儿童口腔健康知识调查问卷

西安市儿童口腔健康知识调查（儿童部分）亲爱的同学：您被邀请参加我们的“西安市儿童口腔健康知识调查”。

这项在西安城郊开展的学校调查由西安市卫生局和西安市疾病预防控制中心共同完成。

目的是通过这项调查了解西安市儿童的口腔卫生水平及口腔卫生习惯，从而研究提高学生口腔健康水平的方法和措施。

调查的内容仅用于分析研究，并按照中华人民共和国《统计法》的要求，对您的个人信息保密。

亲爱的同学，希望您能如实填写每一项内容，非常感谢你的配合！西安市卫生局西安市疾病预防控制中心户口：□城□乡被调查者编号： 学校：班级：调查日期：姓名：性别：□男□女年龄：出生日期：年月日一、单选题（只选一个答案）1．您是否刷牙？（选A的同学，请接着填第2-3题；选B的同学,请直接回答第4题）A、刷B、不刷2、你每天刷几次牙？（）A、偶尔刷牙 C、不是每天都刷B、每天1次 D、每天2次及以上3、你用什么方法刷牙？（）A、横刷法、转圈法B、竖刷法4、您认为用含氟牙膏对牙有什么作用？（）A、有好处 C、有坏处B、没有好处、也没有坏处 D、不知道5、您认为刷牙出血可能表明什么？（）A、正常现象 C、刷牙用劲太大了B、牙龈（yin）发炎 D、不知道6、您认为窝沟封闭对儿童新长出来的牙齿有什么作用？（）A、有好处B、有坏处C、没好处，也没坏处D、不知道7、你认为需要定期检查牙齿吗？（）A、需要B、不需要C、不知道8、您认为“牙齿好坏是天生的，与自己的保护无关。

”这句话对吗？（）A、对B、不对C、不知道9、您认为“粘附在牙面上的细菌是引起龋齿（虫牙）和牙龈出血的主要原因。

”这句话对吗？（）A、对B、不对C、不知道二、多选题（可以选择多个答案，将正确选项的字母填入括号中。

）1、下面哪种食物对牙齿健康有益？（）A、牛奶B、蔬菜C、水果D、巧克力E、花生F、饼干、蛋糕等甜点心2、以下哪种行为可能引起龋齿（虫牙）？（）A、经常吃甜食/零食B、经常喝可乐、雪碧、果汁等酸甜饮料C、用含氟牙膏刷牙D、睡觉前吃东西E、窝沟封闭十分感谢您的参与！3、请参加过窝沟封闭活动的同学回答：你通过以下什么途径知道窝沟封闭的？可以多选（）A、广播、电视B、报纸C、宣传栏、宣传单D 、同学/朋友E、老师（学校健康教育课）F、家长G、医生、护士H、疾病控制中心工作人员I、其它原因：4、请没有参加免费窝沟封闭的同学回答：选一个最接近的答案（）A、不知道什么是窝沟封闭B、不相信窝沟封闭可以保护牙齿C、愿意去，但没有时间D、害怕去口腔医院E、其它原因：尊敬的家长：当您的孩子满3、6、9、12、18、24、30、36月时请您带你的孩子和此保健手册于每周5到南辰医院东楼3楼体检室体检（月龄前后最好相差不超过7日）尊敬的家长：当您的孩子满3、6、9、12、18、24、30、36月时请您带你的孩子和此保健手册于每周5到南辰医院东楼3楼体检室体检（月龄前后最好相差不超过7日）尊敬的家长：当您的孩子满3、6、9、12、18、24、30、36月时请您带你的孩子和此保健手册于每周5到南辰医院东楼3楼体检室体检（月龄前后最好相差不超过7日）尊敬的家长：当您的孩子满3、6、9、12、18、24、30、36月时请您带你的孩子和此保健手册于每周5到南辰医院东楼3楼体检室体检（月龄前后最好相差不超过7日）尊敬的家长：当您的孩子满3、6、9、12、18、24、30、36月时请您带你的孩子和此保健手册于每周5到南辰医院东楼3楼体检室体检（月龄前后最好相差不超过7日）尊敬的家长：当您的孩子满3、6、9、12、18、24、30、36月时请您带你的孩子和此保健手册于每周5到南辰医院东楼3楼体检室体检（月龄前后最好相差不超过7日）尊敬的家长：当您的孩子满3、6、9、12、18、24、30、36月时请您带你的孩子和此保健手册于每周5到南辰医院东楼3楼体检室体检（月龄前后最好相差不超过7日）尊敬的家长：当您的孩子满3、6、9、12、18、24、30、36月时请您带你的孩子和此保健手册于每周5到南辰医院东楼3楼体检室体检（月龄前后最好相差不超过7日）尊敬的家长：当您的孩子满3、6、9、12、18、24、30、36月时请您带你的孩子和此保健手册于每周5到南辰医院东楼3楼体检室体检（月龄前后最好相差不超过7日）尊敬的家长：当您的孩子满3、6、9、12、18、24、30、36月时请您带你的孩子和此保健手册于每周5到南辰医院东楼3楼体检室体检（月龄前后最好相差不超过7日）尊敬的家长：当您的孩子满3、6、9、12、18、24、30、36月时请您带你的孩子和此保健手册于每周5到南辰医院东楼3楼体检室体检（月龄前后最好相差不超过7日）儿童日常中医保健知识小儿处于不断的生长发育过程中，五脏六腑的功能不够完善，尤其表现为肺、脾、肾三脏不足，较成年人容易患病，因此应加强儿童日常保健。

