more than 12hours
3
Less than 0.3 ml/kg per hour for 24 hours or anuria for 12 hours
两个标准的比较
Lopes等比较了RIFLE标准和AKIN标准对AKI 发生率、分级以及医院死亡率的影响。 对象为葡萄牙里斯本de Santa Maria 医院 ICU2003.2- 2006.12，共662例。 结果: AKIN标准对诊断AKI具有更高的敏感性， 但对医院死亡率判断两者没有差别。
SSAT
SSAT ( Spermidine / spermine N – acetyltransferase， SSAT)在急性缺血性肾 损伤中能早期大量地表达，且能作为区分 肾小管损伤和肾实质损伤的标志物
RIFLE Criteria for Acute Renal Dysfunction
GFR Criteria* Risk
Increased creatinine x1.5 or GFR decrease > 25% Increased creatinine x2 or GFR decrease > 50% Increase creatinine x3 or GFR dec >75% or creatinine 4mg/dl
肾损伤分子- 1
肾损伤分子- 1 (kidney injury molecule – 1， KIM -1)是一种跨膜蛋白，在正常的肾组织 中几乎不表达，但在缺血及肾毒性损伤后 的人和啮齿动物的近曲小管上皮细胞中呈 高表达状态。 研究发现KIM - 1蛋白可以在缺血性肾损伤 后12h内在病人的尿中检测到，升高的程度 远远高于其他原因引起的肾损伤患者 同时对区分近端小管损伤有较高的特异性
急性肾损伤
急性肾功能衰竭
1951年Homer W. Smith 1951年首次在他的 The Kidney–Structure and Function in Health and Disease一书中的“Acute renal failure related to traumatic injuries‖章节提出 急性肾功能衰竭(acute renal failure )概念。 但没有确切的生化指标的定义；至今仍没有 一个统一的标准，据统计多达数十种之多。
白介素18
白介素18（IL – 18）：实验证明，在缺血性肾损 伤中， IL - 18能在近端小管被大量检测到；尿中 IL - 18在已经确诊AKI的病人中有90%的特异性和 敏感度。并且缺血性ATN患者在Scr值尚未明显增 高前就能检测出高价的尿IL - 18值。 Parikh等对接受心肺转流术的患者进行研究，发 现最终发生AKI的患者术后4～6h内便能测得尿IL -18,，12h达到峰值，48h后仍保持高水平。而Scr 则在术后48～72h才能升高
Risk
0.75 (66)
1.5 (133)
2.3 (200)
3.0 (265y
1.0 (88)
2.0 (177)
3.0 (265)
---
---
---
Failure
1.5 (133)
3.0 (265)
4.0 (350)
4.0 (350)
4.0 (350)
4.0 (350)
Crit Care Med 2008 Lopes et al.
Incidence of acute kidney injury stratified by the Risk, Injury, Failure, Loss of Kidney Function, End-stage Kidney Disease (RIFLE) and the Acute Kidney Injury Network (AKIN) definition/classification schemes RIFLE classification None Risk Injury 372 (56.2%) 97 (14.7%) 73 (11%) AKIN classification None Stage 1 Stage 2 328 (49.5%) 140 (21.1%) 67 (10.1%)
低分子蛋白
低分子蛋白：包括胱抑素C(cystatin C)、α1 -微球 蛋白、β2 - 微球蛋白和视黄醇结合蛋白(RBP)。 几乎完全被肾小球滤过，不被肾小管重吸收和分 泌。 血液中低分子蛋白值的升高可以看作近曲小管细 胞受损的标志。它比血清肌酐更准确、灵敏的反 映出肾功能的变化，同时也可以帮助判断预后， 评估是否需要RRT治疗。 其中cystatin C的灵敏性和稳定性等高于其他几个 低分子蛋白，是一个理想的肾小球滤过率指标。