尊敬的家长：您好！为了更好地了解我国儿童口腔健康现状，提高儿童口腔保健意识，我们特开展本次调查。

您的宝贵意见将对我国儿童口腔健康事业的发展起到积极的推动作用。

本问卷内容仅用于统计分析，我们将严格保密您的个人信息。

请您根据实际情况如实填写以下内容：一、基本信息1. 您孩子的性别：A. 男B. 女2. 您孩子的年龄：A. 3岁以下B. 3-6岁C. 7-12岁D. 12岁以上3. 您孩子的居住地：A. 城市居民B. 农村居民二、口腔卫生习惯4. 您的孩子几岁开始刷牙？A. 1岁B. 2岁C. 3岁D. 4岁及以上5. 您的孩子是否每天都刷牙？A. 是B. 否6. 您的孩子每天刷几次牙齿？A. 1次B. 2次及以上7. 您的孩子刷牙后睡觉前吃甜点或喝甜饮料吗？A. 经常B. 偶尔C. 从不8. 您的孩子是否因牙齿问题影响咀嚼食物？A. 从未B. 有时C. 经常9. 您的孩子是否因为牙齿问题感到自卑而不敢与人交往？A. 从未B. 偶尔C. 经常10. 您的孩子现在用的是含氟牙膏吗？A. 是B. 否C. 不清楚D. 不用牙膏三、口腔保健知识11. 您的孩子是否知道刷牙的正确方法？A. 是B. 否12. 您的孩子是否知道定期检查牙齿的重要性？A. 是B. 否13. 您的孩子是否知道窝沟封闭等口腔保健措施？A. 是B. 否14. 您的孩子是否参加过口腔健康讲座或活动？A. 是B. 否四、家长口腔保健意识15. 您对您孩子的口腔健康评价如何？A. 很好B. 较好C. 一般D. 较差16. 您是否关注孩子的口腔健康？A. 非常关注B. 关注C. 一般D. 不关注17. 您是否愿意为孩子购买口腔保健用品？A. 愿意B. 不愿意C. 一般18. 您是否了解口腔保健知识？A. 了解B. 不了解感谢您在百忙之中抽出时间填写这份问卷。

您的支持与配合对我们非常重要。

祝您和家人身体健康！此致敬礼！[调查机构名称][调查日期]。

小朋友刷牙调查问卷怎么写近年来，口腔健康问题在小朋友中变得越来越普遍。

为了更好地了解小朋友刷牙习惯和口腔健康状况，我们决定进行一项小朋友刷牙调查问卷。

通过这个问卷，我们希望能够收集到关于小朋友刷牙的一些重要信息，以便我们能够提供更好的口腔健康建议和指导。

以下是我们设计的小朋友刷牙调查问卷，请根据实际情况填写。

1. 你的年龄是多少？（请填写具体数字）2. 你每天刷牙的次数是多少？（请填写具体数字）3. 你每次刷牙的时长是多久？（请填写具体数字）4. 你使用什么样的牙刷？（请填写选项：手动牙刷/电动牙刷）5. 你使用什么样的牙膏？（请填写选项：普通牙膏/儿童牙膏）6. 你是否使用牙线或牙间刷进行清洁？7. 你是否经常使用含氟漱口水？8. 你是否经常去口腔医生那里进行口腔检查？9. 在你的家庭中，你的家人是否重视口腔健康？10. 你是否知道正确的刷牙方法？（请填写选项：是/否）11. 你是否喜欢刷牙？（请填写选项：是/否/有时候）12. 你是否经常吃甜食或喝含糖饮料？13. 你是否经常咬指甲或咬物？14. 你是否有任何口腔健康问题？（请填写选项：龋齿/牙龈出血/口臭/其他）15. 你是否愿意接受更多关于口腔健康的知识和建议？请在每个问题后方用“√”或填写具体选项，根据实际情况作答。

你的回答将帮助我们更好地了解小朋友的刷牙习惯和口腔健康状况，并为你提供更好的口腔保健建议和指导。

谢谢你的参与！通过这个小朋友刷牙调查问卷，我们可以收集到关于小朋友刷牙习惯和口腔健康状况的相关信息。

这些信息将帮助我们了解小朋友们在刷牙方面存在的问题，并提供相应的解决方案和指导。

希望通过我们的努力，能够提高小朋友们的口腔健康意识，养成良好的刷牙习惯，保护他们的牙齿健康。

尊敬的家长：您好！为了解我国儿童龋齿的流行情况，提高儿童口腔健康水平，我们特开展此次调查。

本问卷旨在收集有关儿童龋齿的基本信息、生活习惯、口腔卫生状况等，以期为口腔健康教育和预防工作提供参考。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 孩子的姓名：（）2. 孩子的性别：（）- 男- 女3. 孩子的出生日期：（）4. 孩子的居住地：（）- 城市居民- 农村居民5. 孩子的家庭月收入：（）- 5000元以下- 5000-10000元- 10000-15000元- 15000元以上二、生活习惯6. 孩子每天刷牙的次数：（）- 1次- 2次- 3次以上7. 孩子每天刷牙的时间大约是：（）- 1分钟- 2分钟- 3分钟- 5分钟以上8. 孩子刷牙时使用的牙膏类型：（）- 普通牙膏- 含氟牙膏- 中草药牙膏- 其他9. 孩子是否有睡前吃零食的习惯：（） - 有- 没有10. 孩子每天吃糖的量大约是多少：（） - 10克以下- 10-20克- 20-30克- 30克以上三、口腔卫生状况11. 孩子是否有以下口腔问题：（）- 龋齿- 牙垢- 牙周炎- 其他- 无12. 孩子的龋齿数量：（）- 0颗- 1-2颗- 3-5颗- 5颗以上13. 孩子进行过口腔检查吗？（）- 是- 否14. 孩子进行口腔检查的频率是：（）- 每年一次- 每两年一次- 三年以上一次- 从未进行过四、家长对口腔健康的认知15. 您认为儿童龋齿的主要原因是：（）- 遗传因素- 饮食习惯- 口腔卫生- 其他16. 您是否了解含氟牙膏对预防龋齿的作用？（） - 非常了解- 比较了解- 一般了解- 不了解17. 您是否愿意为孩子的口腔健康进行投资？（）- 非常愿意- 比较愿意- 一般- 不愿意五、其他18. 您对本次调查有什么建议或意见？（）感谢您抽出宝贵时间填写这份问卷！我们承诺对您的个人信息严格保密，并仅用于统计分析。

学生口腔健康知识知晓率问卷问题一：你知道什么是口腔健康吗？- 是- 否问题二：你知道如何正确刷牙吗？- 是- 否问题三：你知道口腔健康与全身健康之间的关系吗？- 是- 否问题四：你知道什么是牙周病吗？- 是- 否问题五：你知道如何预防口腔疾病吗？- 是- 否问题六：你会定期去口腔医生那里进行口腔检查吗？- 是- 否问题七：你知道吸烟对口腔健康有什么影响吗？- 是- 否问题八：你知道口腔健康与饮食惯有什么关系吗？- 是- 否问题九：你听说过口腔癌吗？- 是- 否问题十：你知道如何保护牙齿免受损害吗？- 是- 否问题十一：你会及时就医处理口腔问题吗？- 是- 否问题十二：你知道什么是龋齿吗？- 是- 否问题十三：你知道口腔健康对日常生活的重要性吗？- 是- 否问题十四：你知道拔牙和保留牙齿哪个更好吗？- 是- 否问题十五：你知道口腔健康与心脏病的关系吗？- 是- 否问题十六：你知道可以通过什么方式维持口腔健康吗？- 是- 否问题十七：你会每天使用牙线清洁牙齿吗？- 是- 否问题十八：你会注意饮食对口腔健康的影响吗？- 是- 否问题十九：你知道口腔健康与呼吸系统的关系吗？- 是- 否问题二十：你知道口腔健康与消化系统的关系吗？- 是- 否问题二十一：你会定期洗牙吗？- 是- 否问题二十二：你会定期更换牙刷吗？- 是- 否问题二十三：你知道口腔健康与身体免疫力的关系吗？- 是- 否问题二十四：你关注过自己的口腔健康问题吗？- 是- 否问题二十五：你认为提升口腔健康素养的重要性吗？- 是- 否。

尊敬的家长/监护人：您好！为了解我国儿童龋病现状，提高儿童口腔健康水平，我们特开展本次龋病调查。

您的宝贵意见对我们非常重要，请您在百忙之中抽出几分钟时间，如实填写以下问卷。

所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的姓名：（可选填）2. 您的联系方式：（可选填）3. 您孩子的性别：A. 男B. 女4. 您孩子的年龄：A. 3岁B. 4岁C. 5岁D. 6岁E. 7岁F. 8岁G. 9岁H. 10岁I. 11岁J. 12岁K. 13岁L. 14岁M. 15岁及以上5. 您家庭每天刷牙的频率是：A. 每天一次B. 每天两次C. 每周一次D. 几乎不刷牙6. 您家庭刷牙的主要工具是：A. 牙刷B. 牙线C. 漱口水D. 其他（请说明）7. 您家庭每月更换牙刷的频率是：A. 每月一次B. 每季度一次C. 每半年一次D. 每年一次E. 几乎不更换8. 您家庭是否为孩子使用含氟牙膏？A. 是B. 否9. 您家庭是否定期带孩子进行口腔检查？A. 是B. 否10. 您孩子是否患有龋病？A. 是B. 否11. 您孩子患龋病的数量是多少？A. 1颗B. 2颗C. 3颗D. 4颗E. 5颗及以上12. 您孩子患龋病的牙齿部位是：A. 前牙B. 后牙C. 全部牙齿13. 您孩子患龋病的原因是：A. 口腔卫生不良B. 牙齿结构异常C. 遗传因素D. 饮食习惯E. 其他（请说明）14. 您孩子患龋病后，您采取了哪些措施？A. 定期口腔检查B. 使用含氟牙膏C. 口腔清洁护理D. 医疗治疗E. 其他（请说明）四、其他相关信息15. 您是否了解儿童龋病的危害？A. 了解B. 不了解16. 您认为我国儿童口腔健康问题的主要原因是：A. 口腔保健意识不足B. 口腔医疗资源不足C. 家庭口腔保健知识缺乏D. 饮食结构不合理E. 其他（请说明）17. 您认为以下哪些措施可以有效预防儿童龋病？A. 定期口腔检查B. 使用含氟牙膏C. 口腔清洁护理D. 良好的饮食习惯E. 其他（请说明）感谢您参与本次调查！祝您及家人口腔健康，生活愉快！[问卷结束]注：本问卷仅供参考，具体调查内容可根据实际情况进行调整。

乌鲁木齐市某社区12岁以下儿童口腔健康状况调查与分析<12岁儿童对自己生存质量的控制能力较弱，他们的自我保护意识低下、自我约束能力有限[1]，现阶段我国政府对儿童口腔健康关怀程度与日俱增，正极力鼓励某社区医院加强对<12岁儿童口腔健康的监管。

为此，笔者将结合本文调查结论，提出科学论点的有力佐证。

1资料与方法1.1一般资料本组研究采用回顾分析法，搜集乌鲁木齐市某社区120例<12岁儿童口腔健康调查表为研究对象，男94例、女26例，年龄在3～12岁，平均年龄（7.45±1.23）岁。

1.2方法调查问卷截取《国际生存质量评价（IQOLA）》中有关口腔健康的调查研究项目，组合调查问卷，内容包括：一天之内刷牙次数、刷牙是否由自己完成、喜欢吃的食物、一周内甜食的摄入量、有无口腔病史、口腔检查次数等等，共计10项，以偏向于口腔健康一方为标准，列为三种程度，记0、1、2分，总分20分。

围绕调查问卷对120例儿童进行简单的口腔健康检查，合并两份结论的结果，评估每位儿童口腔健康状况，分析影响口腔健康的原因，提出科学对策。

1.3统计学处理本次研究当中的所有数据均采用SPSS 17.0统计软件进行处理，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，计数资料采用率（%）表示，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2结果120份调查表显示，儿童口腔健康平均分为（8.32±3.22）分，与国家规定的《儿童口腔健康标准》中指定的分数存在一定差异（15～20）分，由于调查对象儿童全部<12岁，所以他们对口腔保健知识概念意识很差，此项指标不计入调查中。

不同年龄段儿童口腔健康情况以及调查分数，口腔健康行为合格率为42.71%，见表1、表2。

3讨论及建议口腔健康是儿童健康保护的关键和基础，蛀牙、虫牙属于口腔流行病，在12岁以下儿童群体中发病率最高[2]。

从2008年开始，国家公共卫生局便开展了多项调研活动，如：儿童口腔疾病预防控制中心的建设；基层社区医院儿童口腔护理项目；儿童口腔科学技术研究；在早期教育中引入口腔健康知识等等。

口腔健康知识调查一、单选题（只选一个答案）1．您是否刷牙？（选A的同学，请接着填第2-3题；选B的同学,请直接回答第4题）A、刷B、不刷2、你每天刷几次牙？（）A、偶尔刷牙B、每天1次C、不是每天都刷D、每天2次及以上3、你用什么方法刷牙？（）A、横刷法、转圈法B、竖刷法4、您认为用含氟牙膏对牙有什么作用？（）A、有好处B、没有好处、也没有坏处C、有坏处D、不知道5、您认为刷牙出血可能表明什么？（）A、正常现象B、牙龈（yin）发炎C、刷牙用劲太大了D、不知道6、您认为窝沟封闭对儿童新长出来的牙齿有什么作用？（）A、有好处B、有坏处C、没好处，也没坏处D、不知道7、你认为需要定期检查牙齿吗？（）A、需要B、不需要C、不知道8、您认为“牙齿好坏是天生的，与自己的保护无关。

”这句话对吗？（）A、对B、不对C、不知道9、您认为“粘附在牙面上的细菌是引起龋齿（虫牙）和牙龈出血的主要原因。

”这句话对吗？（）A、对B、不对C、不知道二、多选题（可以选择多个答案，将正确选项的字母填入括号中。

）1、下面哪种食物对牙齿健康有益？（）A、牛奶B、蔬菜C、水果D、巧克力E、花生F、饼干、蛋糕等甜点心2、以下哪种行为可能引起龋齿（虫牙）？（）A、经常吃甜食/零食B、经常喝可乐、雪碧、果汁等酸甜饮料C、用含氟牙膏刷牙D、睡觉前吃东西E、窝沟封闭1。

口腔幼儿园家长调查问卷模板
亲爱的家长：
感谢您抽出宝贵的时间参与我们的调查问卷。

我们是一所专为幼儿提供口腔保健教育的幼儿园，旨在促进幼儿的口腔健康和习惯的养成。

通过您的回答，我们将更好地改进我们的教育方法和服务质量，为孩子们提供更好的口腔护理。

1. 您对我们的口腔保健教育计划有何了解？
2. 您对幼儿园的口腔保健教育计划有何期待？
3. 您认为幼儿应该从几岁开始接受口腔保健教育？
4. 您对幼儿园提供的口腔保健材料和设备是否满意？
5. 您认为孩子在幼儿园中学习口腔保健将对他们的未来有何影响？
6. 您对幼儿园在口腔保健方面的家庭辅导是否满意？
7. 您是否愿意参与口腔保健课程或活动，以提高您对孩子口腔健康的重视和关注程度？
8. 您是否会向其他家长推荐我们的口腔保健教育计划？
如果您有任何其他建议或意见，我们将非常感激并衷心欢迎。

非常感谢您的参与和支持，我们将竭尽全力做得更好！
此致敬礼，
[您的幼儿园名称]。

农村社区儿童口腔健康状况的调查研究随着我国经济的迅速发展和城乡差距的不断缩小，农村社区儿童的口腔健康问题逐渐受到关注。

口腔健康不仅影响着儿童的生活质量，还与其整体健康密切相关。

由于农村社区的经济条件和卫生服务水平相对较低，导致农村儿童口腔健康问题严重。

本文旨在通过对农村社区儿童口腔健康状况的调查研究，探讨其存在的问题及原因，并提出相应的对策和建议，以促进农村社区儿童口腔健康水平的提升。

一、调查方法本次调查选取了某省某县的3个农村社区作为研究对象，针对该地区5-12岁儿童展开问卷调查和口腔检查。

在问卷调查中，主要包括基本信息、口腔卫生习惯、饮食习惯等内容；口腔检查主要观察龋齿、牙周炎等口腔疾病的发病情况。

还邀请了专业的口腔医生参与口腔检查，确保研究结果的客观性和准确性。

二、调查结果1. 基本信息调查通过问卷调查了解到，该地区农村社区儿童的家庭经济水平普遍较低，父母多数从事农村劳动工作，家庭生活水平不高。

由于家庭对口腔健康的重视程度较低，儿童口腔保健意识较淡薄。

2. 口腔卫生习惯调查调查显示，农村社区儿童口腔卫生习惯较差，很少定期刷牙，更不用牙线或漱口水。

部分儿童还存在吃甜食过多、不注意漱口等不良习惯，导致口腔卫生状况较差。

3. 饮食习惯调查调查还发现，农村社区儿童的饮食结构不合理，爱吃甜食和酸性食物，这些食物常年附着于牙齿表面，导致龋齿发病率较高。

4. 口腔疾病检查口腔检查结果显示，该地区农村社区儿童普遍存在不同程度的口腔问题，其中以龋齿和牙周炎为主。

5-8岁儿童的乳龋患病率为55.6%，9-12岁儿童的恒龋患病率为38.4%，牙周炎患病率为42.3%，严重影响了儿童的口腔健康状况。

三、存在的问题与原因分析从调查结果可以看出，农村社区儿童口腔健康问题主要表现在以下几个方面：1. 家庭经济水平低，家长对口腔健康重视不够。

由于农村家庭的经济水平较低，家长往往将口腔健康问题放在次要位置，忽视了儿童口腔保健的重要性。

幼儿园龋病调查问卷模板
龋病是幼儿园儿童常见的口腔疾病，给孩子们的身心健康带来了一定的影响。

为了更好地了解幼儿园儿童的龋病情况，我们特制定了以下调查问卷，请家长们认真填写。

一、个人基本信息
1. 宝宝的姓名：
2. 宝宝的性别：
3. 宝宝的年龄：
4. 宝宝所在的班级：
二、牙齿健康习惯
1. 您是否教导宝宝每天刷牙？
2. 宝宝每天刷牙的次数是多少？
3. 宝宝是否使用牙线或缝隙刷进行清洁？
4. 您是否给宝宝进行定期口腔检查？
5. 宝宝是否有使用含氟牙膏？
三、饮食习惯
1. 宝宝每天摄入的糖类食物（如巧克力、糖果等）的量大约是多少？
2. 宝宝是否有经常饮用含糖饮料（如果汁、碳酸饮料等）？
3. 宝宝是否有吃过粘性糖果或果冻？
4. 宝宝是否有经常吃零食？
5. 宝宝是否有经常进食高淀粉食物（如面包、米饭等）？
四、家庭龋病史
1. 家长的牙齿是否有龋病史？
2. 家长是否每天刷牙并保持良好的口腔卫生习惯？
3. 家庭是否有饮用含糖饮料的习惯？
4. 家庭成员是否有共用餐具的情况发生？
五、其他问题
1. 宝宝是否有吃到过较硬或较烫的食物？
2. 宝宝是否有经常吃糖片或含糖口香糖？
3. 宝宝是否有经常咬指甲或其他物品的习惯？
4. 宝宝是否有经常使用含糖的药品？
请您在填写问卷时如实回答，我们将对收集到的数据进行统计和分析，以便更好地了解幼儿园儿童的龋病情况，并提供相应的预防措施和建议。

感谢您的参与和支持！。

儿童口腔问题调查问卷孩子的姓名：______________性别：___出生日期：_______年____月____日您的姓名：________________您与孩子的关系是：__________________________联系方式：_____________________________________家庭住址：_____________________________________ [填空题] *一般情况1. 您孩子是否有诊断明确的系统性疾病（若是请写出疾病名称） [单选题] *○是 _________________ ○否○不知道2. 您的孩子近期内（3个月）是否使用过抗生素？（若是请写出药物名称） [单选题] *○是 _________________ ○否○不知道3.您的孩子是否长期服用某种药物（若是请写出药物名称） [单选题] *○是 _________________ ○否○不知道家长评估4.您认为多久进行一次口腔检查较为合适？ [单选题] *○半年到一年○一年到两年○三年到五年○有不适时就诊即可○其他 _________________○不知道5. 您觉得您孩子的口腔健康状况为 [单选题] *○非常好○好○一般○不佳○差○不知道6.您认为您的孩子有蛀牙吗？ [单选题] *○没有○有，1~2颗○有，3~5颗○有，5颗以上○其他 _________________○不知道7. 您觉得您孩子的口腔健康对生活质量的影响为 [单选题] *○无○很小○一般○较大○很大○不知道8. 您的孩子上一次去医院治疗口腔疾病是什么时候(若从未就诊请写明原因) [单选题] *○一个月内○三个月内○半年内○一年及以上○从未就诊_________________○不知道9. 您的孩子上一次去医院治疗口腔疾病是因何问题（可多选，若从未就诊不用回答，若为其他请写明） [多选题]□蛀牙□乳牙滞留□牙龈出血□常规检查□其他 _________________□不知道10. 您的孩子上一次去医院治疗口腔疾病时是否配合（若从未就诊不用回答） [单选题]○非常配合○较配合○一般○不配合○非常不配合○不知道11. 您的孩子一天刷几次牙 [单选题] *○从不刷牙○1次○2次○3次及以上○不知道12. 您的孩子刷牙是否需要家长协助（不刷牙无须作答） [单选题]○完全由家长协助○部分步骤可独立完成○不需要家长协助○不知道13. 您的孩子是否使用含氟牙膏（不刷牙无须作答） [单选题]○是○否○不知道14. 您的孩子是否有以下口腔不良习惯 [多选题] *□吮指或奶嘴□吐舌或舔牙□咬唇□咬铅笔或啃指甲□仅用一侧牙咀嚼□睡觉时张嘴呼吸□睡觉时磨牙□不自觉流口水□其他 _________________□不知道□无任何口腔不良习惯症状15. 您的孩子因口腔问题或口腔治疗出现疼痛 [单选题] *○从不○几乎没有○偶尔○经常○很频繁○不知道16. 您的孩子出现牙龈出血 [单选题] *○从不○几乎没有○偶尔○经常○很频繁○不知道17. 您的孩子出现口腔溃疡 [单选题] *○从不○几乎没有○偶尔○经常○很频繁○不知道18. 你的孩子出现口臭 [单选题] *○从不○几乎没有○偶尔○经常○很频繁○不知道19.您的孩子出现食物嵌塞 [单选题] *○从不○几乎没有○偶尔○经常○很频繁○不知道功能您的孩子因口腔问题或口腔治疗（20-24题）20. 只能通过嘴巴呼吸 [单选题] *○从不○几乎没有○偶尔○经常○很频繁○不知道21. 吃饭时间较长 [单选题] *○从不○几乎没有○偶尔○经常○很频繁○不知道22. 不能吃太冷或太热的食物 [单选题] *○从不○几乎没有○偶尔○经常○很频繁○不知道23. 不能吃较硬的食物 [单选题] *○从不○几乎没有○偶尔○经常○很频繁○不知道24. 不能正常发音或说话 [单选题] *○从不○几乎没有○偶尔○经常○很频繁○不知道心理您的孩子因口腔问题或口腔治疗（25~32题）25. 不能正常入睡 [单选题] *○从不○几乎没有○偶尔○经常○很频繁○不知道26. 而烦躁或不安 [单选题] *○从不○几乎没有○偶尔○经常○很频繁○不知道27. 而害羞或尴尬 [单选题] *28. 而紧张或害怕 [单选题] *○从不○几乎没有○偶尔○经常○很频繁○不知道29. 而难过或生气 [单选题] *○从不○几乎没有○偶尔○经常○很频繁○不知道30. 而担心别人的看法 [单选题] *○从不○几乎没有○偶尔○经常○很频繁○不知道31. 而觉得自己的口腔健康不如别人 [单选题] *○从不○几乎没有○偶尔○经常○很频繁○不知道32. 而觉得自己的口腔状况与别人不同 [单选题] *○从不○几乎没有○偶尔○经常○很频繁○不知道社交您的孩子因口腔问题或口腔治疗（33-37题）33. 与同龄人交往时不愿意笑 [单选题] *○从不○几乎没有○偶尔○经常○很频繁○不知道34. 与同龄人交往时不愿意讲话 [单选题] *○从不○几乎没有○偶尔○经常○很频繁○不知道35. 与同龄人或家人吵架 [单选题] *○从不○几乎没有○偶尔○经常○很频繁○不知道36. 被同龄人取笑 [单选题] *37. 您的孩子被同龄人询问有关其口腔状况的问题 [单选题] *○从不○几乎没有○偶尔○经常○很频繁○不知道家庭影响您或您的家人因孩子的口腔问题或口腔治疗（38-41题）38. 而感到沮丧 [单选题] *○从不○几乎没有○偶尔○经常○很频繁○不知道39. 而感到愧疚 [单选题] *○从不○几乎没有○偶尔○经常○很频繁○不知道40. 需占用工作时间 [单选题] *○从不○几乎没有○偶尔○经常○很频繁○不知道41. 孩子的口腔问题或口腔治疗影响到家庭财务状况 [单选题] *○从不○几乎没有○偶尔○经常○很频繁○不知道在校表现您的孩子因口腔问题或口腔治疗（42~44题）42. 不能正常上学 [单选题]○从不○几乎没有○偶尔○经常○很频繁○不知道43. 不能完成家庭作业 [单选题]44. 不愿意在课堂中发言 [单选题]○从不○几乎没有○偶尔○经常○很频繁○不知道。

附件儿童口腔健康状况及危险因素调查方案一、背景我国儿童口腔疾病患病率较高，其中龋病和牙周疾病是儿童最常见的口腔疾病。

2005年第三次全国口腔健康流行病学调查结果显示，我国5岁乳牙和12岁儿童恒牙的龋病患病率分别高达66.0%和28.9%，12岁儿童牙龈出血检出率高达57.7%，但是一年内的口腔就诊率只有15%和21%，龋齿的治疗率只有2.8%和10.6%。

掌握儿童口腔健康状况、发展趋势和口腔疾病危险因素，是有效控制儿童口腔疾病，改善儿童口腔健康的基础和保障。

儿童口腔健康水平与社会、经济、生物学等诸多因素相关联，随着我国经济社会的快速发展和深化医药卫生体制改革工作的不断推进，儿童生活习惯、营养环境、医疗服务利用等情况也将不断发生变化，有必要对我国儿童口腔健康状况、危险因素、口腔疾病的发生发展变化规律、医疗服务利用情况等进行动态监测和调查。

为了有效开展儿童口腔健康状况和危险因素调查（以下简称“儿童口腔健康调查”）工作，特制订本方案。

二、目的（一）了解我国儿童口腔健康状况，重点调查儿童乳、恒牙健康情况和牙周健康情况。

（二）掌握我国儿童口腔健康状况的变化趋势，分析影响儿童口腔健康的主要因素。

（三）为制订我国儿童口腔疾病防治对策，强化儿童口腔保健措施提供科学依据。

三、对象及方法2010-2012年，在选定的调查点内建立3岁、6岁及12岁三个年龄组的城乡常住儿童口腔健康调查队列，连续调查3年。

通过进行口腔健康检查和问卷调查，连续采集对象的口腔健康知识信息、相关生活习惯信息、就医行为信息、牙齿生长发育和口腔疾病患病情况信息等，观察和分析调查对象口腔疾病、医疗服务利用和相关行为的动态变化以及影响因素等。

四、调查点的确定和样本量将我国31个省（自治区、直辖市）根据地理区域分为东、中、西三类地区。

东部地区选择北京、上海、广东三省（市），中部选择黑龙江、湖北、江西三省，西部地区选择广西、四川、陕西三省（区）作为调查省（区、市）。

山东大学“笑靥如花”社会实践调查问卷
尊敬的家长您好，我们是山东大学口腔医学社会实践团队，为了更好地取得关于牙齿健康的详细资料，特此进行问卷调查，此次调查问卷针对于儿童牙齿问题，请您代为填写，谢谢您的合作！
第一部分请直接选择是或否
1.您的孩子的牙齿是否有变色情况（如变黄、变黑等）？是□否□
2.您的孩子是否有牙洞或牙齿缺损情况？是□否□
3.您的孩子是否有牙齿疼痛症状？是□否□
4.您的孩子在吃饭时是否经常塞牙？是□否□
5.您的孩子的牙龈是否有过肿胀或溢脓情况？是□否□
6.您是否定期请专业儿童口腔科医生为孩子检查牙齿？是□否□
7.您的孩子是否接受过专业的儿童口腔治疗？是□否□
第二部分请在问题后面选出你认为正确的答案
1.以下哪种食物最易导致“虫子牙”的发生？
A、木糖醇口香糖
B、可乐
C、牛肉干
D、黄瓜
2.孩子应多长时间进行一次口腔检查？
A、3-6个月
B、一年
C、一个月
D、换牙时再检查
3.孩子什么时候刷牙最科学？
A、早晚刷牙
B、早上刷牙
C、想起来就刷牙
D、三餐后30分钟内刷牙
4.以下哪一项对维持口腔卫生状况最重要？
A、牙刷
B、牙膏
C、刷牙方法
D、漱口水
5.下面哪种方法对预防“虫子牙”最有效？
A、窝沟封闭治疗
B、常吃粗糙的食物
C、吃黏软的食物（如年糕等）
D、多喝白开水。

儿童口腔调查问卷(6岁组儿童家长)
亲爱的家长，这份答卷将有助于我们本次社会实践调查，因此希望您能认真阅读并填写好每一项内容，非常感谢您的配合！
被调查者编号： 儿童姓名：性别： 1.男性；2.女性出生年月日:
1.您是孩子的什么人？
1) 爸爸2) 妈妈
3) 祖父/外祖父、祖母/外祖母4) 亲戚
2.您孩子的日常生活主要由谁来照顾？（只选一个答案）
1) 爸爸2) 妈妈
3) 祖父/外祖父、祖母/外祖母4) 亲戚
5) 保姆6) 其他人员：
3.您孩子的平时吃粗粮还是吃细粮多？
1) 粗粮2) 细粮
5.您孩子有换过牙齿么？
1) 有2) 无3) 记不清了
6.您孩子从几岁开始换的牙齿？
岁
8.您对您孩子的口腔健康及全身健康评价如何？（每小题均选一个答案）
1 2 3 4 5
很好较好一般较差很差
1）口腔健康………
2）全身健康………
儿童口腔健康调查问卷(12岁组学生)
亲爱的同学，这份答卷将有助于我们今后制定口腔保健计划，因此希望你能认真阅读并填写好每一项内容，非常感谢你的配合！
被调查者编号：
儿童姓名：性别： 1.男性；2.女性出生年月日:
1.您平时吃粗粮还是吃细粮多？
2) 粗粮2) 细粮
3.您有换过牙齿么？（只选一个答案）
1) 有2) 无3) 记不清了
4.您从几岁开始换的牙齿？
岁
6.您对自己的口腔健康及全身健康评价如何？（每小题均选一个答案）
1 2 3 4 5
很好较好一般较差很差
1）口腔健康………
2）全身健康………。

尊敬的家长/监护人：您好！为了更好地了解我国儿童的口腔健康状况，提高儿童口腔健康水平，我们特此开展此次调查。

您的宝贵意见将有助于我们制定更有效的口腔健康教育和预防措施。

本问卷仅用于统计分析，所有信息将严格保密。

请您根据实际情况认真填写，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您孩子的性别：A. 男B. 女2. 您孩子的年龄：A. 1-3岁B. 4-6岁C. 7-9岁D. 10-12岁3. 您孩子的居住地：A. 城市地区B. 农村地区二、口腔卫生习惯4. 您孩子每天刷牙的次数：A. 1次B. 2次C. 3次及以上5. 您孩子刷牙的时间：A. 早上B. 晚上睡前C. 两餐之间D. 随时6. 您孩子刷牙时使用的牙膏类型：A. 含氟牙膏B. 普通牙膏C. 中药牙膏D. 其他7. 您孩子刷牙后是否使用牙线清洁牙缝？A. 是B. 否8. 您孩子是否使用漱口水？A. 是B. 否三、口腔健康状况9. 您孩子是否患有蛀牙？A. 是B. 否10. 您孩子是否因牙齿问题导致咀嚼困难？A. 是B. 否11. 您孩子是否因牙齿问题感到疼痛或不适？A. 是12. 您孩子是否因牙齿问题导致面部不对称或咬合不正？A. 是B. 否13. 您孩子是否因牙齿问题影响发音？A. 是B. 否四、口腔健康知识14. 您孩子是否知道刷牙的重要性？A. 是B. 否15. 您孩子是否了解如何正确刷牙？A. 是B. 否16. 您孩子是否知道含氟牙膏的作用？A. 是B. 否17. 您孩子是否知道定期口腔检查的重要性？A. 是B. 否五、家庭口腔健康观念18. 您家庭是否重视孩子的口腔健康？A. 是19. 您是否定期带孩子进行口腔检查？A. 是B. 否20. 您是否关注孩子的口腔健康问题？A. 是B. 否感谢您的参与！祝您和家人口腔健康！[注：本问卷由XX口腔医院/XX口腔健康研究中心联合发起，填写完毕后请提交至以下邮箱：*******************。

尊敬的家长：您好！为了解我国儿童蛀牙的发病情况，提高儿童口腔健康水平，我们特开展此次调查。

本问卷旨在收集儿童蛀牙的相关信息，所有数据仅用于统计分析，请您放心填写。

本问卷预计耗时约5-10分钟，您的配合对我们非常重要。

感谢您的支持与参与！一、基本信息1. 您孩子的性别：- 男- 女2. 您孩子的年龄：- 0-3岁- 4-6岁- 7-9岁- 10-12岁3. 您孩子的居住地：- 城市地区- 农村地区二、口腔卫生习惯4. 您孩子每天刷牙的次数：- 1次- 2次- 3次及以上5. 您孩子刷牙的时间大约是：- 1分钟- 2分钟- 3分钟及以上6. 您孩子刷牙时主要使用以下哪种牙膏？- 含氟牙膏- 无氟牙膏- 牙膏类型不确定7. 您孩子刷牙时，您是否监督其正确刷牙？ - 是- 否8. 您孩子刷牙时，您是否使用儿童专用牙刷？ - 是- 否三、饮食习惯9. 您孩子每天摄入以下哪种类型的食物较多？ - 碳水化合物类（如米饭、面条等）- 蛋白质类（如肉类、鱼类等）- 水果和蔬菜- 甜食和零食10. 您孩子每天摄入含糖饮料的频率：- 每天- 每周几次- 几周一次- 几个月一次- 几年一次- 从不11. 您孩子每天吃糖的时间： - 早餐后- 中餐后- 晚餐后- 睡前- 其他时间四、口腔健康状况12. 您孩子是否有蛀牙？- 是- 否13. 您孩子蛀牙的数量：- 1颗- 2-3颗- 4-5颗- 5颗以上14. 您孩子蛀牙的严重程度： - 轻度- 中度- 重度15. 您孩子蛀牙的原因：- 饮食习惯- 家族遗传- 其他（请注明）五、口腔保健措施16. 您是否带孩子进行过口腔检查？- 是- 否17. 您孩子是否进行过窝沟封闭？- 是- 否18. 您孩子是否接受过口腔治疗？- 是- 否19. 您对孩子口腔健康的关注度：- 非常关注- 关注- 一般- 不关注六、其他20. 您认为影响儿童蛀牙的主要因素有哪些？ - 饮食习惯- 口腔卫生习惯- 家族遗传- 其他（请注明）21. 您对儿童口腔健康有哪些建议？- （请您在此处填写）感谢您的耐心填写！祝您和您的家人口腔健康，生活愉快！[问卷结束]。